邵 佳

（靖江市人民醫(yī)院兒科，江蘇 靖江 214500）

注意缺陷多動障礙（ADHD）俗稱多動癥，是兒童和青少年時期常見的一種神經(jīng)行為障礙，患兒普遍智力正常，但存在注意力難以集中、情緒任性或沖動、活動過度等癥狀，部分患兒易并發(fā)短暫性抽動障礙，臨床表現(xiàn)為快速、不自主、重復、突發(fā)、非節(jié)律性等特征的發(fā)聲抽動、單一或多部位的肌肉運動抽動等，不利于患兒的生長發(fā)育[1-2]。哌甲酯為中樞興奮劑，是目前臨床治療ADHD 的一線藥物，但其使用后不良反應較多，同時可能存在藥物濫用問題，加重患兒的抽動障礙[3]。擇思達是一種選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑，是一種新的治療ADHD 的藥物，其安全性較好，患兒治療期間不良反應較少[4]。目前臨床關于擇思達、哌甲酯治療ADHD 合并短暫性抽動障礙臨床療效的優(yōu)劣情況尚未完全明確?；诖?，本研究分別采用擇思達與哌甲酯對ADHD 合并短暫性抽動障礙患兒進行治療，旨在為該病的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年1 月至2021 年6 月我院收治的104 例ADHD 合并短暫性抽動障礙患兒根據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組（52 例）和觀察組（52 例）。對照組：男34 例，女18 例；病程5 個月～4 年，平均（2.63±0.36）年；年齡6 ～13 歲，平均（9.63±1.26）歲。觀察組：男32 例，女20 例；病程4 個月～5 年，平均（2.70±0.44）年；年齡6 ～12 歲，平均（9.57±1.33）歲。兩組的性別、病程、年齡等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：ADHD 診斷標準符合《注意缺陷多動障礙的診療指南》[5]中的相關標準（明顯注意集中困難、注意持續(xù)時間短暫、活動過度或沖動）者；符合短暫性抽動障礙相關臨床表現(xiàn)（皺額、眨眼、搖頭、張口等簡單運動抽動癥狀，一天發(fā)作多次，持續(xù)2 周以上）者；腦誘發(fā)電位、腦電圖異常者；年齡低于15 歲者。排除標準：合并其他精神障礙疾病者；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；非首次發(fā)病者。

1.2 方法

對照組采用哌甲酯片進行治療，口服，5 mg/ 次，1 次/d，按照患兒病情變化可每周增加5 ～10 mg，總劑量不超過40 mg/d。觀察組采用擇思達（鹽酸托莫西汀膠囊）進行治療，口服，體重不超過70 kg 的患兒初始劑量0.5 mg/（kg·次），2 次/d，連續(xù)服藥3 d，后根據(jù)患兒病情調(diào)整劑量，最多1.2 mg/（kg·次）；體重超過70 kg 的患兒20 mg/ 次，2 次/d，連續(xù)服藥3 d，后根據(jù)患兒病情調(diào)整劑量為40 mg/ 次，2 次/d。兩組均治療2 個月。

1.3 觀察指標

1）血清神經(jīng)遞質(zhì)因子水平：治療前和治療2 個月后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測兩組血清去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）、皮質(zhì)醇（COR）的水平（試劑盒由上海紀寧生物科技有限公司提供）。2）ADHD 癥狀量表評分[6]：治療前和治療2 個月后，采用ADHD 癥狀量表對患兒的臨床癥狀進行評價，包括沖動多動、注意缺陷，總分54 分，得分越高，表示患兒的癥狀越嚴重。3）韋氏兒童智力量表（C-WISC）評分：治療前和治療2 個月后，采用C-WISC 對患兒的認知功能進行評價，評價維度包括算數(shù)、編碼、數(shù)字廣度、C 因子，得分越高表示患兒的認知功能越好[7]。4）不良反應：治療期間，對兩組不良反應的發(fā)生情況進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法

分析數(shù)據(jù)應用SPSS 22.0 軟件，以P＜0.05 為有統(tǒng)計學差異，計數(shù)資料和計量資料分別以[ 例(%)]、（±s）表示，分別采用χ2 檢驗和t檢驗。

2 結果

2.1 兩組血清神經(jīng)遞質(zhì)因子水平比較

治療2 個月后，兩組血清NE、DA、COR 水平均高于治療前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血清神經(jīng)遞質(zhì)因子水平比較（± s）

表1 兩組血清神經(jīng)遞質(zhì)因子水平比較（± s）

注：與治療前比，*P ＜0.05。

時間 組別 例數(shù) NE(ng/L) DA(pmol/L) COR(mmol/L)治療前對照組 52 1.89±0.22 603.73±23.28 158.47±17.58觀察組 52 1.93±0.25 607.38±26.38 160.48±19.38 t 值 0.866 0.748 0.554 P 值 0.388 0.456 0.581治療2 個月后對照組 52 2.56±0.35* 768.48±43.82* 247.38±36.24*觀察組 52 2.74±0.39* 899.48±54.37* 305.73±39.73*t 值 2.477 13.528 7.825 P 值 0.015 0.000 0.000

2.2 兩組ADHD 癥狀量表評分比較

治療2 個月后，兩組沖動多動、注意缺陷及ADHD 總分均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組ADHD 癥狀量表評分比較（分，± s）

表2 兩組ADHD 癥狀量表評分比較（分，± s）

注：與治療前比，*P ＜0.05。

時間 組別 例數(shù) 沖動多動 注意缺陷 ADHD 總分治療前對照組 52 18.37±2.17 18.73±2.46 37.10±4.36觀察組 52 17.97±2.63 18.46±2.53 36.43±4.83 t 值 0.846 0.552 0.743 P 值 0.400 0.582 0.459治療2 個月后對照組 52 10.46±2.18* 13.28±2.91* 23.74±3.28*觀察組 52 6.48±3.27* 7.46±1.63* 13.94±2.66*t 值 7.303 12.583 16.734 P 值 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組C-WISC 評分比較

治療2 個月后，兩組算數(shù)、編碼、數(shù)字廣度、C 因子評分均高于治療前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組C-WISC 評分比較（分，± s）

表3 兩組C-WISC 評分比較（分，± s）

注：與治療前比，*P ＜0.05。

時間 組別 例數(shù) 算數(shù) 編碼 數(shù)字廣度 C 因子治療前對照組 52 4.77±0.36 5.37±0.48 4.78±0.53 80.73±6.47觀察組 52 4.82±0.42 5.29±0.52 4.82±0.66 81.95±6.74 t 值 0.652 0.815 0.341 0.942 P 值 0.516 0.417 0.734 0.349治療2 個月后對照組 52 7.47±0.63* 6.98±0.53* 8.47±1.04* 93.27±7.48*觀察組 52 9.47±0.58* 8.99±0.57* 9.78±1.27* 98.47±8.59*t 值 16.842 18.622 5.755 3.292 P 值 0.000 0.000 0.000 0.001

2.4 兩組不良反應比較

治療期間，觀察組總不良反應發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應比較[例(%)]

3 討論

ADHD 是學齡期兒童常見和普遍的行為障礙和心理障礙性疾病之一，患兒主要表現(xiàn)為注意廣度縮小，注意力易被分散，難以自制的過度活動、情緒沖動等，通常伴有認知障礙或（和）學習困難，多數(shù)患兒ADHD 癥狀主要出現(xiàn)在12 歲以前，8 ～9 歲尤為突出，患兒極易與同齡人發(fā)生沖突，對于兒童心理品質(zhì)的建立、人際關系及學習等均有較大影響[8]。60% 以上ADHD 患兒的癥狀會遺留到成人期，對其學習、工作、生活、人際交往等方面均會造成較大影響。短暫性抽動障礙是ADHD 患兒的主要合并癥，可加重患兒臨床癥狀，不利于患兒病情轉歸[9-10]。哌甲酯作為一種中樞興奮劑，可通過增加ADHD 合并短暫性抽動障礙患兒大腦尾狀核、額前葉、基底神經(jīng)核等部位的血流灌注來改善其缺血狀態(tài)，從而有效改善患兒的臨床癥狀，其臨床有效率高達70% 左右，但用藥期間不良反應較多，大部分患兒難以耐受[11]，使得其臨床應用受到限制。尋找一種療效較好同時安全性較高的藥物治療ADHD 合并短暫性抽動障礙是臨床亟待解決的問題。

ADHD 合并短暫性抽動障礙患兒的發(fā)病與患兒大腦尾狀核、額前葉、基底神經(jīng)核等神經(jīng)中樞血流減少及其引起的相關內(nèi)分泌細胞對NE、DA、COR 等神經(jīng)遞質(zhì)因子的合成分泌減少有關，同時ADHD 合并短暫性抽動障礙患兒下丘腦- 垂體- 腎上腺皮質(zhì)軸功能障礙也是導致NE、DA、COR 水平異常的原因之一[12]。NE、DA、COR 水平異常是導致患兒注意力難以集中、情緒沖動及多動，進而促進疾病的發(fā)生和發(fā)展的主要原因之一。本研究的結果顯示，觀察組治療2 個月后血清NE、DA、COR 水平的變化趨勢優(yōu)于對照組，同時治療期間，觀察組的總不良反應發(fā)生率低于對照組，說明擇思達較哌甲酯能更好地改善ADHD 合并短暫性抽動障礙患兒神經(jīng)遞質(zhì)因子的合成分泌，同時安全性較好。擇思達是一種高選擇的去甲腎上腺素再攝取抑制劑，其可通過調(diào)節(jié)下丘腦- 垂體- 腎上腺皮質(zhì)軸功能而有效提高患兒前額葉去甲腎上腺素水平，進而促進NE、COR 的合成分泌，同時其可直接促進前額葉皮質(zhì)醇DA 水平升高，因此可有效提高患兒神經(jīng)遞質(zhì)因子的合成，而其對神經(jīng)遞質(zhì)因子水平的調(diào)節(jié)作用主要基于對去甲腎上腺素再攝取的抑制作用，而不直接對中樞系統(tǒng)產(chǎn)生影響，因此其安全性較好[13]。此外，本研究的結果顯示，觀察組治療2 個月后沖動多動、注意缺陷及ADHD 總分低于對照組，算數(shù)、編碼、數(shù)字廣度、C 因子評分高于對照組，說明與哌甲酯相比，擇思達對ADHD 合并短暫性抽動障礙患兒臨床癥狀和認知功能的改善作用更好。擇思達對ADHD 合并短暫性抽動障礙患兒的治療機制與再攝取去甲腎上腺素產(chǎn)生的效應相關，其可產(chǎn)生類似于選擇性抑制突觸前胺泵的作用而促使去甲腎上腺素的翻轉效應增強，以糾正患兒的ADHD 癥狀，促進患兒認知功能的恢復[14]。

綜上，與哌甲酯相比，采用擇思達治療ADHD合并短暫性抽動障礙可有效促進患兒神經(jīng)遞質(zhì)因子的合成，改善患兒的認知功能和臨床癥狀，促進患兒病情的轉歸，療效和安全性均較好，值得在臨床上推廣。