于恩停，陳星元，鄔俊夫

(深圳市龍崗區(qū)第六人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518117)

隨著我國機(jī)械化的不斷發(fā)展，臨床可見手部外傷較以往更加頻發(fā)和嚴(yán)重[1]。如果臨床可見手部外傷的治療不及時，會導(dǎo)致患者嚴(yán)重的后遺癥，甚至危及生命安全[2]。由于手部存在著豐富的血管，并且功能復(fù)雜，皮膚組織損傷易誘發(fā)組織損傷[3]。傳統(tǒng)治療采用藥物直接接觸組織，加速組織的結(jié)痂與修復(fù)，但傳統(tǒng)治療耗時長，效果較差，易引起傷口感染，無法從根本上修復(fù)缺失組織[4]。研究[5-6]顯示，利用皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損可以縮短治療時間，具有明顯的治療效果。對于不同創(chuàng)傷的治療存在著不同的復(fù)雜程度，目前在外科修復(fù)中，進(jìn)行有針對性設(shè)計(jì)皮瓣的相關(guān)研究仍然偏少，因此本研究將比較不同皮瓣設(shè)計(jì)的臨床應(yīng)用效果，以期找到適合的治療方法。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年～2019年在深圳市龍崗區(qū)第六人民醫(yī)院接受皮瓣游離移植修復(fù)手背軟組織缺損手術(shù)治療的患者57例，根據(jù)手術(shù)方式的不同，將接受上臂外側(cè)游離皮瓣(LUAF)移植修復(fù)手術(shù)患者26例分為LUAF組和接受大腿前外側(cè)游離皮瓣(ALTF)移植修復(fù)手術(shù)患者31例分為ALTF組，患者年齡19～57歲，平均38.2歲，男22例，女9例，最長隨訪24個月，平均14個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①移植修復(fù)手術(shù)為LUAF或ALTF；②手前臂軟組織缺損較為嚴(yán)重，且手后軟組織缺損面積占總?cè)睋p面積的一半及以上；③單純手背軟組織缺損或腕、手背軟組織缺損的。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)已被切除的；②手術(shù)區(qū)域有明顯疤痕的；③隨訪資料不完整或失去聯(lián)系的。本研究通過本院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有受試者均自愿簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1LUAF移植方法：接受術(shù)前檢查，詢問高血壓、冠心病及供區(qū)外傷史，調(diào)節(jié)血糖、血壓異常的患者使其控制在手術(shù)安全范圍內(nèi)，并對存在全身營養(yǎng)失衡、電解質(zhì)和離子紊亂的患者進(jìn)行糾正，穩(wěn)定生命體征。對手部進(jìn)行清創(chuàng)，對于伴有開放性骨折的創(chuàng)面予以復(fù)位后外支架固定，無骨折的創(chuàng)面一期手術(shù)修復(fù)[7]。二期創(chuàng)面清潔，予以外科皮瓣修復(fù)[8]。

皮瓣設(shè)計(jì)：用彩色超聲多普勒血流標(biāo)記儀測出皮瓣動脈穿支的位置、口徑以及血液流速，選取仰臥位患者的上臂作為LUAF的供區(qū)，按照皮瓣上髁模型10 cm設(shè)計(jì)，三角肌末端與肱骨外上髁的中線即為LUAF的軸線，皮瓣寬度在10 cm以內(nèi)，邊界不能超過肘關(guān)節(jié)與手臂后中線。

皮瓣切?。涸跇?biāo)記位置邊緣由外向內(nèi)、由淺向深進(jìn)行剪切，直至切至深筋膜。從橈側(cè)副動脈后肢的皮膚和肌肉分支在外側(cè)隔，在尋找和確認(rèn)橈側(cè)副動脈后肢的過程中，小心地將穿支游離入皮瓣，結(jié)扎肌支。然后從皮瓣內(nèi)緣切取深筋膜，將皮瓣向后提起，使外側(cè)肌間隔和橈側(cè)副動脈后肢從前面暴露，達(dá)到前后完全顯露。由于橈側(cè)副動脈與橈神經(jīng)相隔一定距離，在解剖橈側(cè)副動脈主干時應(yīng)特別注意保護(hù)橈神經(jīng)及血管蒂內(nèi)的動靜脈。找到PACN或ABCN，保留一部分神經(jīng)在皮瓣內(nèi)。保留淺靜脈系統(tǒng)，結(jié)扎遠(yuǎn)端橈側(cè)副動脈，使皮膚和皮下組織完全分離。最后證實(shí)血管蒂長度與受區(qū)缺損長度吻合，皮瓣皮膚血供良好后，血管蒂被阻斷[9]。切下的皮瓣用溫濕鹽水紗布包裹。避免術(shù)后感染，合并抗凝藥及抗生素進(jìn)行治療。臥床觀察1周以上，密切觀察皮瓣的血供情況，如有出血應(yīng)及時治療。

1.2.2ALTF移植方法：對準(zhǔn)備接受手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前檢查，術(shù)中一階段進(jìn)行急診清創(chuàng)及室間隔缺損治療。若患者伴有開放性骨折，需復(fù)位后進(jìn)行外固定后，對無骨折的創(chuàng)口進(jìn)行一階段手術(shù)。在第二階段，清理創(chuàng)口并用外科皮瓣修復(fù)。

皮瓣設(shè)計(jì)：選取仰臥位患者側(cè)肢大腿髂前上棘與髕骨外緣之間的直線作為ALTF的軸線，腹股溝韌帶中點(diǎn)與軸線中點(diǎn)之間的直線可以粗略地表示旋股外側(cè)動脈降支在體表的投影。根據(jù)穿支的多普勒位置和受者皮瓣的模型，確定皮瓣的實(shí)際邊界，由外向內(nèi)、由淺及深切至深筋膜層，此時將下層肱四頭肌顯露出來，在股直肌和股外側(cè)肌之間的間隙找到縱向淺黃色脂肪線，在該處有穿支血管并根據(jù)術(shù)前多普勒定位標(biāo)記鎖定主動脈穿支[10]。

皮瓣切取：分離血管穿支，按照從遠(yuǎn)端到近端、從淺部到深部的方式進(jìn)行，直至肌段源血管。在使用過程中應(yīng)注意保護(hù)穿支數(shù)量少、位置深的部位，避免在單穿支和肌間隔穿過程中出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)損傷。然后，將皮瓣從皮瓣內(nèi)緣切至深筋膜層，輕輕地外翻，小心地將皮瓣從下部組織中分離出來，沿著血管蒂追蹤到旋股外側(cè)動脈降支的主支。在從遠(yuǎn)端到近端分離的過程中，仔細(xì)辨認(rèn)股外側(cè)皮神經(jīng)和進(jìn)入皮瓣的淺靜脈。保留淺靜脈，分離事先標(biāo)記好長度的皮神經(jīng)，觀測血管蒂長度與受區(qū)的吻合程度，一般來說吻合程度越高、搏動越強(qiáng)烈充盈程度越高，搏動情況肉眼即可分辨。確定能夠穩(wěn)定供血之后即可進(jìn)行斷蒂，取下的皮瓣在無菌濕潤環(huán)境下進(jìn)行放置。

術(shù)后患者臥床觀察1周，監(jiān)測皮瓣移植及生理情況，保證皮瓣微循環(huán)暢通，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防皮瓣感染，術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)當(dāng)保證皮膚溫暖，可以降低血液黏度，促進(jìn)血液循環(huán)，加快傷口愈合。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后手功能評價：參照中華醫(yī)學(xué)會上肢功能評定標(biāo)準(zhǔn)[11]。②皮瓣感覺重建評價[12]：重建手感分為6個等級，其中0級、1級為差，2級為良，3級以上為優(yōu)。③并發(fā)癥評價[13]：血管危象、血腫形成、皮瓣感染、傷口裂開、延遲愈合的評定為創(chuàng)口愈合超過3周，皮瓣部分壞死面積小于1/4。④滿意度評價[14]：對滿意度賦值量化進(jìn)行比較分析，非常不滿意1分，不滿意2分，及格3分，滿意4分，非常滿意5分，完美6分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS20.0對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)來分析和對比計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料，生存曲線采用Kaplan-Meie圖分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中情況比較：ALTF組皮瓣大小信息均顯著高于LUAF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組皮瓣大小信息比較

2.2兩組患者術(shù)后表現(xiàn)：回訪后LUAF組、ALTF組的皮瓣存活率分別為92.3%和93.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在皮瓣成活率、感覺優(yōu)良率上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，ALTF組的修形手術(shù)率顯著高于LUAF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1、表2。

圖1 皮瓣存活率

表2 兩組術(shù)后皮瓣成活率、感覺優(yōu)良率、修形手術(shù)率比較(%)

2.3兩組術(shù)后受區(qū)重要并發(fā)癥：兩組術(shù)后在血管危象、血腫形成、皮瓣感染、傷口開裂、部分壞死上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，ALTF組的延遲愈合發(fā)生率顯著高于LUAF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后受區(qū)重要并發(fā)癥發(fā)生率(%)

2.4兩組術(shù)后供區(qū)重要并發(fā)癥發(fā)生率：兩組術(shù)后在供區(qū)重要并發(fā)癥的發(fā)生率對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后供區(qū)重要并發(fā)癥發(fā)生率(%)

2.5兩組術(shù)后供受區(qū)滿意度比較：兩組在受區(qū)滿意度比較LUAF組得分顯著高于ALTF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組在供區(qū)滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后供受區(qū)滿意度比較(%)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，ALTF設(shè)計(jì)和應(yīng)用比LUAF更加靈活，ALTF大多應(yīng)用于手部的大面積創(chuàng)傷，其優(yōu)勢在于旋股外動脈解剖較易控制，且血管蒂長，管徑較大，不會對主干動脈的供血造成影響[15]。本研究結(jié)果說明ALTF具有更強(qiáng)的可操作性，易于實(shí)施，這與以往的研究[16]一致。

分析患者術(shù)后并發(fā)癥情況，雖然兩組皮瓣感染和傷口裂開的發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但二者之間存在密不可分的聯(lián)系，皮瓣感染會導(dǎo)致傷口愈合延遲甚至是皮瓣脫落壞死，但具體的相互作用方式還有待探索。從供區(qū)重要并發(fā)癥來看，兩組仍然存在明顯的缺點(diǎn)，一是供區(qū)的皮膚顏色與組織厚度之間存在差距，且供區(qū)不能提供肌腱，無法修復(fù)受損的肌肉，需要在其他部位提取才能修復(fù)手部功能[17-18]。

分析患者術(shù)后的滿意度情況，由于LUFA供區(qū)選取面積較小，所以在應(yīng)用過程中較靈活，在外形修復(fù)上具有一定的優(yōu)勢，如LUAF修復(fù)后的皮膚色澤、毛發(fā)和臃腫程度均較好。從患者修形率結(jié)果可知，接受ALTF手術(shù)的患者對外形均不是很滿意。并發(fā)癥結(jié)果顯示，并發(fā)癥是導(dǎo)致患者痛苦情緒的主要原因之一。ALTF皮下組織較厚、面積大，容易引起遠(yuǎn)端血液流通障礙，進(jìn)而導(dǎo)致部分組織壞死率偏高[19-20]。

綜上所述，兩種皮瓣移植方式均能夠滿足手術(shù)需求，LUAF更能夠使患者滿意，具有較低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及較好的外觀，應(yīng)用更加靈活，治療效果更好，而ALTF更適用于大面積創(chuàng)傷或大面積組織缺失手術(shù)當(dāng)中。