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        臨床護(hù)理交接班流程及策略的最佳證據(jù)總結(jié)

        2022-11-17 11:25:02張翠翠鐘英肖月鐘亞麗陳琳王瑤龔喜燕吳金艷廖常菊
        護(hù)理學(xué)報(bào) 2022年20期
        關(guān)鍵詞:交接班循證指南

        張翠翠,鐘英,肖月,鐘亞麗,陳琳,王瑤,龔喜燕,吳金艷,廖常菊

        (1.自貢市第一人民醫(yī)院a.護(hù)理部,b.重癥醫(yī)學(xué)科,四川 自貢 643000;2.川北醫(yī)學(xué)院,四川 南充 637000;3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 護(hù)理部,廣東 廣州 510515)

        護(hù)理交接是醫(yī)院護(hù)理工作中的核心制度和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1-3],其目的在于醫(yī)務(wù)人員之間進(jìn)行信息溝通與傳遞[4]。 Streeter 等認(rèn)為交接班溝通障礙所導(dǎo)致的護(hù)理差錯(cuò)事件發(fā)生率高達(dá)80%[5]。 因此,高質(zhì)量地交接溝通對(duì)于患者的護(hù)理安全至關(guān)重要[6]。 Sand-Jecklin 等[7]認(rèn)為,重視護(hù)士交接班的質(zhì)量,可有效保障患者安全,更有助于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高。 目前已有部分成熟的證據(jù)被應(yīng)用于臨床護(hù)理交接中,例如交接實(shí)施方面,應(yīng)進(jìn)行面對(duì)面交接[8];交接模式方面,應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化的工具進(jìn)行交接[9];交接內(nèi)容方面,應(yīng)包括患者病史和關(guān)鍵信息[10]。 然而現(xiàn)有的證據(jù)內(nèi)容較為分散和寬泛, 且缺乏規(guī)范化和詳細(xì)化的循證實(shí)踐指導(dǎo)方案。 因此,本研究通過(guò)系統(tǒng)全面的檢索證據(jù)、質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取并匯總,旨在完善護(hù)理交接流程及策略, 從而為臨床護(hù)理交接提供參考依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 確立問(wèn)題 首先提出臨床問(wèn)題 “如何規(guī)范地進(jìn)行臨床護(hù)理交接? ”,采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心開(kāi)發(fā)的PIPOST 模式構(gòu)建循證問(wèn)題[11]。其中P(證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群):住院患者;I(干預(yù)措施):基于最佳證據(jù)的臨床護(hù)理交接模式;P (應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員):護(hù)士;O(結(jié)局):縮短護(hù)理交接班耗時(shí),提高護(hù)理交接效率,提升護(hù)士交接班質(zhì)量;S(證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所):醫(yī)院各病區(qū);T(文獻(xiàn)類型):最佳臨床實(shí)踐、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)。 本證據(jù)總結(jié)已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心進(jìn)行注冊(cè),項(xiàng)目注冊(cè)號(hào)ES20220170。

        1.2 文獻(xiàn)檢索策略 以“6 S”證據(jù)模型為依據(jù)[12],自上到下進(jìn)行系統(tǒng)檢索。 外文檢索資源:澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、UpToDate、Cochrane Library、英 國(guó)醫(yī)學(xué)雜志(British Medical Journal, BMJ)、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所 (National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、 國(guó) 際 指 南 協(xié) 作 網(wǎng)(Guidelines International Network, GIN)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、 加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO);中文檢索資源:中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和醫(yī)脈通。運(yùn)用主題詞聯(lián)合自由詞檢索。英文檢 索 詞:“clinical handover/patient handoff*/patient hand over*/patient sign out*/patient signout*/patient signover*/patient hand off*/patient handover*/nursing handoff*/nursing hand off*/nursing handover*/nursing hand over*/intershift handover/shift handover” 等;中文檢索詞:“病人轉(zhuǎn)接/護(hù)理交接/護(hù)理交班/交接班/床旁交接”。 檢索時(shí)限:建庫(kù)至2022 年2 月19日。

        1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 公開(kāi)發(fā)表并與護(hù)理交接班相關(guān)的文獻(xiàn);(2)研究類型:最佳臨床實(shí)踐、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí);(3)語(yǔ)種:中英文;(4)時(shí)間:建庫(kù)至2022 年2 月19 日。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不能獲取全文;(2)重復(fù)發(fā)表;(3)臨床指南介紹、評(píng)析;(4)灰色文獻(xiàn)。

        1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

        1.4.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具 指南采用2017 更新的AGREE Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ) 進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[13],該量表有6 個(gè)維度,23 個(gè)條目,采用7 級(jí)評(píng)分法,各維度最終得分=(實(shí)際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。 根據(jù)各維度的標(biāo)準(zhǔn)化得分將指南分為3 個(gè)推薦等級(jí)。 A 級(jí) (推薦): 指南各領(lǐng)域得分均≥60%;B 級(jí)(修改完善后可推薦):得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè), 但有得分<60%的領(lǐng)域;C 級(jí) (不推薦):得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)[14]。 系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心(2016)系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[15],共有11 個(gè)條目,每個(gè)條目采用“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行判定。專家共識(shí)、最佳臨床實(shí)踐采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心(2016)意見(jiàn)和共識(shí)類文章真實(shí)性評(píng)價(jià)工具[16],共有6 個(gè)條目,每一個(gè)條目采用“是”“否”“不清楚”“不確定”進(jìn)行判定。 對(duì)證據(jù)總結(jié)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)類型,并選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具。

        1.4.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 本研究團(tuán)隊(duì)由6 名人員組成,包括碩士研究生導(dǎo)師1 名,研究生5 名,均經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的循證學(xué)習(xí), 其中2 名參加南方醫(yī)院JBI 循證護(hù)理合作中心循證師資培訓(xùn)。 5 名研究人員對(duì)指南行獨(dú)立評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)、最佳臨床實(shí)踐等由2 名研究人員進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià), 若評(píng)判過(guò)程意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)則雙方協(xié)商或由第三方循證專家裁決。

        1.5 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別 使用“2014 版JBI 證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)”[17]進(jìn)行證據(jù)分級(jí),分為1~5 級(jí),當(dāng)一條證據(jù)來(lái)源于多篇文獻(xiàn)時(shí),遵循“循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)和最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先”為首選原則[18],在本研究中描述該條證據(jù)級(jí)別的最高質(zhì)量等級(jí)。 專家論證小組成員包括護(hù)理部主任1 名,護(hù)士長(zhǎng)3 名,護(hù)理骨干2 名,臨床醫(yī)師2 名,臨床工作年限為(21.35±3.68)年,均具有本科以上學(xué)歷及高級(jí)職稱。通過(guò)專家會(huì)議法,專家組結(jié)合證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義屬性確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度為A 級(jí)(強(qiáng))推薦和B 級(jí)(弱)推薦。

        2 結(jié)果

        2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索后共獲得2 220 篇文獻(xiàn)。 經(jīng)查重、排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后,納入文獻(xiàn)20 篇:指南1 篇,系統(tǒng)評(píng)價(jià)13 篇,證據(jù)總結(jié)3 篇,最佳循證實(shí)踐3 篇。 納入文獻(xiàn)具體信息見(jiàn)表1。

        表1 納入文獻(xiàn)一般特征(n=20)

        2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

        2.2.1 指南 本研究共納入1 篇指南, 來(lái)自于RNAO[28],經(jīng)5 名評(píng)價(jià)員采用AGREE Ⅱ量表獨(dú)立評(píng)價(jià)后認(rèn)為: 該指南4 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥60%,6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥30%,質(zhì)量較好,納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

        表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

        2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià) 本研究共納入13 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià),2名評(píng)價(jià)員采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),其中3 篇來(lái)自于CINAHL 數(shù)據(jù)庫(kù)[19-21],3 篇來(lái)自于EMbase 數(shù)據(jù)庫(kù)[22,24,27],1 篇來(lái)自于JBI[1],2 篇來(lái)源于PubMed[29-30],4 篇來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)[31-34],納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

        表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(n=13)

        2.2.3 證據(jù)總結(jié) 本研究共納入3 篇證據(jù)總結(jié)[23,25-26],均來(lái)自于JBI,追溯證據(jù)原始文獻(xiàn),得到6 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[35-40],3 篇專家共識(shí)[41-43]和1 篇指南[44]。 所提取的證據(jù)直接引用其對(duì)應(yīng)的級(jí)別和推薦強(qiáng)度, 來(lái)源6 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)整體研究設(shè)計(jì)較為嚴(yán)謹(jǐn),質(zhì)量較好;來(lái)源3 篇專家共識(shí)的全部條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”;來(lái)源1篇指南推薦級(jí)別為B 級(jí), 追溯文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)較高。綜上,3 篇證據(jù)總結(jié)質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

        2.2.4 最佳循證實(shí)踐 本研究共納入3 篇最佳循證實(shí)踐[8-10], 2 篇來(lái)自于CINAHL,1 篇來(lái)自于EMbase,其中,Yu 等[8]和Wainwright 等[10]研究中除條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”為“否”,其余條目及Mueller 等[29]文獻(xiàn)研究評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,文獻(xiàn)總體評(píng)價(jià)結(jié)果為納入。

        2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 經(jīng)證據(jù)提取與匯總,最終形成護(hù)理交接班的最佳證據(jù)包括標(biāo)準(zhǔn)化/結(jié)構(gòu)化交接、交接場(chǎng)景、交接管理、交接培訓(xùn)、交接實(shí)施及交接質(zhì)控監(jiān)督與反饋6 個(gè)方面,共35 條最佳證據(jù),見(jiàn)表4。

        表4 護(hù)理交接班的最佳證據(jù)總結(jié)

        3 證據(jù)分析

        3.1 標(biāo)準(zhǔn)化/結(jié)構(gòu)化交接 第1—第5 條證據(jù)指出了護(hù)理交接應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)化/結(jié)構(gòu)化交接,涉及交接模式、交接工具和交接載體。 交接模式推薦使用SBAR和ISOBAR。 多項(xiàng)研究表明[31-34,45],SBAR 標(biāo)準(zhǔn)化交接班模式可規(guī)范護(hù)士交接流程和內(nèi)容,提高交接效率,提升護(hù)士對(duì)患者病情的掌握程度, 降低護(hù)理不良事件發(fā)生率, 能有效提高護(hù)士的自我效能感及醫(yī)護(hù)患三方滿意度。交接工具應(yīng)使用交接單并依托信息化,即運(yùn)用結(jié)構(gòu)化文檔對(duì)患者相關(guān)信息進(jìn)行交接。 張瑩等[46]研究顯示,電子護(hù)理交接單應(yīng)用于腦卒中患者后,改善了護(hù)理交接班質(zhì)量。 所以,臨床上應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化或結(jié)構(gòu)化的護(hù)理交接, 從而克服交接重點(diǎn)不突出、關(guān)鍵信息交接不完整、交接耗時(shí)長(zhǎng)等弊端。

        3.2 交接場(chǎng)景 第6—第8 條證據(jù)闡述了交接場(chǎng)景。 Coleman 等[47]認(rèn)為,交接是患者在不同地點(diǎn)或同一地點(diǎn)不同護(hù)士之間轉(zhuǎn)移時(shí), 為確保醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性而采取的行動(dòng)。 患者交接發(fā)生在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)和護(hù)理點(diǎn),包括換班、轉(zhuǎn)科、入院、轉(zhuǎn)診時(shí)[25]。 鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全是我國(guó)歷年來(lái)患者十大安全目標(biāo)之一,能夠在預(yù)防不良事件中發(fā)揮重要作用。有研究顯示[48],住院患者具有較高的參與交接的意愿。 患者應(yīng)參與床旁交接,提示醫(yī)院應(yīng)積極營(yíng)造安全文化氛圍,為患者提供適宜的參與醫(yī)療安全的有效途徑。

        3.3 交接管理 第9—第14 條證據(jù)闡述了交接管理。 Chard 等[49]研究認(rèn)為,患者實(shí)現(xiàn)護(hù)理階段安全轉(zhuǎn)移,取決于護(hù)士占主導(dǎo)的工作人員之間的有效溝通。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通, 找出交接存在的問(wèn)題并找到解決辦法,從而營(yíng)造安全文化[26,29]。 護(hù)士進(jìn)行交接時(shí)要注意交接患者的重要信息, 管理者讓護(hù)士參與制定培訓(xùn)計(jì)劃和開(kāi)發(fā)交接指引工具等, 以便對(duì)交接班規(guī)范達(dá)成一致并遵循。 制定新的交接實(shí)施策略需保證足夠時(shí)間, 可通過(guò)已實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化交接的科室的經(jīng)驗(yàn)交流來(lái)促進(jìn)交接模式的推廣[29]。

        3.4 交接培訓(xùn) 第15—第19 條證據(jù)對(duì)交接培訓(xùn)內(nèi)容做了指導(dǎo)。 研究認(rèn)為[50],交接過(guò)程中,臨床醫(yī)護(hù)人員在同理心、 專業(yè)性和安全性等方面的培訓(xùn)可能會(huì)提高患方滿意度。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)反復(fù)接受交接溝通/結(jié)構(gòu)化交接方面的培訓(xùn)[9,21,29]。 除了培訓(xùn)結(jié)構(gòu)化交接內(nèi)容外,還要培訓(xùn)決策力和傾聽(tīng)技巧[29]。 雖然證據(jù)對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容做了規(guī)定, 但是培訓(xùn)課程需要多元化和多形式,比如多學(xué)科教育、角色扮演等[22,29]。臨床需全方位考量培訓(xùn)內(nèi)容, 設(shè)計(jì)適合自身的培訓(xùn)內(nèi)容并不斷強(qiáng)化交接技能。

        3.5 交接實(shí)施 第20—第31 條證據(jù)闡明了交接實(shí)施過(guò)程。交接實(shí)施分為交接前、交接中和交接后3 個(gè)階段。 Pezzolesi 等調(diào)查英國(guó)某家醫(yī)院3 年內(nèi)不良事件,有334 起與交接相關(guān),其中45%與交接質(zhì)量差或交接不全有關(guān),29%涉及完全錯(cuò)誤的交接[51]。 交接前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備,包括環(huán)境準(zhǔn)備、交接報(bào)告并收集相關(guān)資料等[1,25,29],還需了解患者參與交接意愿[1],以及動(dòng)態(tài)評(píng)估患者護(hù)理需求[28]。 交接中主要體現(xiàn)在護(hù)理交接是在規(guī)定時(shí)間、角色和環(huán)境中,以患者為中心,保護(hù)隱私,強(qiáng)調(diào)患者或照護(hù)者參與,加強(qiáng)環(huán)境中的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和隱患排查,從而豐富護(hù)理交接的內(nèi)涵,高效傳達(dá)患者身體、心理及治療狀況的溝通過(guò)程,更好地保證護(hù)理服務(wù)的同質(zhì)化和規(guī)范化。交接后,重視接收轉(zhuǎn)移, 交班者需核實(shí)接班人員是否理解并接受責(zé)任轉(zhuǎn)移,如果患者病情不穩(wěn)定則延遲移交[29]。 通過(guò)細(xì)化交接過(guò)程,從而提高護(hù)理照護(hù)轉(zhuǎn)移質(zhì)量,減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

        3.6 交接質(zhì)控監(jiān)督與反饋 第32—第35 條證據(jù)闡明了交接質(zhì)控監(jiān)督與反饋。 護(hù)理交接存在未按照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程進(jìn)行交接、 病情掌握不足、 藥物交接不清、交接遺漏及信息傳遞錯(cuò)誤等情況[52]。 導(dǎo)致以上問(wèn)題的原因包括未嚴(yán)格執(zhí)行制度流程、 專業(yè)能力及系統(tǒng)思考能力欠缺等。因此,護(hù)理管理者對(duì)交接班質(zhì)量控制要及時(shí)、到位。首先,臨床護(hù)理交接應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)、有準(zhǔn)備、有組織和監(jiān)督。 其次,交接過(guò)程做到標(biāo)準(zhǔn)化[29],包括互動(dòng)式問(wèn)答、對(duì)交接工具的要求、不同的地點(diǎn)或場(chǎng)景(如換班、患者轉(zhuǎn)診)使用個(gè)性化的報(bào)告工具等。此外,需要制定相關(guān)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),為交接提供遵循,為質(zhì)量評(píng)價(jià)和考核提供依據(jù)。管理者在質(zhì)控過(guò)程中注意關(guān)注系統(tǒng)問(wèn)題,根據(jù)需要修改流程,并及時(shí)提供反饋,以促進(jìn)護(hù)理交接持續(xù)改進(jìn),不斷提高交接質(zhì)量。

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