郭小芳，王國(guó)舉，曾 濤

（武漢市漢陽醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

妊娠期糖尿病（GDM）是指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的不同程度糖代謝異常[1]，是一種嚴(yán)重危害母嬰健康的妊娠合并癥。亞洲地區(qū)GDM 的發(fā)生率較歐洲地區(qū)高，2016 年亞洲地區(qū)GDM 的患病率高達(dá)11.7% ～12.9%，歐洲GDM 的患病率僅為5.8%[2]。GDM 的風(fēng)險(xiǎn)因素包括孕婦肥胖[3]、高齡[4]及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位[5]等。孕產(chǎn)婦和新生兒不良結(jié)局與GDM 控制不佳有關(guān)，可能導(dǎo)致剖宮產(chǎn)和巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，最終可能會(huì)引起住院天數(shù)和住院總費(fèi)用的增加。GDM管理策略包括醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）、血糖監(jiān)測(cè)及藥物治療，可減少孕產(chǎn)婦及其后代的不良后果。雖然GDM 的管理是多學(xué)科的，但醫(yī)務(wù)人員行MNT 是GDM綜合管理的“基石”。2014 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組制定了《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》，修改了GDM 的診斷閾值，從而導(dǎo)致GDM 診斷例數(shù)增加，隨之而來的是臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)GDM 管理相關(guān)醫(yī)療服務(wù)壓力的增加，可能會(huì)降低其利用現(xiàn)有資金和資源為患者提供服務(wù)的能力。鑒于MNT 在GDM 綜合管理中的關(guān)鍵作用，有必要重新審視目前MNT 在GDM綜合管理中的有效性，大力普及MNT。本文就MNT對(duì)GDM 孕婦剖宮產(chǎn)、新生兒并發(fā)癥等妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行前瞻性研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 基線資料

本 研 究 以2018 年1 月1 日 至2020 年3 月31 日在武漢市漢陽醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢檢出GDM 并接受GDM 管理的孕婦310 例為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）非單胎妊娠者；2）有糖尿病病史者；3）合并妊娠期高血壓疾病者；4）合并多囊卵巢綜合征者；5）因其他因素需行剖宮產(chǎn)者。

1.2 方法

GDM 的診斷采用2014 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組發(fā)布的《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》診斷標(biāo)準(zhǔn)。武漢市漢陽醫(yī)院為三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院，自2014 年GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)確定以來即遵循此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行GDM 的診斷、治療。無任何糖尿病史的妊娠期女性在孕24 ～28 周進(jìn)行OGTT 實(shí)驗(yàn)以篩查GDM。GDM依據(jù)快速的空腹口服75 g 葡萄糖耐量試驗(yàn)后被確診。孕婦若被確診為GDM，由其選擇孕期的GDM 管理模式。在對(duì)孕婦宣講MNT 的重要性后，由其自行協(xié)議選擇包含MNT 的GDM 管理模式或不包含MNT 的GDM 管理模式。排除其中不愿意行任何GDM 綜合管理的孕婦。對(duì)于選擇含MNT 綜合管理的孕婦，由專職營(yíng)養(yǎng)師在以后的GDM 綜合管理過程中全程進(jìn)行一對(duì)一個(gè)性化GDM 飲食干預(yù)，鼓勵(lì)GDM 孕婦在最初的2 周內(nèi)記錄每天的血糖值及飲食方案。除此以外，管理團(tuán)隊(duì)還包括產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士及內(nèi)分泌科醫(yī)生。而無MNT 綜合管理團(tuán)隊(duì)僅由產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士和內(nèi)分泌科醫(yī)生組成，不包括專職營(yíng)養(yǎng)師。采用兩種GDM 管理方式的孕婦均需在2 周后再次至門診復(fù)查血糖，此后每位孕婦分別于孕32 周、孕36 周、孕40 周進(jìn)行相應(yīng)的血糖管理等干預(yù)措施。追蹤所有入組病例至最終生產(chǎn)結(jié)局，排除以上相關(guān)剔除標(biāo)準(zhǔn)后得出包含MNT 綜合管理的孕婦232 例，不包含MNT 綜合管理的孕婦78 例。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組孕婦的分娩方式及新生兒發(fā)生并發(fā)癥的情況。分娩方式分包括順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)，新生兒并發(fā)癥包括肩難產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒低血糖、呼吸窘迫、入NICU、早產(chǎn)、非正常體重新生兒，其中巨大兒（出生體重＞4000g）和低出生體重兒（出生體重＜2500g）被歸類為非正常體重新生兒中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

描述性分析用于描述孕婦的基本特征、剖宮產(chǎn)率及新生兒結(jié)局。Logistic 回歸被用于描述MNT 與剖宮產(chǎn)、MNT 與新生兒并發(fā)癥的關(guān)系。同時(shí)利用線性回歸探討影響GDM 孕婦住院天數(shù)和住院總費(fèi)用的因素。通過GDM 相關(guān)研究的文獻(xiàn)結(jié)果可知，幾個(gè)混雜因素被確定在分析中進(jìn)行矯正。產(chǎn)婦的年齡、妊娠早期體質(zhì)指數(shù)（BMI）、大于胎齡兒（LGA）、孕周以及剖宮產(chǎn)史，在分析MNT 與剖宮產(chǎn)發(fā)生時(shí)被矯正。同樣，通過文獻(xiàn)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，母親的年齡、產(chǎn)次、妊娠早期BMI、分娩時(shí)的孕周被認(rèn)為是引起新生兒并發(fā)癥的混雜因素。與相關(guān)研究一致，產(chǎn)次、妊娠早期BMI、分娩時(shí)的孕周、嬰兒性別在評(píng)估MNT 對(duì)非正常新生兒體重時(shí)被矯正。數(shù)據(jù)分析采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 310 例孕婦的基本特征、分娩方式及新生兒發(fā)生并發(fā)癥的情況

310 例孕婦的基本特征見表1。在310 例孕婦中，行剖宮產(chǎn)的孕婦有165 例，順產(chǎn)的孕婦有145 例。新生兒并發(fā)癥：難產(chǎn)9 例、死產(chǎn)1 例、新生兒低血糖1 例、新生兒輕度窒息4 例、早產(chǎn)18 例、巨大兒34 例、低體重兒4 例。出現(xiàn)新生兒并發(fā)癥的患兒總數(shù)為68 例，其中有患兒同時(shí)合并有2 種或2 種以上的并發(fā)癥。

表1 310 例孕婦的基本特征

2.2 MNT 對(duì)剖宮產(chǎn)發(fā)生及新生兒并發(fā)癥的影響

孕婦是否依從MNT 對(duì)其剖宮產(chǎn)發(fā)生和新生兒健康結(jié)局是否有影響，我們采用Logstic 回歸模型進(jìn)行分析，分析結(jié)果見表2。通過表2 可知，MNT對(duì)剖宮產(chǎn)發(fā)生的OR值為0.474，95% 置信區(qū)間為0.195 ～1.152，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（置信區(qū)間包含1，P＞0.05）。經(jīng)混雜因素矯正后OR值為0.834，95%置信區(qū)間為0.313 ～2.222，差異仍然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但經(jīng)MNT 的孕婦其新生兒并發(fā)癥發(fā)生的OR值 為0.261，95% 置信區(qū)間為0.117 ～0.581，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。矯正后OR值為0.323，95% 置信區(qū)間為0.129 ～0.808，仍然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)因OR值小于1，可知MNT 為新生兒并發(fā)癥發(fā)生的保護(hù)因素，因此GDM 孕婦配合進(jìn)行MNT 能夠減少新生兒并發(fā)癥的發(fā)生。

表2 MNT 對(duì)剖宮產(chǎn)發(fā)生及新生兒并發(fā)癥的影響

2.3 MNT 對(duì)新生兒并發(fā)癥的影響

現(xiàn)根據(jù)以上MNT 對(duì)新生兒并發(fā)癥影響的結(jié)果，將MNT 對(duì)新生兒不同并發(fā)癥的影響進(jìn)行各自分析，分析結(jié)果見表3。通過表3 可知，MNT 對(duì)新生兒并發(fā)癥的影響主要表現(xiàn)為巨大兒方面，其OR值為0.167，95% 置信區(qū)間為0.070 ～0.403，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)混雜因素矯正后，OR值為0.231，95% 置信區(qū)間為0.091 ～0.586，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此可以得出結(jié)論，MNT 能夠有效預(yù)防巨大兒的發(fā)生。值得一提的是，對(duì)影響住院天數(shù)的多因素進(jìn)行線性回歸分析（自變量包括年齡、出生時(shí)體重、孕周、是否行剖宮產(chǎn)、OGTT 診斷時(shí)間、新生兒并發(fā)癥、產(chǎn)次、MNT）發(fā)現(xiàn)，只有是否行剖宮產(chǎn)這一因素存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異﹝ β=1.136，95%CI：0.355（0.749 ～1.523），P＜0.05 ﹞，由此可見孕婦實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)是影響其住院天數(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而在對(duì)住院總費(fèi)用的多因素進(jìn)行線性回歸分析（自變量包括年齡、出生時(shí)體重、孕周、是否行剖宮產(chǎn)、OGTT診斷時(shí)間、新生兒并發(fā)癥、產(chǎn)次、MNT、住院天數(shù)）時(shí)發(fā)現(xiàn)，是否行剖宮產(chǎn)﹝ β=3206.339，95%CI（2720.362 ～3692.315），P＜0.05 ﹞、總住院天數(shù)﹝ β=716.639，95%CI（571.966 ～861.311），P＜0.05﹞均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可知，剖宮產(chǎn)的發(fā)生、住院時(shí)間的延長(zhǎng)能夠顯著增加住院總費(fèi)用。

表3 MNT 對(duì)新生兒并發(fā)癥的影響

3 討論

GDM 屬于特殊類型的糖尿病，大部分GDM 孕婦可在妊娠結(jié)束后恢復(fù)到正常血糖水平。但妊娠期間若血糖控制不佳，GDM 會(huì)增加孕婦發(fā)生圍產(chǎn)期并發(fā)癥及患2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。GDM 孕婦將來患2 型糖尿病和代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)分別為70% 和38%，患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加1.66 倍，其子女有21% 的可能性會(huì)患2 型糖尿病或處于糖尿病發(fā)病前期，患代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加4 倍。研究證實(shí)，隨著血糖水平的升高，GDM 孕婦其不良圍產(chǎn)結(jié)局包括巨大兒、肩難產(chǎn)或產(chǎn)傷、行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩、器械助產(chǎn)、引產(chǎn)、新生兒低血糖、入新生兒ICU 的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨之增加。在眾多醫(yī)學(xué)干預(yù)手段中，MNT 為GDM 孕婦治療的基礎(chǔ)，約85% 的GDM 孕婦可通過飲食調(diào)整、適當(dāng)體育鍛煉使血糖達(dá)到理想范圍，并不會(huì)影響到胎兒的正常發(fā)育，因此研究MNT 在GDM 中的有效應(yīng)用具有重要的意義。

本研究前瞻性觀察了310 例行孕期GDM 管理的孕婦，分析了232 例含MNT 管理的GDM 孕婦和78例不含MNT 管理的GDM 孕婦。結(jié)果顯示，MNT 對(duì)新生兒并發(fā)癥的發(fā)生有影響，主要表現(xiàn)在可使巨大兒減少（OR=0.231，95% 置信區(qū)間CI：0.091 ～0.586，P＜0.05）方面。但對(duì)于MNT 是否可以減少剖宮產(chǎn)的發(fā)生、降低住院天數(shù)及減少住院總費(fèi)用方面還需要未來更深入的研究。現(xiàn)階段MNT 作為GDM 治療的“基石”，其實(shí)施現(xiàn)狀不理想。本次研究肯定了MNT 在GDM 綜合管理中的作用，因此MNT 需要在實(shí)際工作中確保實(shí)施。本院作為三級(jí)乙等醫(yī)院，設(shè)有專職的營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員來實(shí)施MNT，因此在我院進(jìn)行產(chǎn)檢及GDM 管理的孕婦絕大多數(shù)均能較好獲得此類醫(yī)療服務(wù)。

目前的研究發(fā)現(xiàn)使我們能夠深入了解如何為GDM 孕婦提供全面的管理。MNT 的實(shí)施有助于GDM孕婦及其新生兒獲得最佳的妊娠結(jié)局及出生結(jié)局，并有助于減輕GDM 給醫(yī)院和保健系統(tǒng)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文為GDM 孕婦MNT 管理的進(jìn)一步研究奠定了基礎(chǔ)。