李 建

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310000)

原發(fā)性肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，全球死亡率居前[1]。很多患者早期沒有明顯的特異性癥狀，直至確診已經(jīng)發(fā)展到中晚期，就相對減少了治療方案，同時也增加了治療難度。原發(fā)性肝癌的治療方案包括外科手術(shù)切除、放射治療、化療、腫瘤的射頻消融、肝動脈的插管化療栓塞(TACE)等[2]。外科手術(shù)切除是目前主要的根治性治療手段，但是對于有些患者病灶太大或者壓迫到鄰近的大血管、病灶子灶數(shù)量多、遠處轉(zhuǎn)移等，就增加了手術(shù)難度或不適宜手術(shù)切除。對于不可切除肝癌，TACE治療是很多臨床醫(yī)生和患者的選擇。對于TACE治療的技術(shù)難度在于精準選擇腫瘤的滋養(yǎng)動脈，對腫瘤完全栓塞，并且盡量避開正常血管減少正常肝臟組織的損傷，隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的不斷提高和更加先進的醫(yī)療設備，對超選擇精準栓塞病灶部位保護正常組織，提高臨床治療效果和減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中錐形束CT(CBCT)在TACE術(shù)中的作用已經(jīng)至關(guān)重要[3-5]。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集我院2021年5月至2022年2月，收治的65例不可切除原發(fā)性肝癌且接受超選擇TACE治療的患者，每一例患者都經(jīng)過肝動脈造影和術(shù)中增強CBCT(或雙期掃描)，并且超選擇腫瘤供應血管進行栓塞治療。術(shù)后進行肝動脈DSA造影觀察病灶是否完全栓塞，滋養(yǎng)動脈是否完全消失，正位攝影平片和CBCT平掃或增強觀察病灶內(nèi)栓塞劑的沉積情況。男性36，女性19，年齡36-80歲，平均58.8歲。肝功能Child-Pugh分級A級47例，B級18例。所有接受治療的患者中術(shù)前通過增強CT或者肝臟磁共振檢查發(fā)現(xiàn)病灶155處(專業(yè)的影像學診斷醫(yī)生報告)，肝動脈DSA檢出病灶數(shù)目為119處(有經(jīng)驗介入科醫(yī)生在TACE術(shù)中造影時報告，排除模糊不確定數(shù)目及彌漫性多發(fā)病灶)，增強CBCT或雙期掃描檢出數(shù)目146處(介入醫(yī)生術(shù)中報告)。設備使用飛利浦UNIQ FD20數(shù)字減影血管造影800mADSA機，所用程序為飛利浦XperCT。

1.2方法

局部麻醉，使用Seldinger改良法穿刺股動脈[6]，并將手術(shù)床及C臂移動至工作位置，放入導引導絲，置入動脈鞘，將5F或4F造影導管及導絲引入股動脈，通常先對腸系膜上動脈(SMA)進行造影，觀察SMA是否有肝臟的滋養(yǎng)血管情況，也可以通過延長攝影觀察門靜脈回流是否通暢，術(shù)前檢查對于疑似有膈動脈供血的病灶也需要加做膈動脈造影并評估栓塞滋養(yǎng)動脈。導管頭置入腹腔干動脈、肝總或肝固有動脈行肝動脈血管造影，造影劑(碘克沙醇320)，流速4-5ml/s，總量16-20ml，壓力400Psi。觀察腫瘤染色記錄病灶數(shù)量并記錄，分析判斷滋養(yǎng)動脈血管。進行增強CBCT或雙期掃描：在觸摸屏上選取正確的檢查程序以獲得最佳影像采集，在大屏幕合理布局，將導管頭置入肝總動脈或準確位置，為獲得最佳圖像質(zhì)量，患者雙手盡量置于掃描視野以外(雙手抱頭)，告知患者屏住呼吸說明，減少偽影，另外，注意監(jiān)護線和輸液管等裝置垂在床下，移除C臂旋轉(zhuǎn)時可能會碰撞到的物體，正位和側(cè)位透視下觀察移動檢查床讓肝臟位于檢查區(qū)域內(nèi)，選擇正確的程序AbdomenXperCT進行掃描，按住接受按鈕Ⅰ將C臂移動到終點位置，按住接受按鈕Ⅱ?qū)臂移動至掃描開始位置。設置X線延遲時間(雙期掃描時需間隔時間)，設置合適的造影劑流速和總量(隨旋轉(zhuǎn)位置和掃描時長)，即可開始攝影，按住手閘直到掃描結(jié)束為止。獲取的CT圖像會實時發(fā)送至3DRA工作站，雙期掃描時左側(cè)展示動脈期圖像；右側(cè)展示第二期圖像(實志期)。圖像可放大滾動并且選擇橫斷面、冠狀面、矢狀面觀察，也有很多重建方式的選擇，由有經(jīng)驗介入醫(yī)生觀看報告病灶數(shù)量大小以及腫瘤的滋養(yǎng)動脈情況。對比術(shù)前增強CT或磁共振、術(shù)中肝動脈DSA、術(shù)中CBCT掃描三者各自檢出的病灶數(shù)量進行記錄。

術(shù)后，進行常規(guī)的肝動脈DSA、正位平片和XperCT平掃(或加做增強)來檢查栓塞效果，觀察栓塞劑的沉積情況、腫瘤的栓塞區(qū)域、所有腫瘤供血血管是否都被栓塞、正常肝臟組織或正常肝血管是否累及，綜合影像學評估治療效[7]。

統(tǒng)計對比肝動脈DSA和CBCT對病灶檢出率、腫瘤滋養(yǎng)動脈的辨別、超選擇滋養(yǎng)動脈血管的時間、超選擇的成功率、造影劑的使用劑量、術(shù)后造影和CBCT掃描腫瘤栓塞情況，患者部分統(tǒng)計資料見表1。密切隨訪，術(shù)后一個月復查增強CT或MRI[8-11]，觀察腫瘤縮小程度壞死情況和肝功能、AFP等指標。

表1 患者統(tǒng)計資料

1.3 統(tǒng)計學分析

對實驗所獲得的計量資料結(jié)果不符合正態(tài)分布，采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，采用Kendall秩次相關(guān)檢驗法來比較增強CT或者肝臟磁共振、CBCT、肝動脈DSA在肝臟腫瘤檢出中的差異。P≤0.001，結(jié)果具有顯著統(tǒng)計學差異，Kendall協(xié)同系數(shù)為0.33，在0.2-0.4之間，一致性一般，三種檢查在肝臟腫瘤檢出中體現(xiàn)出一定的差異性。

2 結(jié)果

肝動脈CBCT增強或雙期掃描腫瘤檢出率，相對于肝動脈DSA更高，可以更加清晰直觀地看到腫瘤大小、形狀、數(shù)量，供血動脈的分布走形更加清晰，尤其對于一些血供不豐富和病灶較小和正位平面前后重疊的腫瘤，可以減少超選擇供血動脈時間，提高超選擇成功率，保護正常肝內(nèi)血管和肝組織的損傷。術(shù)后CBCT掃描中能夠更加清晰地看到腫瘤內(nèi)部栓塞劑的沉積情況、腫瘤個數(shù)和范圍以及是否達到預期的栓塞效果。各斷面各方向的重建圖像對腫瘤的栓塞評價更具意義。

3 討論

TACE是公認的中晚期肝癌除手術(shù)之外的主要治療方式[12]，術(shù)中超選擇腫瘤供血動脈，既增加了腫瘤的栓塞效果還可以避免正常血管和肝組織的損傷。我們平常做的肝動脈造影DSA，是在正位或某一方向的平面攝影，這樣就會有很多同一層面前后血管和腫瘤的疊加顯示，影響腫瘤供血血管的判斷，和腫瘤大小和數(shù)量的顯示。術(shù)后的栓塞情況確定，使用DSA造影或平面攝片，在平面圖像中仍然會有部位重疊的影響，那么利用CBCT斷面掃描就可以清晰顯示前后部分重疊腫瘤的觀察，確定瘤體內(nèi)沉積是否良好，腫瘤位置、數(shù)量是否符合術(shù)前檢查。如圖1示，患者有兩枚病灶，并且正位前后有部分重疊。

圖1 a.肝動脈DSA造影，腫瘤染色，血管密集顯示有重疊，正位顯示一枚病灶b.栓塞后腫瘤染色消失，滋養(yǎng)動脈被栓塞c.栓塞后平片顯示腫瘤內(nèi)碘化油沉積，但是前后位重疊只顯示1枚病灶d.栓塞后CBCT平掃顯示栓塞不徹底，顯示1枚病灶e.冠狀面重建圖像顯示瘤體內(nèi)碘化油沉積，因前后重疊所以也顯示一個f.CBCT平掃顯示徹底栓塞，顯示2個病灶。

增強雙期CBCT和眾多的重建方式應用于TACE術(shù)中的引導[13]。如EmboGuide進行栓塞導航，在三維重建中觀察確定腫瘤的供血血管，Guidance引導中3D路途可直觀可見通往腫瘤的血管路徑，在三維圖像上觀察血管走形和病灶位置，可以選擇合適的C臂角度和方向，有利于微導管超選擇進入病灶滋養(yǎng)動脈，減少超選擇的難度降低手術(shù)時間，減少介入醫(yī)生受到的不必要輻射，進入病灶滋養(yǎng)動脈后可用微導管造影或再次掃描確認，保證栓塞的精準性，保護正常肝臟組織。有部分病灶可能有膈動脈、腸系膜上動脈、肋間動脈等肝外血管參與病灶供血，如果CBCT掃描栓塞不徹底就應查找原因是否有其他供血血管，如此便可減少漏選部分腫瘤滋養(yǎng)血管，使腫瘤徹底栓塞，提高臨床治療效果。后續(xù)應增加樣本量，增加研究參數(shù)，也可記錄手術(shù)中超選擇滋養(yǎng)動脈所用時長、所受輻射劑量、術(shù)后栓塞效果評價標準，尤其對術(shù)后的栓塞評估，普通的肝動脈DSA和正位平片具有一定的局限性，相對而言CBCT掃描可以更加直觀全面的觀察腫瘤栓塞情況，對栓塞情況進行分級研究，術(shù)后隨訪各個時間段的復查結(jié)果，得到更精準更有臨床意義的結(jié)果。