鄧麗群 秦際海

(江門市五邑中醫(yī)院兒科 廣東 江門 529000)

抗生素是感染性疾病最直接、最有效的治療藥物，在各類感染性疾病中應(yīng)用廣泛。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，各類抗生素新藥不斷研發(fā)和應(yīng)用，在兒科中獲得廣泛推廣。兒童是特殊的用藥群體，各個(gè)系統(tǒng)及器官功能均未發(fā)育完全，個(gè)體對藥物的反應(yīng)性和敏感性有明顯差異，且藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)也與成年不同，若發(fā)生用藥不合理情況，容易對兒童產(chǎn)生不良影 響，增加用藥安全隱患[1]。近年來，臨床兒童抗生素用藥不合理情況明顯增加，一方面增加了藥物不良反應(yīng)情況，提升了細(xì)菌耐藥性及藥源性疾病發(fā)生率，另一方面也增加了治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引發(fā)醫(yī)患糾紛等[2]。因此，兒科抗生素不合理用藥情況引起了臨床的高度重視，分析兒科抗生素使用中存在的問題，提出改進(jìn)措施，制定醫(yī)院兒科抗生素管理規(guī)范，有重要的臨床意義[3]。本研究進(jìn)一步回顧性分析兒科抗生素不合理用藥的臨床體會(huì)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2020年1月-2021年11月在江門市五邑中醫(yī)院兒科使用抗生素治療的1500例患兒的處方資料。男781例，女719例，年齡6個(gè)月-12歲，平均年齡(6.5±2.7)歲，其中，1歲以下186例(12.40%)，1-3歲578例(38.53%)，4-6歲462例(30.80%)，6歲以上274例(18.27%)；感染性疾病中，上呼吸道感染491例(32.73%)、下呼吸道感染384例(25.60%)、胃腸道感染319例(21.27%)、其他感染306例(20.40%)；納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均確診為感染性疾病，有抗生素使用指征，肝腎功能均正常，既往無抗生素過敏史，臨床資料完整，能積極配合本研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：對抗生素藥物過敏、合并嚴(yán)重軀體疾病、先天性免疫功能缺陷、治療依從性差、中途退出等。

1.2方法

通過藥房監(jiān)控系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)兒科抗生素使用情況，包括抗生素聯(lián)合使用情況，給藥途徑，給藥頻率，不合理用藥情況，引發(fā)不良反應(yīng)的藥物，不良反應(yīng)類型。

1.3抗生素合理性判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)兒童藥物利用指數(shù)(CDUI)判定兒科抗生素應(yīng)用合理性。CDUI=兒童總用藥劑量/(DDD×用藥總天數(shù))，CDDD=限定日劑量×兒童平均體質(zhì)量/70，CDUI接近1表示藥物應(yīng)用相對合理，CDUI 遠(yuǎn)>1表示可能存在藥物濫用情況[4]。

2 結(jié)果

2.1抗生素聯(lián)合使用情況分析

1500張抗生素處方中，單一抗生素1017例(67.80%)、二聯(lián)用藥442例(29.47%)、三聯(lián)用藥41例(2.73%)。

2.2抗生素給藥途徑分析

1500張抗生素處方中，口服給藥654例(43.60%)、靜脈給藥733例(48.87%)、口服聯(lián)合靜脈給藥113例(7.53%)。

2.3抗生素給藥頻率分析

1500張抗生素處方中，每天1次373例(24.87%)、每天2次962例(64.13%)、每天3次165例(11.00%)。

2.4抗生素不合理用藥情況分析

1500張抗生素處方中，藥物選擇不當(dāng)18例(1.20%)、用藥頻率不當(dāng)2例(0.13%)、聯(lián)合用藥不合理25例(1.67%)、溶酶使用不當(dāng)6例(0.40%)、無指征使用抗生素11例(0.73%)，合計(jì)共發(fā)生不合理用藥62例(4.13%)。見表1。

表1 抗生素不合理用藥情況分析(n%)

2.5引發(fā)抗生素不良反應(yīng)的藥物分析

1500張抗生素處方中，共發(fā)生不良反應(yīng)194例(12.93%)，其中，頭孢菌素37例(2.47%)，青霉素45例(3.00%)，阿奇霉素39例(2.60%)，羅紅霉素21例(1.40%)，磺胺脒16例(1.07%)，磺胺嘧啶11例(0.73%)，其他25例(1.67%)。見表2。

表2 引發(fā)抗生素不良反應(yīng)的藥物分析(n%)

2.6不良反應(yīng)癥狀分析

194例不良反應(yīng)中，惡心嘔吐42例(21.65%)、腹痛腹瀉51例(26.29%)、皮疹11例(5.67%)、發(fā)熱57例(29.38%)、其他33例(17.01%)。

3 討論

兒童是發(fā)生感染性疾病的高發(fā)人群，主要與兒童免疫功能尚未完全建立、組織器官功能尚未發(fā)育完全有關(guān)，對病原菌的抵抗力較弱，容易發(fā)生感染，臨床以呼吸道感染、胃腸道感染最為多見[5]。臨床治療兒童感染性疾病的首選藥物為抗生素，但臨床可供選擇的抗生素種類較多，而兒童對抗生素的耐受性較差，個(gè)體對藥物代謝、藥效動(dòng)力學(xué)上存在明顯差異，若發(fā)生抗生素不合理用藥情況，可能會(huì)產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)，引發(fā)用藥安全隱患[6]。

3.1藥物選擇不當(dāng) 對于支原體感染的患兒，應(yīng)用青霉素類及頭孢菌素類藥物的效果不佳，需要使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，而病毒感染患兒不宜使用抗生素治療，如病毒性肺炎、皰疹性咽峽炎等不宜預(yù)防性使用抗生素，除非有明確指征已繼發(fā)細(xì)菌感染。此外存在診斷與用藥嚴(yán)重不符，如哮喘使用頭孢曲松鈉，念珠菌感染使用阿奇霉素干混懸劑等[7]。

3.2用藥頻率不當(dāng) 大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類屬時(shí)間依賴性抗生素，此類藥物3-4個(gè)半衰期給藥1次可獲得有效血藥濃度[8]。青霉素G的半衰期為30min，每日給藥1次無法達(dá)到最低抑菌濃度，反而容易滋生耐藥菌。給藥劑量不足也可導(dǎo)致藥物無法達(dá)到最低抑菌濃度，使得治療時(shí)間延長，甚至產(chǎn)生耐藥性[9]。

3.3聯(lián)合用藥不合理 主要有三種情況。①抗生素與微生態(tài)制劑聯(lián)用。微生態(tài)制劑與抗生素聯(lián)用可發(fā)生滅活或抑制。以阿莫西林克拉維酸鉀片+凝結(jié)芽孢桿菌活菌片二者聯(lián)用為例，阿莫西林的半衰期約為60min，兩藥聯(lián)用應(yīng)間隔2-3h為宜[10]。②快速殺菌藥與快速抑菌藥聯(lián)用。兩者相互拮抗，如阿奇霉素屬快速抑菌藥，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，不發(fā)生細(xì)胞壁合成和自溶，而頭孢曲松鈉為β-內(nèi)酰胺類藥物，在細(xì)菌繁殖期破壞細(xì)胞壁，發(fā)揮快速殺滅作用。如須合用，先應(yīng)用頭孢曲松鈉，間隔一定時(shí)間再用阿奇霉素[11]。

3.4溶酶使用不當(dāng) 青霉素類及部分頭孢菌素類藥物不宜與葡萄糖配伍使用，該類抗生素在pH值<4時(shí)分解較快，若無法回避5%葡萄糖作為溶媒，應(yīng)在2h內(nèi)滴注完畢。若無溶媒而又未注明原因，也歸為溶媒不當(dāng)[12]。

3.5無指征使用抗生素 病毒感染不可使用抗生素，也不得預(yù)防性使用抗生素。對于伴有感染癥狀而沒有確診由細(xì)菌感染引起者，也不得使用抗生素，如單純咳嗽開具阿奇霉素干混懸劑[13]。此外，診斷與用藥不符也屬于無指征用藥。

4 改進(jìn)措施

受到門診條件的限制，一般患兒在門診治療時(shí)無法通過細(xì)菌培養(yǎng)確定病原菌和敏感性抗生素，醫(yī)生對抗生素用藥多根據(jù)血常規(guī)、胸片等檢查結(jié)果進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性用藥。臨床部分兒科醫(yī)生過多地依賴抗菌藥物，或?qū)咕幬锏乃幚碇R(shí)認(rèn)知不足，且部分患兒家長對疾病認(rèn)識(shí)及抗生素用藥知識(shí)存在誤區(qū)，用藥隨意性較大，或主動(dòng)要求醫(yī)生使用抗菌藥物以迅速控制病情，從而導(dǎo)致了兒科抗生素不合理用藥情況發(fā)生[14]。

為了減少兒科抗生素不合理用藥情況，臨床應(yīng)根據(jù)發(fā)生抗生素不合理用藥的具體情況采取針對性改進(jìn)措施：①根據(jù)兒童生理特點(diǎn)，結(jié)合抗生素藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)制定合理的用藥方案。②明確抗生素用藥指征，病毒感染不使用抗生素，支原體感染應(yīng)選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，盡量根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇敏感性抗生素，減少經(jīng)驗(yàn)性用藥[15]。③加強(qiáng)兒科醫(yī)師抗生素藥理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，發(fā)揮藥師藥學(xué)管理作用，熟記抗生素用法用量、配伍禁忌等，避免兒科醫(yī)師人為錯(cuò)誤發(fā)生。④藥房建立用藥咨詢窗口，開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，藥師應(yīng)做好“四查十對”工作，參與臨床醫(yī)師開具處方的決策，相互溝通學(xué)習(xí)，保障兒科抗生素用藥合理性。⑤兒科醫(yī)師在合理使用抗生素的同時(shí)，可結(jié)合病情考慮使用中成藥替代或中西醫(yī)結(jié)合治療，減少抗生素用藥，降低抗生素耐藥性，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)。

綜上所述，兒童感染發(fā)病率較高，兒科應(yīng)用抗生素治療廣泛，但也存在一些抗生素用藥不合理情況，不僅增加了兒童用藥安全風(fēng)險(xiǎn)，而且增加了治療負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，臨床應(yīng)積極分析原因，采取針對性措施，提高兒童抗生素用藥安全性及有效性。