張晉維 劉清安

(1 南華大學(xué)附屬常德醫(yī)院/普外科 湖南 常德 415000 2 漢壽縣人民醫(yī)院/胃腸外科 湖南 常德 415900)

肛周膿腫及肛瘺是肛門良性疾病里最常見的疾病之一，可分為腺源性和非腺源性，腺源性病變起源自括約肌間的始發(fā)膿腫并累及肛管、直腸、盆腔及周圍軟組織，手術(shù)仍然是腺源性肛周膿腫及肛瘺的最主要治療方法。傳統(tǒng)的直接術(shù)中探查往往不能完整地處理膿腔及瘺道，不能找到內(nèi)口的正確位置以及復(fù)發(fā)率較高。術(shù)前充分的影像學(xué)評估逐漸被廣大臨床醫(yī)生應(yīng)用，目前的評估方法有直腸三維彩超、CT瘺管造影及磁共振成像(MRI)檢查等[1]。資料顯示，MRI在顯示瘺管的主管和分支管、內(nèi)口的位置及與肛管直腸之間的關(guān)系方面均優(yōu)于其他技術(shù)，且無放射性損害[2]。同時有研究指出，T1WI FS增強序列的診斷效能更高[3]，但預(yù)約困難、檢查時間過長、費用較高，不利于常規(guī)開展。我院自2020年開始開展肛周膿腫及肛瘺MRI檢查，采用MR平掃并后期可視化三維重建，筆者對383例肛周膿腫及肛瘺接收過手術(shù)治療患者的影像資料及臨床資料進行回顧性分析，旨在探討磁共振平掃并后期可視化三維重建技術(shù)在臨床治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集我院2019年8月至2022年8月接收過手術(shù)治療的肛周膿腫及肛瘺患者，分析影像及臨床資料，設(shè)置研究組和對照組，研究組納入標準為：①術(shù)前接收過MR平掃并圖像后期可視化三維重建者，②有詳細的手術(shù)記錄者，③術(shù)后順利回訪者。對照組納入標準：①術(shù)前未接收過任何影像學(xué)評估者，②有詳細的手術(shù)記錄者，③術(shù)后順利回訪者。排除標準：①既往有過肛周手術(shù)史者，②非腺源性肛周疾病者。經(jīng)過隨機篩選，共199例入組研究者，184例入組對照組。其中男性患者339名，女性患者44名，平均年齡40.27 ±14.63歲。

1.2方法

我院為德國西門子公司生產(chǎn)的3.0T超導(dǎo)型磁共振，掃描范圍包括肛管、直腸、內(nèi)外括約肌、坐骨直腸窩、肛提肌及周邊組織。檢查前囑患者排空大便，無需特殊腸道準備，膀胱適度充盈，檢查時取仰臥位，足先進，掃描層面軸狀位垂直肛管長軸，冠狀位和矢狀位平行于肛管長軸，掃描時先軀體矢狀位厚層平掃定位直腸，然后分別行薄層軸狀位T1WI序列、軸狀位T2WI序列、軸狀位T2WI抑脂序列、冠狀位T2WI序列及矢狀位T2WI抑脂序列平掃。然后下載薄層軸狀位T2WI序列圖像，導(dǎo)入到電腦內(nèi)mimics21軟件內(nèi)，采用多層繪制的方法在圖像中對膿液、瘺道、內(nèi)口采用綠色著色，內(nèi)括約肌用乳白色著色，外括約肌采用粉紅色著色，著色完畢后生成可視化三維立體圖像。

1.3觀察指標

調(diào)取了383位患者的病歷，詳細查看手術(shù)記錄，記錄是否術(shù)中成功PARKS分型，是否明確了內(nèi)口的位置，同時對383位患者電話回訪，了解是否有復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用(%)表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1影像結(jié)果

觀察組199例患者MR平掃并可視化三維重建圖像清晰，主瘺管為皮下淺表型(PARKS I型)的10例，括約肌間型(PARKS II型)的115例，經(jīng)括約肌型(PARKS III型)的68例，括約肌上型(PARKS IV型)1例，無法分型5例；內(nèi)口可見共178例。

2.2臨床手術(shù)結(jié)果

觀察組術(shù)中分型結(jié)果：皮下淺表型(PARKS I型)的10例，括約肌間型(PARKS II型)的115例，經(jīng)括約肌型(PARKS III型)的69例，括約肌上型(PARKS IV型)1例，5例無法分型的術(shù)中探查1例為經(jīng)括約肌型，4例仍無法分型。對照組經(jīng)術(shù)中探查結(jié)果：皮下淺表型(PARKS I型)的22例，括約肌間型(PARKS II型)的64例，經(jīng)括約肌型(PARKS III型)的63例，括約肌上型(PARKS IV型)2例，不能分型33例。見表1。觀察組術(shù)中內(nèi)口明確183例，對照組術(shù)中內(nèi)口明確110例。見表2。

表1 觀察組和對照組術(shù)中主瘺管分型結(jié)果

表2 觀察組和對照組內(nèi)口明確率結(jié)果

2.3回訪結(jié)果

觀察組25例患者存在復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)率為12.56%；對照組48例患者存在復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)率為26.08%。見表3。

表3 觀察組和對照組復(fù)發(fā)率結(jié)果

3 討論

腺源性肛周膿腫及肛瘺被認為是一個疾病的兩個階段，往往起病很急，能迅速波及肛管及周圍組織，常遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，嚴重影響了患者的身心健康。肛周膿腫傳統(tǒng)的切開引流存在膿腫復(fù)發(fā)率高及繼發(fā)性肛瘺發(fā)生率高，肛瘺在內(nèi)口無法明確的情況下盲目的掛線不僅存在括約肌的不確定性損傷，同時也極易復(fù)發(fā)。充分的術(shù)前評估就顯得非常關(guān)鍵，資料顯示，MRI評估不僅可以明確診斷，而且能明確瘺管的特征，包括主瘺管的分型、內(nèi)口的位置、分支的走行等。在很多大的中心，MRI增強加權(quán)抑脂可以作為常規(guī)開展，但更多的基層醫(yī)院僅適合MRI平掃，李敏等[4]研究表明，MRI平掃依然能夠全面顯示肛瘺的各種特性，在顯示肛瘺分型、內(nèi)口及瘺管方面具有較高的準確性?？梢暬S重建技術(shù)已逐步在多個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開展，我院在集合MRI平掃及后期可視化三維重建，期望能進一步提高肛周膿腫及肛瘺術(shù)前評估的準確性，在術(shù)前制定個性化手術(shù)方案，為切口設(shè)計、內(nèi)口定位、瘺管徹底切除提供幫助。

我院回顧性研究結(jié)果顯示，行MR平掃并后期可視化三維重建可以在術(shù)前基本明確主瘺管分型，觀察組術(shù)前PARKS分型和術(shù)中基本一致，分型率可達97.98%，對照組僅82.06%，同時觀察組內(nèi)口明確率91.95%，對照組59.78%，肛周膿腫及肛瘺疾病能夠正確的分型以及明確內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵，雖然近年來新型的肛瘺治療方案被提出，如肛瘺栓、生物蛋白膠的應(yīng)用，保留括約肌的術(shù)式也越來越被肛腸科醫(yī)生重視，比如推移粘膜皮瓣術(shù)、括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT)[5]、含脂肪源性干細胞填充術(shù)[6]等，但是肛瘺切除及肛瘺掛線術(shù)仍是最主流的手術(shù)方式。MR平掃在我院相對預(yù)約周期短、檢查可耐受，費用較低，能被大多數(shù)患者所接受，特別對于肛周膿腫患者，在明確內(nèi)口后盡早實施肛周膿腫根治術(shù)，能極大地減少復(fù)發(fā)率，本次研究觀察組復(fù)發(fā)率12.56%，對照組26.08%，體現(xiàn)了術(shù)前評估的巨大優(yōu)勢。

綜上所述，在肛周膿腫及肛瘺治療中，術(shù)前行磁共振平掃并后期可視化三維重建，充分術(shù)前評估后手術(shù)，能明顯提高PARKS分型率、提高內(nèi)口明確率、減少復(fù)發(fā)率，是值得推廣的技術(shù)。