張 鑫

（綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）是兒童較為多發(fā)的骨骼肌肉系統(tǒng)病癥。部分兒童由于髖臼和股骨頭匹配關(guān)系紊亂，如臼大頭小、頭大臼小等，可造成部分股骨頭脫出髖臼，累及股骨頭、髖臼和關(guān)節(jié)囊等，需做到早發(fā)現(xiàn)、早治療[1-2]。目前臨床上對于DDH 多采用截骨術(shù)治療，以幫助患兒修復(fù)和重建患髖，使髖臼關(guān)系匹配。Salter 截骨術(shù)有利于增加髖臼覆蓋率，恢復(fù)頭臼匹配，但該術(shù)式禁忌證多，對患兒造成的創(chuàng)傷較大，不能滿足現(xiàn)階段DDH 患兒的治療需求[3-4]。而Tnnis 三聯(lián)截骨術(shù)對患兒造成的創(chuàng)傷較小，手術(shù)禁忌證較少，有利于增加髖臼透明軟骨的承重面積，且對患兒術(shù)后步態(tài)恢復(fù)的影響較小。但關(guān)于Tnnis 三聯(lián)截骨術(shù)對DDH 患兒髖關(guān)節(jié)功能的改善機(jī)制仍需進(jìn)一步探究。鑒于此，本次研究選擇86 例DDH 患兒，對Tnnis 三聯(lián)截骨術(shù)的應(yīng)用價值展開探討，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2020 年1 月就診于我院兒科的86 例DDH 患兒作為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查提示髖臼發(fā)育異常，DDH 診斷參照《諸福棠實用兒科學(xué)》[5]；能夠獨(dú)立正常行走；年齡≥2 歲；首次進(jìn)行手術(shù)；其家長對本研究表示知情同意，并簽署同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受手術(shù)；患肢畸形嚴(yán)重；有精神病史；股骨頭壞死大于Ⅱ度；合并其他嚴(yán)重的器官功能不全；合并神經(jīng)肌肉疾??；中途退出本研究或隨訪脫落。依循隨機(jī)抽樣法對其進(jìn)行分組，其中研究組和參照組中均各有患兒43 例。研究組中，男、女分別有4 例、39 例，年齡分布在2 ～8 歲之間，平均值為（4.70±0.80）歲；患病部位：右髖17例，左髖22 例，雙髖4 例。參照組中，男、女分別有5 例、38 例，年齡分布在2 ～9 歲之間，平均值為（4.76±0.86）歲；患病部位：右髖16 例，左髖23 例，雙髖4 例。兩組各項數(shù)據(jù)對比無明顯差異（P＞0.05），可比性成立。

1.2 方法

術(shù)前對兩組患兒行髖關(guān)節(jié)CT 檢查和X 線攝片，同時行股骨踝上牽引，牽引時間為2 ～3 周。參照組予以Salter 截骨術(shù)治療：全麻后取側(cè)臥位，做髖部Bikini 切口入路，充分暴露髂骨內(nèi)外板，切斷股直肌直頭，松解髂腰肌，切開髖關(guān)節(jié)囊，將髖臼內(nèi)的軟組織清理干凈，復(fù)位圓韌帶。使用線鋸將髂骨從坐骨切跡到髂前下棘切斷，隨后將截骨間隙撐開，向外、前、下方翻轉(zhuǎn)截骨遠(yuǎn)端，按照患兒的具體情況，決定是否行骨塊植入或股骨截骨術(shù)。術(shù)畢，使用克氏針將患兒的截骨部位固定好，手術(shù)區(qū)域以外展支具進(jìn)行固定。研究組予以Tnnis 三聯(lián)截骨術(shù)治療：全麻后取45°側(cè)臥位，做髖部Bikili 切口入路，沿縫匠肌和闊筋膜張肌間隙進(jìn)入，將股直肌止點(diǎn)切斷，充分暴露前方關(guān)節(jié)囊。在小轉(zhuǎn)子部位切斷髂腰肌止點(diǎn)，充分暴露髖臼基底部和關(guān)節(jié)囊內(nèi)下坐骨支，并使用2 枚Hohmann 拉鉤保護(hù)骨膜和坐骨支。在C 型臂X 線機(jī)下，對患兒坐骨截骨方向與部位進(jìn)行定位，髖臼切跡遠(yuǎn)端0.5cm 處為截骨部位，指向坐骨棘位置為方向。沿坐骨棘方向使用骨刀將坐骨膜與坐骨支截斷，沿恥骨支對軟組織進(jìn)行分離，在股動靜脈內(nèi)側(cè)暴露恥骨支。將Hohmann拉鉤分別置入患兒恥骨支上下緣骨膜外，確認(rèn)恥骨截骨部位滿意后，將骨膜與恥骨支橫行切斷，剪斷恥骨截骨處骨膜，隨后將髂翼骨骺切開，游離內(nèi)外側(cè)骨膜，暴露坐骨大孔，沿坐骨大孔到髂前上下棘間對髂骨進(jìn)行截斷處理。將1 枚Schanz 針在髖關(guān)節(jié)上方置入，按照髖臼覆蓋缺陷情況控制Schanz 針，對髖臼進(jìn)行輔助旋轉(zhuǎn)，使Schanz 針外旋，并內(nèi)移至髖臼。在C型臂X 線機(jī)下確認(rèn)髖臼覆蓋滿意后，使用4 枚克氏針對髂骨截骨位置進(jìn)行交叉固定，使用自體髂骨塊填塞髂骨截骨處。術(shù)畢，常規(guī)縫合包扎手術(shù)切口，手術(shù)區(qū)域以雙髖人字支架固定好。術(shù)后1 ～2 個月指導(dǎo)患兒進(jìn)行屈髖功能鍛煉，術(shù)后2 ～3 個月依據(jù)截骨部位的愈合情況拆除支架。兩組患兒術(shù)后均隨訪1 年。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

1）比較兩組的臨床療效。根據(jù)《臨床疾病診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[6]，若患兒股骨頭和髖臼發(fā)育正常，Makay 髖關(guān)節(jié)功能量表[7]評分（簡稱Makay 評分）≥90 分則為優(yōu)；若患兒股骨頭和髖臼輕度變形，Makay 評分范圍為80 ～89 分則為良；若患兒髖臼發(fā)育不良，Makay 評分范圍為70 ～79 分則為可；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)則為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+ 良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。2）比較兩組的圍術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中出血量和手術(shù)時間。3）比較兩組手術(shù)前后的影像學(xué)指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后1 年對患兒進(jìn)行X 線檢查，觀察并記錄其中心邊緣角（centre-edge angle of Wiberg，CEA）、臼頂角、Sharp 角和臼頭指數(shù)。4）比較兩組手術(shù)前后的Makay 評分。分別于術(shù)前、術(shù)后半年、術(shù)后1 年對其進(jìn)行Makay 評分，滿分為100 分，評分越高表示患兒的髖關(guān)節(jié)功能越好。5）比較兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、再脫位等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的對比

研究組治療的優(yōu)良率為95.35%，顯著高于參照組的81.40%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1 。

表1 兩組臨床療效的對比[例（%）]

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的對比

兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較無明顯差異（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的對比（± s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的對比（± s）

組別 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時間（min）研究組（n=43） 151.51±12.19 200.14±18.48參照組（n=43） 150.86±12.38 198.08±17.76 t 值 0.245 0.527 P 值 0.807 0.600

2.3 兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)的對比

術(shù)前，兩組的CEA、臼頂角、Sharp 角和臼頭指數(shù)比較無明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后1 年，兩組的CEA 和臼頭指數(shù)均上升，且研究組高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的臼頂角和Sharp角均降低，且研究組低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)的對比（± s）

表3 兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)的對比（± s）

注：* 與本組術(shù)前比較，P ＜0.05。

組別 CEA（°） 臼頂角（°） Sharp 角（°） 臼頭指數(shù)（%）術(shù)前 術(shù)后1 年 術(shù)前 術(shù)后1 年 術(shù)前 術(shù)后1 年 術(shù)前 術(shù)后1 年研究組（n=43） 10.62±2.08 36.72±3.10* 38.66±3.08 6.76±1.40* 54.72±5.09 40.87±4.11* 55.41±5.01 85.31±8.22*參照組（n=43） 10.68±2.10 30.65±3.09* 38.71±3.09 11.70±2.09* 54.79±5.12 46.78±4.10* 55.62±5.15 78.45±7.43*t 值 0.133 9.094 0.075 12.877 0.064 6.676 0.190 4.060 P 值 0.894 ＜0.001 0.940 ＜0.001 0.950 ＜0.001 0.850 ＜0.001

2.4 兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能的對比

術(shù)前，兩組的Makay 評分比較無明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后半年及1 年，兩組的Makay 評分均明顯升高，且研究組的Makay 評分高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能的對比（分，± s）

表4 兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能的對比（分，± s）

注：* 與本組術(shù)前比較，P ＜0.05。

組別 Makay 評分術(shù)前 術(shù)后半年 術(shù)后1 年研究組（n=43） 61.05±6.29 75.27±7.40* 88.25±8.23*參照組（n=43） 61.12±6.28 70.82±7.46* 76.98±7.30*t 值 0.052 2.777 6.718 P 值 0.959 0.007 ＜0.001

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對比

研究組術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、再脫位等并發(fā)癥的發(fā)生率為9.30%，與參照組的11.63%比較無明顯差異（P＞0.05）。詳見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對比[例（%）]

3 討論

DDH 以患兒出生后股骨頭和髖臼于解剖關(guān)系中出現(xiàn)一系列異常為主要表現(xiàn)，為兒童最為常見的先天性下肢骨關(guān)節(jié)畸形疾病，致殘率較高[8-9]。因此，加強(qiáng)對DDH 的治療尤為重要。截骨術(shù)是臨床上治療DDH 最常用的術(shù)式，能夠避免對患兒行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中Salter 截骨術(shù)以截骨遠(yuǎn)端的髖臼為軸心，將其向外、前、下方旋轉(zhuǎn)，以整體改變髖臼方向，使得患兒股骨頭各方向的運(yùn)動均被髖臼覆蓋。但由于DDH 患兒的真臼偏向內(nèi)下方，手術(shù)過程中髖臼暴露困難，可導(dǎo)致瘢痕組織清除受限，手術(shù)禁忌證較多[10-11]。本研究探討Tnnis 三聯(lián)截骨術(shù)對DDH 患兒髖關(guān)節(jié)功能的改善效果，取得了一定研究成果。三聯(lián)截骨為恥骨、髂骨、坐骨三處截骨，Tnnis 三聯(lián)截骨術(shù)改進(jìn)了截骨位置，于坐骨棘近端行坐骨截骨，有利于避免骶結(jié)節(jié)韌帶對截骨塊的牽拉，使得髖臼三維的可移動性增加。與其他三聯(lián)截骨術(shù)相比，Tnnis 三聯(lián)截骨術(shù)的手術(shù)指征相似，多適用于頭臼相稱的DDH，其主要通過改變髖臼方向，來增加髖臼對股骨頭的覆蓋率。相較于Salter 截骨術(shù)，Tnnis 三聯(lián)截骨術(shù)可使患兒髖臼得到足夠的旋轉(zhuǎn)，完全截骨后，畸形矯正充分，髖臼旋轉(zhuǎn)范圍較大，有利于增加髖臼透明軟骨的承重面積。同時，髖臼旋轉(zhuǎn)后中心不外移，有利于患兒術(shù)后步態(tài)的恢復(fù)[12]。劉飛等[13]探討了Tnnis 三聯(lián)截骨術(shù)治療大齡兒童DDH 的療效，該研究中末次隨訪的X 片顯示，Tnnis 三聯(lián)截骨術(shù)后患兒的髖臼Sharp角、平均中心邊緣角、臼頂角、臼頭指數(shù)均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05），Tnnis 三聯(lián)截骨術(shù)的應(yīng)用效果較為理想。本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組治療的優(yōu)良率顯著高于參照組（P＜0.05）；兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較無明顯差異（P＞0.05）。提示這兩種術(shù)式的操作復(fù)雜程度較為相似，對患兒造成的術(shù)源性損傷相近，但Tnnis 三聯(lián)截骨術(shù)的療效優(yōu)于Salter 截骨術(shù)。分析影像學(xué)指標(biāo)和髖關(guān)節(jié)功能發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 年，兩組的CEA 和臼頭指數(shù)均上升，且研究組顯著高于參照組（P＜0.05）；兩組的臼頂角和Sharp 角均降低，且研究組顯著低于參照組（P＜0.05）。術(shù)后半年及1 年，兩組的Makay 評分均明顯升高，且研究組的Makay評分顯著高于參照組（P＜0.05）。提示采用Tnnis 三聯(lián)截骨術(shù)治療DDH 更符合患兒髖關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，有利于CEA、臼頭指數(shù)、臼頂角和Sharp 角的恢復(fù)，改善髖關(guān)節(jié)的功能。分析原因可能是，在Tnnis三聯(lián)截骨術(shù)中對恥骨、髂骨、坐骨截骨，可使髖臼產(chǎn)生足夠的旋轉(zhuǎn)，且嵌入自體髂骨塊可有效塑形，有利于改變髖臼方向，調(diào)節(jié)髖臼形狀，提高關(guān)節(jié)復(fù)位效果與穩(wěn)定性。同時，術(shù)中股骨頭有較高的覆蓋性與包容性，有利于促進(jìn)患兒術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。分析安全性發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較無明顯差異（P＞0.05）。提示這兩種術(shù)式的安全性相似，均較為安全可靠。

綜上所述，在DDH 患兒的治療中，應(yīng)用Tnnis三聯(lián)截骨術(shù)療效顯著，有利于提高患兒的關(guān)節(jié)復(fù)位效果與穩(wěn)定性，促進(jìn)髖臼功能的早期恢復(fù)，且較為安全可靠，值得推廣。但本研究也存在一定的不足之處，如研究時間較短，不能對Tnnis 三聯(lián)截骨術(shù)的長期療效作出判斷，因此，在未來可開展長時間、大宗病例的研究，以進(jìn)一步提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。