龔國(guó)璋

（廣水市第一人民醫(yī)院，湖北 隨州 432700）

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）指的是冠狀動(dòng)脈管壁內(nèi)存在的粥糜樣斑塊造成心血管破裂出血，并形成急性血栓的情況，其與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、不穩(wěn)定性斑塊、血栓栓塞、動(dòng)脈炎、冠脈先天異常以及外傷等都有一定聯(lián)系。臨床上可以按照ACS 病情嚴(yán)重程度的不同將其分為不穩(wěn)定性心絞痛、非ST 段抬高型心肌梗死、ST 段抬高型心肌梗死三種[1]，作為一種發(fā)病率極高的心血管疾病，隨著患者病情嚴(yán)重程度的增加，其死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率也相應(yīng)升高。ACS 患者患病早期，其各項(xiàng)臨床癥狀并不十分明顯，很容易導(dǎo)致漏診的發(fā)生，不僅影響患者的生活質(zhì)量，還會(huì)影響患者的生存時(shí)間。胸痛是ACS 的主要臨床表現(xiàn)之一，遇到急診胸痛疑似ACS 的患者時(shí)，對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，及時(shí)識(shí)別ACS 的發(fā)生，對(duì)患者的合理治療具有十分重要的意義。本文選取2020 年1 月到2021 年6 月間我院收治的急診胸痛疑似ACS 的患者200 例作為研究對(duì)象，旨在研究心肌肌鈣蛋白聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖在這類患者早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月到2021 年6 月間我院收治的急診胸痛疑似ACS 的患者200 例作為研究對(duì)象，患者及家屬均對(duì)本次研究的內(nèi)容和目的知情同意，且自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器功能障礙的患者；合并應(yīng)激綜合征的患者；處于妊娠期或哺乳期的女性患者。200 例患者中，有男107 例，女93 例?；颊叩哪挲g在38 歲到76 歲之間，平均年齡為（56.7±5.1）歲?；颊邚男赝窗l(fā)作到入院的時(shí)間在15 min 到5 h 之間，平均（1.2±0.7）h。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)討論通過，且患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者入院后均接受心肌肌鈣蛋白檢測(cè)及動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。心肌肌鈣蛋白檢測(cè)：采集患者的肘靜脈血5 mL 作為研究樣本，將其置于抗凝管中，將血液與抗凝液充分混勻后，在3000 r/min 的轉(zhuǎn)速下對(duì)其實(shí)施10 min 的離心處理，將分離得到的上層血清置于-20℃的冰箱中待檢。心肌肌鈣蛋白的檢測(cè)采用日立7180 型全自動(dòng)生化分析儀。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)：使用北京迪姆生產(chǎn)的DMS300-4AL 型動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。檢查前對(duì)需要放置電極片的皮膚位置進(jìn)行消毒處理，然后將電極與連接動(dòng)態(tài)心電圖的專用電極導(dǎo)線相連，以基線平穩(wěn)、圖像清晰為標(biāo)準(zhǔn)，固定好電極后，連接數(shù)據(jù)記錄盒，對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)24 h的心電監(jiān)測(cè)，注意對(duì)相關(guān)癥狀發(fā)生時(shí)間進(jìn)行嚴(yán)格記錄。監(jiān)測(cè)期間避免吸煙、飲酒，避免劇烈活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別對(duì)心肌肌鈣蛋白檢測(cè)和動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)兩種方法的診斷結(jié)果進(jìn)行判斷，并以最終臨床診斷結(jié)果為依據(jù)，分別計(jì)算心肌肌鈣蛋白、動(dòng)態(tài)心電圖單獨(dú)或聯(lián)合診斷ACS 的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確度。其中，心肌肌鈣蛋白（cTn）的表達(dá)水平檢測(cè)結(jié)果顯示：cTn ≥0.04 ng/mL 的情況下記為陽(yáng)性[2]，可以判斷患者屬于ACS。動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）檢測(cè)結(jié)果顯示ST段在位于J 點(diǎn)后方80 s 的位置呈水平或斜下方壓低，且波幅超過0.1 mV，持續(xù)時(shí)間≥1 min 的情況可記為陽(yáng)性，判斷患者屬于ACS[3]。心肌肌鈣蛋白聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為：任意一項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[ 例(%)]表示，行χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

200 例急診胸痛疑似ACS 的患者經(jīng)最終臨床診斷，共確診ACS 患者138 例（占比為69.0%），非ACS 患者62 例（占比為31.0%）。以之為金標(biāo)準(zhǔn)，心肌肌鈣蛋白、動(dòng)態(tài)心電圖單獨(dú)或聯(lián)合診斷ACS 的靈敏度分別為84.06%、68.12%、92.75%，特異性分別為91.94%、83.87%、96.77%，準(zhǔn)確度分別為86.50%、73.00%、94.00%，上述指標(biāo)均有聯(lián)合診斷效果顯著優(yōu)于單獨(dú)診斷效果的情況，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。見表1、2。

表1 心肌肌鈣蛋白與動(dòng)態(tài)心電圖單獨(dú)或聯(lián)合診斷ACS 的結(jié)果統(tǒng)計(jì)（例）

表2 心肌肌鈣蛋白與動(dòng)態(tài)心電圖單獨(dú)或聯(lián)合診斷A C S 靈敏度、特異性和準(zhǔn)確度的比較[%( 例)]

3 討論

ACS 具有發(fā)病急、進(jìn)展快、死亡率高的特點(diǎn)，特別是對(duì)于急性胸痛的患者而言，對(duì)其進(jìn)行及早的診斷，并做出積極合理的治療對(duì)于緩解其病情，保障其生命安全具有十分重要的意義[2-3]。ACS 高危人群一般有下列危險(xiǎn)因素：1）急性心肌梗死：在過去48 小時(shí)以內(nèi)發(fā)生過急性心肌梗死的患者。2）胸部疼痛：胸部疼痛20 分鐘或更長(zhǎng)。3）硝酸甘油使用后的癥狀減輕：服用硝酸甘油后，胸部疼痛沒有減輕。4）在發(fā)病時(shí)的 ECG：在發(fā)病過程中， ST 段下移或降至l mm 以上。5）心肌射血率：40% 以下的心肌射血率。6）曾有過一次心肌梗死，但無因梗死而引起的心絞痛。7）在發(fā)生心絞痛時(shí)，伴有心功能不全、二尖瓣反流（新發(fā)生的收縮性雜音）或降低的血壓。8）心肌 TnI 增高；9）年齡＞75 歲以上、存在糖尿病、 CRP 等炎癥指標(biāo)過高、冠狀動(dòng)脈造影顯示三支病變或者左主干病變。

當(dāng)前，一般認(rèn)為ACS 有兩種類型。其中一種是ST 段升高的心肌梗死。其血栓的主要成分是纖維性的，也稱為紅色血栓，主要是指動(dòng)脈腔內(nèi)的阻塞；其次是沒有 ST 段抬高的心肌梗死，以及不穩(wěn)定的心絞痛。ST 段不升高心肌梗死的發(fā)生率比ST 段升高心肌梗死低。在無 ST 段抬高的心肌梗死中，血栓主要是由血小板引起的，也稱為“白色凝塊”。

ACS 是由患者的冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的斷裂引起的，可引起心肌的損傷、缺血甚至是死亡，主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛等癥狀。如果不能及時(shí)采取措施，就會(huì)出現(xiàn)突發(fā)事件，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及患者的生命[3-4]。目前，臨床上最常用的診斷急性冠心病的方式是進(jìn)行 CAG，但這是一種有創(chuàng)傷性的檢查，對(duì)患者的身體和精神都有很大的損傷，而且檢查時(shí)很容易發(fā)生并發(fā)癥，從而會(huì)對(duì)患者的生命安全和生存質(zhì)量產(chǎn)生不利的影響。

隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，心臟動(dòng)態(tài)心電檢測(cè)技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，這是一種非常好的診斷方法。心臟動(dòng)態(tài)心電檢測(cè)是指在進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖的時(shí)候，患者的心電圖可以全天候不停地進(jìn)行記錄。心臟動(dòng)態(tài)心電檢測(cè)方法不僅有助于臨床醫(yī)師對(duì)患者的病情做出判斷，還能避免對(duì)患者身體的損傷。

在正常人群中，心肌肌鈣蛋白是一種特殊的心肌損害指標(biāo)。AMI 患者出現(xiàn)了不可逆的缺血性心肌損傷，使其細(xì)胞凋亡，纖維分解，使 cTnT 在結(jié)合池中的濃度增加，且持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。cTnT 在缺血性心臟病發(fā)生后2 ～8 h 內(nèi)開始釋放，12 ～24 h 達(dá)到峰值，血液中 cTnT 可持續(xù)存在14 d，故其最大有效時(shí)間為2 ～14 d。因此，心肌肌鈣蛋白可作為診斷急診胸痛疑似ACS 的重要指標(biāo)。

本文分別比較了心肌肌鈣蛋白、動(dòng)態(tài)心電圖兩種方法單獨(dú)或聯(lián)合診斷急診胸痛疑似ACS 患者的臨床效果，結(jié)果可見兩種方法單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，心肌肌鈣蛋白對(duì)ACS 的診斷靈敏度、特異性、準(zhǔn)確度較之動(dòng)態(tài)心電圖都明顯更高。這是由于心肌肌鈣蛋白作為一種生物標(biāo)志物，可以隨ACS 患者的心肌炎癥反應(yīng)、心肌細(xì)胞壞死、血小板聚集等生理病理改變的發(fā)生出現(xiàn)不斷升高的情況，胸痛發(fā)生后的6.5 ～9.5 h 明顯升高[4-5]，由于其檢測(cè)靈敏度高，一度被認(rèn)為是ACS 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于不穩(wěn)定性心絞痛患者病情相對(duì)較輕，其心肌肌鈣蛋白的水平尚無明顯變化，相對(duì)而言檢出率不高。

動(dòng)態(tài)心電圖可以對(duì)患者24 h 甚至是更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的心電信號(hào)變化情況進(jìn)行完整的觀察和記錄，有利于各種ST-T 段異常變化、心律失常等情況的及時(shí)發(fā)現(xiàn)[6-7]，并能對(duì)患者心肌缺血的發(fā)生頻次、持續(xù)時(shí)間、晝夜節(jié)律、嚴(yán)重程度等進(jìn)行判斷，與冠脈造影等方法相比，其操作方便、檢測(cè)無創(chuàng)，是一種比較理想的診斷手段。其缺點(diǎn)在于診斷的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確度整體較低。有研究指出，聯(lián)合應(yīng)用上述兩種方法對(duì)ACS 患者進(jìn)行診斷，可以大大提高患者的診斷效果，明顯優(yōu)于各種方法單獨(dú)應(yīng)用時(shí)的效能[8-9]。

張茂香[10]的研究與本文結(jié)果基本一致，其還對(duì)不同類型ACS 患者的Gensini 積分、cTn 表達(dá)水平進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛患者的Gensini積分、cTn 表達(dá)水平都最低，非ST 段抬高型心肌梗死次之，ST 段抬高型心肌梗死患者的Gensini 積分、cTn 表達(dá)水平最高。這印證了隨著ACS 患者病情嚴(yán)重程度的增加，其心肌肌鈣蛋白水平也會(huì)相應(yīng)升高，而且二者之間存在顯著正相關(guān)關(guān)系，提示心肌肌鈣蛋白水平是診斷ACS，并判斷其病情嚴(yán)重程度的重要手段。結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖上患者的心電信號(hào)、ST 段的變化特征，則可以為患者的臨床診斷提供更加可靠的依據(jù)。本研究的結(jié)果顯示，200 例急診胸痛疑似ACS 的患者經(jīng)最終臨床診斷，共確診ACS 患者138 例（占比為69.0%），非ACS 患者62 例（占比為31.0%）。以之為金標(biāo)準(zhǔn)，心肌肌鈣蛋白、動(dòng)態(tài)心電圖單獨(dú)或聯(lián)合診斷ACS 的靈敏度分別為84.06%、68.12%、92.75%，特異性分別為91.94%、83.87%、96.77%，準(zhǔn)確度分別為86.50%、73.00%、94.00%，上述指標(biāo)均有聯(lián)合診斷效果顯著優(yōu)于單獨(dú)診斷效果的情況，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。

綜上所述，心肌肌鈣蛋白聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用于急診胸痛疑似ACS 患者的早期診斷中可以顯著提高患者診斷的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確度，降低患者的誤漏診率，有利于患者的早期治療。