鐘惠婷，胡育昌

（惠東縣中醫(yī)院，廣東 惠州 516300）

隨著采用中藥飲片治療患者數(shù)量的不斷增加，難免會出現(xiàn)不合理用藥的情況。其中，在用藥劑量、時間、配伍、辨證施治等方面的問題最為顯著[1]。處方點評是一種對臨床處方進行監(jiān)督及管理的手段，通過對中藥處方中存在的用藥問題及規(guī)范性、合理性進行分析和管理，確保從根源上控制不合理用藥的發(fā)生[2]。中藥飲片處方點評制度是借助中藥師對藥理、藥學(xué)知識的掌握針對中藥飲片進行臨床用藥監(jiān)督的一種管理方法，其目的在于充分保證處方開具的合理性，確保中藥飲片合理應(yīng)用，確保治療效果及治療安全。目前，處方點評制度在國內(nèi)尚未規(guī)范實施，也缺乏一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用的效果欠佳[3]。針對中藥飲片處方中存在的問題，本次研究將處方點評應(yīng)用在本院門診2020 年1 月—2021 年12 月開具的1200 張中藥飲片電子處方的管理中。研究的目的是對中藥飲片處方進行點評，找出不合理處方，督促整改，以不斷提升中藥飲片處方質(zhì)量，避免用藥不良反應(yīng)，減少醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院門診兩個時間段內(nèi)開具的中藥飲片處方，分別為2020 年1 月—2021 年12 月開具的1200張?zhí)幏剑{入A 組，實施處方點評）和2018 年1 月—2019 年12 月開具的1200 張?zhí)幏剑{入B 組，未實施處方點評）。處方涉及的患者均采取中藥飲片治療，患者臨床資料完整，臨床綜合檢查比較完善。

1.2 方法

1.2.1 B 組 B 組采取常規(guī)中藥飲片處方管理，具體方法如下：由院部及中藥房制定中藥飲片使用的規(guī)章制度，要求各科室醫(yī)師根據(jù)規(guī)定開具中藥飲片處方，醫(yī)院管理部門對處方進行定期檢查。中藥飲片處方流入中藥房審核程序中，由藥師規(guī)范審核，通過后進行調(diào)配，不通過則退回臨床醫(yī)師處。由臨床醫(yī)師對處方中存在的問題進行修改后，再次開具規(guī)范處方，并再次流入調(diào)配程序。

1.2.2 A 組 A 組實施中藥飲片處方點評：1）依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范( 試行)》《中藥學(xué)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對處方所存在的問題進行詳細(xì)點評分析，并對不合理處方的類型及特點進行統(tǒng)計匯總。根據(jù)處方問題，制訂和完善我院中藥飲片處方點評標(biāo)準(zhǔn)。2）點評要點: 將處方分為合理處方和不合理處方，不合理處方又分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方。不規(guī)范處方包括：（1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)；（2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致；（3）藥師未對處方進行適宜性審核( 處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定) ；（4）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方；（5）藥品的劑量、規(guī)格、劑數(shù)、單位等書寫不規(guī)范或不清楚；（6）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句；（7）處方修改未簽名并注明修改日期；（8）處方未寫臨床診斷；（9）無特殊情況，門診處方超過7日用量，代煎處方超過14 日用量；（10）處方自費品種不符合醫(yī)保報銷規(guī)定；（11）處方不符合中醫(yī)局飲片處方兩限規(guī)定（限制劑量及限制用藥種類）。用藥不適宜處方包括：（1）臨床診斷與用藥不符；（2）藥品給藥途徑不適宜；（3）藥品的用法用量不適宜；（4）重復(fù)給藥；（5）有配伍禁忌或不良相互作用。超常處方包括：（1）超劑量用藥；（2）藥味偏多。據(jù)研究統(tǒng)計，《方劑學(xué)》收載歷代醫(yī)家正方236 首，平均藥味為7.2種，2 ～9 種者占73.3%。我院把處方藥味數(shù)大于20的認(rèn)定為藥味偏多的處方。3）處方點評的具體實施。（1）成立中藥飲片處方點評小組。藥學(xué)部主任擔(dān)任組長，并選取2 ～3 名經(jīng)驗豐富、工齡長的主管中藥師作為副組長，由責(zé)任心強的3 ～4 名中藥師擔(dān)任組員。在開展處方點評工作前，開展相關(guān)中藥飲片知識及處方點評操作規(guī)范性的培訓(xùn)，保證每一位組員均能夠熟悉藥理知識，熟練進行處方點評。培訓(xùn)后全部考核合格后開展研究，并保證每一張?zhí)幏接蓛擅陨辖M員點評。組長不定期進行處方點評工作抽查，并將抽查結(jié)果公布。（2）用藥禁忌的點評。中藥飲片種類較為繁多，處方點評小組成員在開展處方點評過程中，需要掌握不同類型中藥飲片的用藥禁忌。對于孕婦、哺乳期女性及兒童等群體，需要嚴(yán)格把握用藥禁忌。（3）配伍禁忌的處方點評。在中藥飲片配伍治療過程中，不同的藥物具有各自的藥理及毒理，在處方點評過程中應(yīng)注意堅持配伍原則，出現(xiàn)配伍中藥物相反及相畏、相惡等情況的，應(yīng)評估為不合理處方，責(zé)令改正。（4）用藥不適宜處方的點評。在處方點評過程中，發(fā)現(xiàn)存在用藥處方不適宜情況的，需要明確是哪一種類型，然后將處方點評結(jié)果反饋到臨床醫(yī)師處，幫助其改正。4）實施嚴(yán)格的獎懲制度。在處方點評過程中，應(yīng)輔以有效的獎懲制度進行干預(yù)，目的是充分提升臨床醫(yī)師的工作責(zé)任感，提升其工作積極性。對處方點評過程中發(fā)現(xiàn)有不合理處方者，需要將點評結(jié)果公示。嚴(yán)重的需要進行通報批評。而對于出現(xiàn)重大失誤引發(fā)用藥不良事件，危及患者安全的，就需要在年底績效考核中做好相應(yīng)的處罰。對藥師進行定期培訓(xùn)，使其及時發(fā)現(xiàn)用藥中出現(xiàn)的不合理用藥情況，并制定預(yù)防及干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計A 組及B 組中藥飲片用藥不良反應(yīng)發(fā)生率，將A 組分為四個時間段，分別是2020 年1—6 月、2020 年7—12 月、2021 年1—6 月及2021 年7—12 月；統(tǒng)計兩組中藥飲片臨床不合理用藥情況[4-6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[ 例(%)] 表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中藥飲片用藥不良反應(yīng)比較

A 組處方點評實施后中藥飲片用藥不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降，且總發(fā)生率低于B 組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 中藥飲片用藥不良反應(yīng)比較[例(%)]

2.2 中藥飲片臨床不合理用藥情況比較

A 組實施處方點評后中藥飲片不合理用藥發(fā)生率明顯下降，且總發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 中藥飲片臨床不合理用藥情況比較[例(%)]

3 討論

中藥飲片是一種中醫(yī)治療手段，廣泛應(yīng)用于各種疾病的治療中，具有價格合理、操作簡單、經(jīng)濟適用性強的特點，且用藥安全性較高。但目前，中藥飲片不合理應(yīng)用問題開始凸顯[7-9]。不合理用藥的直接危害在于，可導(dǎo)致患者用藥時出現(xiàn)不良反應(yīng)，影響患者的健康及生命安全[10]。

目前很多中醫(yī)院臨床醫(yī)師對中藥飲片的性質(zhì)、藥理毒理作用及配伍用藥、辨證用藥知識較為缺乏，很多臨床醫(yī)師是西醫(yī)學(xué)科專業(yè)畢業(yè)的，對中藥飲片相關(guān)知識了解甚少[11-14]。為了減少中藥飲片不合理應(yīng)用對患者用藥效果及安全的影響，需要采取必要的干預(yù)[15]。中藥房藥師是具有中藥專業(yè)知識的群體，通過多年中醫(yī)藥學(xué)知識的學(xué)習(xí)，對藥物的各種理化知識了解比較深入，可以在中藥飲片臨床用藥中發(fā)揮其應(yīng)有的價值。中藥處方點評就是一種中藥臨床用藥的監(jiān)督手段，臨床藥師通過對中藥處方合理性及安全性進行觀察，對處方中存在的問題進行全面分析，可保證臨床用藥的合理性[16]。從臨床研究看，中藥飲片處方中的問題包括不規(guī)范處方、用藥不適宜以及超常處方等問題。通過處方點評，能夠及時總結(jié)處方中存在的問題，便于進行后續(xù)整改。

本次研究將處方點評制度應(yīng)用在中藥飲片處方管理中，通過研究結(jié)果看到，相比2018 年1 月—2019 年12 月未實施處方點評前的中藥飲片用藥質(zhì)量，2020 年1 月—2021 年12 月開展處方點評后，中藥飲片用藥引發(fā)的不良反應(yīng)及不合理用藥率均顯著下降，說明處方點評有助于控制中藥飲片處方質(zhì)量，可確保治療效果及患者安全。而相關(guān)研究也顯示，采取中藥飲片處方點評后，臨床不合理用藥情況得到顯著的控制，且用藥引發(fā)的不良反應(yīng)情況以半年為單位，呈遞減趨勢。在本次研究中，成立了中藥飲片處方點評小組，將藥劑科主任及經(jīng)驗豐富的中藥師納入到小組當(dāng)中，從而提升規(guī)范管理的效果。通過在中藥飲片處方點評過程中，遵循辨證施治的治療方案，嚴(yán)格遵循“君、臣、佐、使”原則，達(dá)到規(guī)范用藥管理的目的。并組織全員醫(yī)生及藥師共同學(xué)習(xí)中藥飲片處方管理的相關(guān)規(guī)章制度及法律法規(guī)，提升其遵循規(guī)范用藥的意識及能力。中藥飲片處方點評小組設(shè)置處方控制管理辦法，針對中藥飲片應(yīng)用過程中處方開具不規(guī)范及用藥不適宜等問題進行分析，從而提升處方點評的應(yīng)用效果。建立處方點評系統(tǒng)，將中藥飲片相關(guān)的處方信息錄入系統(tǒng)，對處方的各部分內(nèi)容進行規(guī)定，從而提升處方點評的規(guī)范性。通過電腦系統(tǒng)的應(yīng)用，還可提升中藥飲片處方點評效率，將不合格的處方控制到較低的范圍。研究認(rèn)為，制定合理的中藥飲片處方點評制度，也有利于保證中藥飲片臨床應(yīng)用的合理性。通過建立嚴(yán)格的處方點評制度，對處方點評進行動態(tài)化監(jiān)測，有助于監(jiān)督處方點評的實施效果。而在本次研究中我們還發(fā)現(xiàn)，強化藥師隊伍建設(shè)，培養(yǎng)一批具有較強的中藥飲片藥理、毒理知識及處方點評能力的中藥師，解決中藥飲片處方審方及處方點評工作中存在的問題，能夠促進中藥飲片合理用藥?？赏ㄟ^定期管理及采取嚴(yán)格的獎懲制度，規(guī)范處方點評行為，提升處方點評效率。

綜上，在中藥飲片的臨床應(yīng)用過程中，采取處方點評管理，有助于規(guī)范處方開具的合理性，給予臨床醫(yī)師監(jiān)督及指導(dǎo)，從而提升中藥飲片處方的規(guī)范性及合理性，有助于保證中藥飲片合理應(yīng)用，在提升治療效果的同時，減少用藥不良反應(yīng)。