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        早期深部組織壓力性損傷測(cè)量?jī)x器的應(yīng)用進(jìn)展

        2022-12-25 14:44:06趙春霞江荷李丹娜花繼紅史麗徐嬌王俊
        護(hù)理學(xué)報(bào) 2022年20期
        關(guān)鍵詞:測(cè)量?jī)x皮下水分

        趙春霞,江荷,李丹娜,花繼紅,史麗,徐嬌,王俊

        (1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 急診ICU,云南 昆明 650101,2.云南省泌尿外科研究所 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,云南 昆明 650101)

        深部組織壓力性損傷 (deep tissue pressure injury,DTPI)是指長期壓力或聯(lián)合剪切力所致皮膚或皮下組織,表現(xiàn)為局部呈現(xiàn)持續(xù)指壓不變白的深紅色等,屬于壓力性損傷中的一類分期,損傷皮膚表現(xiàn)可能完整或不完整。 老年人、危重患者及脊髓損傷等感覺減退患者皮膚、皮下組織對(duì)壓力的耐受性相對(duì)較差,在皮膚發(fā)生可見損傷前,可能已出現(xiàn)不易發(fā)覺的深部軟組織損傷[1]。 研究證明,深部組織損傷測(cè)評(píng)通過“視、觸、查、問”的視覺觀察法識(shí)別與事實(shí)存在差異,依賴傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)而非循證的主觀評(píng)判僅能辯識(shí)出20%~40%組織損傷率, 且對(duì)深部組織壓力性早期識(shí)別存在的缺陷[2]。 隨著醫(yī)療水平的發(fā)展,壓力性損傷形成機(jī)制的研究重心從力學(xué)因素逐步趨向于生物學(xué)因素[3],各類測(cè)量?jī)x器運(yùn)用于各種疾病的診斷,也為可檢測(cè)組織的病理變化來早期識(shí)別深部組織損傷發(fā)生,預(yù)示著深部組織壓力性損傷的早期測(cè)量不再局限于視覺評(píng)估。 2019 版《壓力性損傷的預(yù)防和治療:臨床實(shí)踐指南》提出:可考慮使用測(cè)量裝置或測(cè)量?jī)x器作為皮膚評(píng)估工具為壓力性損傷防治提供新證據(jù)[4]。 筆者現(xiàn)將可應(yīng)用的能行早期深部組織壓力性損傷識(shí)別的測(cè)量?jī)x器研究進(jìn)展綜述如下。

        1 早期深部組織壓力性損傷的測(cè)量?jī)x器

        1.1 超聲成像測(cè)量?jī)x(ultrasound,US) 超聲成像測(cè)量?jī)x是利用探頭射出聲波掃查, 經(jīng)皮膚組織反射形成回聲特征:由淺至深依次表現(xiàn)為高回聲-稍高回聲-低回聲3 個(gè)回聲帶[5]。 通過回聲圖像鑒別表皮至皮下組織等深部組織出現(xiàn)結(jié)構(gòu)分層不清、筋膜不連續(xù)和不均勻低回聲區(qū)域等信息來識(shí)別皮下早期深部組織損傷, 病灶部位與周圍組織的區(qū)別。

        超聲在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域興起多年,而近年才有報(bào)道被應(yīng)用于壓力性損傷的檢測(cè), 研究發(fā)現(xiàn)存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)老人骨突處的超聲圖像大多顯示已有低回聲灶、不均勻低回聲等改變。 Kanno 等[6]對(duì)患者129 處骶骨和坐骨區(qū)進(jìn)行超聲檢測(cè),超聲結(jié)果顯示筋膜線中斷的低回聲影像為損傷前期的表現(xiàn),與國內(nèi)葉梅等[7]的小樣本研究結(jié)果一致,超聲檢測(cè)的異質(zhì)回聲影像可提示存在有深部組織壓力性損傷。1 項(xiàng)由傷口護(hù)士對(duì)住院患者骶骨和足跟部皮膚分別進(jìn)行視覺評(píng)估和超聲檢測(cè)的對(duì)比研究, 結(jié)果50 例患者視覺評(píng)估均診斷為1 期壓力性損傷,在使用超聲檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)損傷達(dá)2 期的有16 例, 可見超聲檢測(cè)解決了不可見深部組織壓力性損傷觀察法的局限性[8]。 黃麗等[9]發(fā)表多種超聲技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用研究, 超聲影像能顯示原有組織結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)變化過程, 識(shí)別在持續(xù)應(yīng)力作用下深部組織壓力性損傷發(fā)生。

        超聲成像測(cè)量?jī)x通過回聲圖像測(cè)量真皮厚度、組織結(jié)構(gòu)的致密度等, 在視覺評(píng)估可見前較早的檢測(cè)到隱匿的深部組織損傷。雖然超聲技術(shù)對(duì)設(shè)備、操作等均有高要求,但1 項(xiàng)可行性研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)培訓(xùn)可以提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)超聲圖像辯析能力且無明顯差異[10], 護(hù)士可獨(dú)立運(yùn)用超聲作為壓力性損傷的評(píng)估工具或獲取專業(yè)人員指導(dǎo),促進(jìn)多學(xué)科合作。床旁超聲可視化診療, 輔助臨床護(hù)士早期實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向性護(hù)理策略。

        1.2 皮下水分(sub-epithelial moisture, SEM)測(cè)量掃描儀 人體皮膚表層具有電容性而深層卻具有導(dǎo)電性,皮下水分反映皮下組織的含水量、決定了其電容和導(dǎo)電性。 細(xì)胞壞死、凋亡和炎癥過程血管滲漏導(dǎo)致皮下水分變化,即深部組織損傷發(fā)生。 皮下水分測(cè)量掃描儀是通過傳感器測(cè)量皮膚表面電容、組織電阻抗、無量綱參數(shù)與表皮水分損失得出皮下水分值, 并生成反映皮下水分變化的光譜圖設(shè)備。

        張庚贊等[11]提出皮下水分值可作為深部組織壓力性損傷的早期預(yù)測(cè)因子和可靠指標(biāo),在一定程度上反映壓力性損傷的發(fā)展。 Bates-Jensen 等[12]使用皮下水分測(cè)量掃描儀在多個(gè)護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行的1項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn):異常皮下水分值早于視覺評(píng)估,皮下水分改變與深部組織壓力性損傷發(fā)生或繼發(fā)損傷有關(guān);1 項(xiàng)針對(duì)8~16 歲兒童壓力性損傷評(píng)估的研究發(fā)現(xiàn):受損組織的皮下水分值均高于周圍正常皮膚,研究結(jié)果與成人的一致,與1 期壓力性損傷相關(guān)。 Kim 等[13]進(jìn)行皮下水分與壓力性損傷關(guān)系的研究,由傷口護(hù)士使用皮下水分測(cè)量掃描儀收集29 名老年人12 周內(nèi)不同部位皮下水分?jǐn)?shù)值的改變,同時(shí)對(duì)比視覺評(píng)估,結(jié)果顯示:掃描儀測(cè)量指壓變白紅斑部位皮下水分值在1 期壓力性損傷出現(xiàn)之前增加一致,也說明深部組織壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與皮下水分值呈正相關(guān)。 1 項(xiàng)可行性研究顯示:皮下水分值在視覺評(píng)估為壓力性損傷前5 d 就已增加, 增加50 單位提示應(yīng)干預(yù); 若增加100 單位,1 周后發(fā)生1 期壓傷的風(fēng)險(xiǎn)增加26%~32%,皮下水分值改變可作為早期深部組織壓力性損傷炎癥反應(yīng)的客觀指標(biāo),與幾天后可見的壓力性損傷相關(guān)[14]。 然而,當(dāng)患者存在嚴(yán)重的組織萎縮或惡病質(zhì)時(shí),皮下水分值可能很低;而嚴(yán)重水腫或進(jìn)行性淋巴水腫時(shí),皮下水分值卻很高[15]。 Gershon 等[16]研究發(fā)現(xiàn),老年人骶尾部、足踝部壓力性損傷中心部位皮下水分值均明顯低于周圍直徑4 cm 處健康皮膚的皮下水分值,可能與局部缺血缺氧或組織壞死有關(guān),與之前研究結(jié)果相駁。

        皮下水分測(cè)量掃描儀可檢測(cè)出早期的深部組織損傷, 異常皮下水分值隨著皮膚組織含水量的改變而變化,改變?cè)缬谝曈X評(píng)估1 期壓力性損傷發(fā)生前,皮下水分可量化病理損傷的動(dòng)態(tài)變化。 皮下水分掃描儀檢測(cè)影響因素多,國內(nèi)臨床研究少,皮下水分值受壓力影響會(huì)因患者體位不同、體壓的時(shí)間長短、測(cè)量時(shí)施加在探頭上的壓力不同存在混雜變量影響測(cè)量結(jié)果[15]。 皮下水分值改變多少可以提示有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生,無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),需針對(duì)不同人群進(jìn)行多樣本判定值的研究。

        1.3 紅外熱成像(Trillennium Medical Imaging,TMI)測(cè)量?jī)x 人體作為紅外輻射源可產(chǎn)生不同的溫度場(chǎng)。紅外熱成像測(cè)量?jī)x就是通過獲取溫度場(chǎng)信號(hào),以彩色數(shù)字圖像反映皮膚相對(duì)溫差,不受強(qiáng)光影響、靈敏度高、成像效果好。 通過皮膚溫度檢測(cè),直接反映局部血供及氧合狀態(tài)[2],臨床可早發(fā)現(xiàn)壓瘡、糖尿病足、關(guān)節(jié)病等疾病皮膚炎癥壞死的表現(xiàn)[17],為判斷皮膚病灶部位提診療證據(jù),進(jìn)行損傷的評(píng)估預(yù)防、愈合監(jiān)測(cè)等。

        Judy 等[18]使用智能紅外熱成像監(jiān)測(cè)皮膚組織的溫度變化,檢測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)比視覺評(píng)估,證實(shí)了紅外熱成像可對(duì)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)部位精準(zhǔn)定位, 比評(píng)估量表具有更強(qiáng)的敏感性與準(zhǔn)確性。 日本有報(bào)道一種便攜式熱像儀被用作壓力性損傷評(píng)估的輔助工具,拍攝的圖片可以客觀地觀察到傷口床及周圍皮膚的溫差變化,存在損傷的區(qū)域溫度較低,且低溫的皮膚均在7 d 后損傷加重[19]。江小瓊等[20]應(yīng)用紅外熱成像儀監(jiān)測(cè)415 例ICU 患者側(cè)臥位時(shí)骶尾部皮膚溫度變化趨勢(shì), 獲取動(dòng)態(tài)熱成像圖分析得出皮膚相對(duì)溫差與壓力性損傷發(fā)生存在負(fù)相關(guān)的結(jié)論,差異越大,損傷風(fēng)險(xiǎn)越大, 在一定程度上反映深部組織壓力性損傷的進(jìn)展過程,尤其在入院的第4-第5 天風(fēng)險(xiǎn)增加6.63 倍。

        紅外熱成像測(cè)量?jī)x作為一種可操作性的數(shù)字化檢測(cè)技術(shù), 可通過監(jiān)測(cè)皮膚溫度的數(shù)值變化反映組織灌注及代謝狀況, 損傷發(fā)生前后皮膚溫度分布的規(guī)律性變化, 相對(duì)溫差值是預(yù)測(cè)壓力性損傷早期發(fā)生發(fā)展的重要標(biāo)志。 但紅外熱成像僅限于接近皮膚表面溫度的測(cè)量, 不太可能通過局部溫度變化檢測(cè)到皮下深部組織的損傷[21]。同時(shí)易受患者體溫或環(huán)境溫度等多種內(nèi)外因素影響, 需要擴(kuò)大相關(guān)影響因素的研究驗(yàn)證紅外熱成像檢測(cè)的有效性。

        1.4 近紅外光譜(near-infrared spectroscopy imag ing,NIRS)測(cè)量?jī)x 人體對(duì)穿透皮膚組織的近紅外線光(波長700~1000 nm) 具有低吸收和高散射特性, 人體組織在不同氧合狀態(tài)下血紅蛋白對(duì)近紅外光吸收特性不同。 近紅外光譜測(cè)量?jī)x是應(yīng)用光學(xué)技術(shù),利用氧合血紅蛋白、還原血紅蛋白與水吸收光譜不同, 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)微循環(huán)障礙患者局部組織氧含量和血流動(dòng)力變化[22]。 局部組織氧含量是反映深部組織壓力性損傷的指標(biāo)之一。

        Day 等[23]研究用近紅外光譜探測(cè)持續(xù)臥位狀態(tài)骶骨部血流動(dòng)力學(xué)變化, 與無體壓的基線有較大差異,結(jié)果顯示:近紅外光譜監(jiān)測(cè)功能隨時(shí)間的變化可闡明壓力性損傷的發(fā)展機(jī)制。 有研究者將近紅外光譜運(yùn)用于深部組織壓力性損傷管理, 提出局部組織氧含量是評(píng)價(jià)深部組織壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的可靠指標(biāo)。 張龍等[24]應(yīng)用該設(shè)備測(cè)量壓力性損傷高危部位組織的血氧狀況, 結(jié)果顯示持續(xù)壓力作用易導(dǎo)致組織灌注不足,應(yīng)加強(qiáng)局部組織氧含量檢測(cè),尤其當(dāng)局部組織氧含量下降至60%時(shí)組織壓力性損傷發(fā)生。

        皮膚組織氧合狀態(tài)發(fā)生有害變化, 是深部組織壓力性損傷早期形成的原因。 在檢測(cè)局部組織氧含量的眾多測(cè)量設(shè)備中,近紅外光譜測(cè)量?jī)x具有無創(chuàng)、便捷的特點(diǎn)。 但僅從局部血氧判斷受多因素影響的壓力性損傷是不夠的,可結(jié)合Braden 量表評(píng)估有利于提高早期深部組織壓力性損傷診斷的效率。 但國內(nèi)研究樣本量少, 還需擴(kuò)大樣本量研究來鞏固這些證據(jù)。

        1.5 激光多普勒血流儀(laser-doppler flowmetry,LDF) 激光多普勒血流儀是監(jiān)測(cè)人體組織微循環(huán)血流灌注的一種儀器, 皮膚灌注壓 (skin perfusion pressure, SPP)能夠客觀評(píng)價(jià)微血管功能[25]。 局部皮膚持續(xù)受壓易導(dǎo)致血流灌注量降低, 當(dāng)皮膚灌注壓≤30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)提示血管反應(yīng)性受損,不受皮膚血流變化等的影響[26],皮膚灌注壓可作為臨床識(shí)別壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的可靠指標(biāo)之一。

        近年來激光多普勒血流儀被用于長期臥床等易發(fā)生壓力性損傷的患者, 以進(jìn)行早期深部組織壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及傷口預(yù)后的評(píng)估, 能直觀地了解到患者皮膚微循環(huán)血供情況。 Liao 等[27]使用激光多普勒血流儀測(cè)量皮膚對(duì)缺血的應(yīng)激反應(yīng)性研究,通過平均皮膚血流量評(píng)估微血管功能, 從而評(píng)判患者的微血管功能受損與壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系[28]。 值得注意的是, 測(cè)量部位和患者動(dòng)脈血液流動(dòng)情況會(huì)影響外周灌注的數(shù)值, 因此分析時(shí)應(yīng)綜合患者具體情況進(jìn)行判讀。于彬彬等[28]的創(chuàng)新性研究,用Braden量表評(píng)估和激光多普勒血流儀監(jiān)測(cè)危重患者骶尾部組織經(jīng)皮氧分壓, 可為壓力性損傷早期監(jiān)測(cè)和預(yù)防提供依據(jù)。

        激光多普勒血流儀能夠簡(jiǎn)單快速地測(cè)量低水平的皮膚灌注壓和經(jīng)皮氧分壓,具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)的優(yōu)勢(shì), 有助于臨床進(jìn)行血流量和血管功能的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),較早發(fā)現(xiàn)皮膚低灌注狀態(tài),識(shí)別深部組織壓力性損傷和皮膚衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。而重癥患者,低灌注的危險(xiǎn)因素易導(dǎo)致急性皮膚衰竭發(fā)生, 目前尚不明確如何使用此技術(shù)對(duì)皮膚衰竭與壓力性損傷進(jìn)行鑒別,有待開展更多研究論證。

        2 展望

        臨床護(hù)士和傷口專業(yè)人員需要無創(chuàng)測(cè)量?jī)x器來檢測(cè)皮下組織的早期改變, 獲取皮下組織中無法通過視覺觀察到的病理現(xiàn)象[3],為壓力性損傷防治提供證據(jù)。 經(jīng)研究證識(shí)應(yīng)用超聲、皮下水分、紅外熱成像、近紅外光譜測(cè)量?jī)x和激光多普勒血流儀,可對(duì)不可見皮下組織損傷進(jìn)行測(cè)量, 測(cè)量指標(biāo)的異常提示與壓力性損傷發(fā)生存在相關(guān)性, 可預(yù)測(cè)早期深部組織壓力性損傷發(fā)生,為臨床護(hù)理工作提供了可定性、定量的評(píng)價(jià)指標(biāo),較視覺評(píng)估更早更可靠,有助于早期實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向性護(hù)理策略[29-30]。以上測(cè)量?jī)x各有優(yōu)缺點(diǎn),對(duì)風(fēng)險(xiǎn)或不可見組織狀態(tài)的評(píng)估,尚未無統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),還需要進(jìn)一步的實(shí)踐,實(shí)現(xiàn)最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用。

        相比超聲的臨床運(yùn)用更廣泛, 有醫(yī)療積累的臨床資料和經(jīng)驗(yàn), 克服了其他儀器測(cè)量受多種因素的影響,從可視化技術(shù)上較好的解決護(hù)理難題[31],有望可視化影像技術(shù)在護(hù)理領(lǐng)域的推廣應(yīng)用。 未來在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,護(hù)士能像臨床醫(yī)生一樣,在工作中除傳統(tǒng)意義上的視覺評(píng)估和經(jīng)驗(yàn)學(xué)外, 學(xué)習(xí)借助測(cè)量?jī)x器獲得可靠循證依據(jù),做到精準(zhǔn)測(cè)量和早期評(píng)估。針對(duì)臨床上可展開的測(cè)量技術(shù), 護(hù)士需加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)備學(xué)習(xí)、實(shí)現(xiàn)知識(shí)的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用,讓科技推動(dòng)護(hù)理快速發(fā)展。

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