邱梅華，李川雄，周 瑩，周雙明

（云南大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，昆明 650021）

眼肌麻痹-眼球運動障礙是臨床常見眼疾之一，主要因控制眼球的運動神經(jīng)或肌肉損傷所致，臨床上主要分為共同性斜視和麻痹性斜視〔1〕。共同性斜視一般由雙眼視軸不對稱發(fā)育造成〔2〕；而麻痹性斜視則是因顱腦外傷、感染、腫瘤、代謝性疾病等多種因素造成的眼動系統(tǒng)受損，可發(fā)生于任何年齡段，是臨床常見多發(fā)疾病〔3-4〕。眼動系統(tǒng)受損及麻痹性斜視造成的雙眼視物異常、復(fù)視、頭暈、惡心、行動受限等癥狀，對患者的正常工作和生活造成巨大影響，嚴(yán)重阻礙患者康復(fù)進(jìn)程〔5〕。云南大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，針刺治療對眼肌麻痹患者有明顯療效，故本研究采取針刺治療的方法對眼肌麻痹患者進(jìn)行治療，利用紅外眼動檢測技術(shù)精確評估針刺療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2015年12月至2017年1月收治于云南大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診的患者30例，所有患者癥狀均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中眼科病證的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情符合《實用眼科診療手冊》〔7〕者；②年齡18~70歲者；③符合眼肌麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；④生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重心、腦、腎并發(fā)癥者；⑤愿意參與本次研究者，并簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病者，或有嚴(yán)重的精神類疾病者；②有嚴(yán)重腫瘤或感染者；③妊娠期婦女；④眼部患有先天性眼肌麻痹者。隨機(jī)將患者分為治療組和觀察組，每組15例。治療組：男7例，女8例；平均年齡（30.31±11.38）歲；平均病程（4.20±4.70）個月。觀察組：男6例，女9例；平均年齡（31.13±12.60）歲；平均病程（4.37±4.18）個月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 設(shè)備眼動設(shè)備由紅外攝像頭及計算機(jī)軟硬件組成，用于采集眼動數(shù)據(jù)及完成眼動訓(xùn)練任務(wù)。紅外眼動儀（加拿大SR Research公司，型號：Eyelink1000）；軟件平臺（美國NI公司，版本號：Labview2010）；顯示屏（長虹公司，型號：ITV58928F）；計算機(jī)（富士康公司，型號：超狐TSAA806；Thermaltake公司，型號：LANBOX Lite）。

1.3 方法兩組患者均在云南大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診進(jìn)行相應(yīng)治療及眼動檢測。治療組給予單純針刺治療，參照文獻(xiàn)〔8〕中歐陽應(yīng)頤主任長期積累的治療眼肌麻痹患者經(jīng)驗進(jìn)行取穴，若患者內(nèi)直肌麻痹可取四白、攢竹、合谷及安眠穴；若患者外直肌麻痹可取瞳子髎、太陽及安眠、合谷穴；上直肌麻痹患者取陽白、攢竹、安眠及合谷穴；下直肌麻痹患者取穴的主穴為四白、安眠配合谷穴；上斜肌麻痹患者取穴的主穴為攢竹、合谷配合安眠穴；下斜肌麻痹患者取穴的主穴為四白、瞳子髎、安眠配合谷穴。采用華佗牌0.25 mm×40 mm一次性不銹鋼針灸針，主要手法為快速進(jìn)針、平補(bǔ)平瀉，行針1次間隔15 min。觀察組給予眼動康復(fù)訓(xùn)練，利用紅外眼動儀作為眼動康復(fù)訓(xùn)練器械，患者利用頭部固定托固定于眼動儀屏幕前約1 m位置，屏幕出現(xiàn)亮點后患者患眼跟隨亮點運動，注視亮點時不能隨意眨眼，頭部固定不能隨意移動，屏幕中心位置出現(xiàn)一個光亮0點后患眼注視，0點熄滅用時5 s，另一光點即S點出現(xiàn)在屏幕周邊，S點出現(xiàn)在0點消失之后，令患者立即從0點向S點行眼球掃視運動，患眼注視點移動到S點。0點和S點在屏幕上依次出現(xiàn)，患者在任務(wù)誘導(dǎo)下完成從0點到S點的眼球掃視運動（S點在屏幕的位置隨機(jī)，0點在X軸、Y軸坐標(biāo)不變）。眼動訓(xùn)練任務(wù)是誘導(dǎo)患者眼球進(jìn)行快速掃視的任務(wù)，即為0-S任務(wù)，其中患者注視從0點移動到S點，在患者患眼注視S點時，不可以眨眼，S點消失后0點出現(xiàn)前才可瞬目。0-S任務(wù)中，0點處于屏幕正中，坐標(biāo)為（0，0）。S點坐標(biāo)分別為（0，22），（0，-22），（-14，0），（14，0），（-16，10），（16，10），（-16，-10），（16，-10），即“直上、直下、水平左、水平右、左斜上、右斜上、左斜下、右斜下”。包括0點共9個眼位，每日進(jìn)行1次眼動訓(xùn)練，每次訓(xùn)練20 min。

1.4 觀察指標(biāo)和統(tǒng)計分析在針刺治療及眼動訓(xùn)練前后，分別使用紅外眼動儀記錄兩組患者整個患眼運動軌跡5 min，并提取5項眼動數(shù)據(jù)，比較治療前后眼動掃視軌跡數(shù)據(jù)。眼動數(shù)據(jù)指標(biāo)分別為：①X分量幅度差；②X分量峰速度差；③Y分量幅度差；④Y分量峰速度差；⑤時間差。以上述5項參數(shù)作為觀察指標(biāo)，選擇每個方位25~30次的眼動掃視數(shù)據(jù)，剔除非完整數(shù)據(jù)后進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，比較兩組患者治療前后的觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)，利用t檢驗計算組間差異獲得概率P值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 康復(fù)評分為了更加客觀地評價患者眼球運動功能的恢復(fù)狀態(tài)，本研究引入康復(fù)評分這一概念。對“1.4”項取得的P值，取以10為底的對數(shù)，對所得對數(shù)取絕對值即為康復(fù)評分，康復(fù)評分越高說明治療前后差距越大，表明治療前后功能變化程度越大。

2 結(jié)果

通過對兩組患者治療前后觀察指標(biāo)及康復(fù)評分比較發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過針刺治療或眼動訓(xùn)練后，眼肌麻痹患者眼球在運動幅度、速度和時間方面有一定改善，且針刺治療眼肌麻痹患者康復(fù)評分高于眼動訓(xùn)練患者康復(fù)評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。上述結(jié)果表明，治療組在治療眼肌麻痹患者急性效應(yīng)方面優(yōu)于觀察組。見表1。

表1 兩組患者治療前后觀察指標(biāo)及康復(fù)評分情況

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，我國大約有300萬~400萬〔9〕眼肌麻痹患者。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“雙目通睛、風(fēng)牽偏視及對眼”屬于眼肌麻痹范疇，該病的主要發(fā)病因素與先天不足、風(fēng)寒濕邪侵襲、外傷、氣滯血瘀及肝風(fēng)內(nèi)動有關(guān)，與五臟中的肝、腎關(guān)系緊密，其病在眼〔10〕，邪氣上攻于目，機(jī)體因正氣虛弱、外邪侵襲，脈絡(luò)閉阻所致〔11〕，治療該病應(yīng)“標(biāo)本兼顧，補(bǔ)其虛而養(yǎng)其本”〔12〕，以治“心、肝、腎、脾、肺”為主〔13〕。國內(nèi)一些專家學(xué)者結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)針刺對眼肌麻痹進(jìn)行治療，取得了一定療效〔14〕，但由于缺乏隨機(jī)對照試驗等循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持，加上針刺治療的機(jī)理尚不清楚，阻礙了該治療方法的應(yīng)用和推廣。

西醫(yī)認(rèn)為，腦干運動控制核團(tuán)、眼動控制相關(guān)神經(jīng)、眼外肌及其附屬結(jié)締組織病變或其他損傷等外因都有可能引起患者出現(xiàn)麻痹性斜視〔15〕。青少年眼肌麻痹患者中，病因多見于顱腦外傷，而中老年患者中，腦血管意外、糖尿病和高血壓為主要病因〔16-17〕。高血壓引起的眼肌麻痹可能是由于腦干出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血，或供應(yīng)神經(jīng)干或者神經(jīng)核的血管發(fā)生阻塞，還可能是硬化血管的壓迫作用使動眼、滑車或外展神經(jīng)麻痹〔18〕。糖尿病所導(dǎo)致的麻痹性斜視，其真正的發(fā)病機(jī)理尚未完全研究清楚〔19〕，較為可能的解釋有兩種，一種解釋為高血糖和多種因素引起的多發(fā)性神經(jīng)炎，另一種解釋為出血或血栓栓塞性疾病的影響〔20〕。眼肌麻痹的病因較為復(fù)雜，目前臨床上尚無有效的治療手段，手術(shù)治療作為大部分眼肌麻痹患者的主要治療方法，雖可糾正眼球外觀，但不能根本改善眼球的運動功能〔21〕，因此，手術(shù)治療存在一定的治療缺陷，眼肌麻痹治療仍是目前臨床工作中的棘手問題。此外，在臨床療效評價方面，目前臨床上檢查斜視患者的方法雖然很多，如復(fù)像檢查法、角膜映光法、三棱鏡法、同視機(jī)檢查法等〔22-23〕，但以上檢查斜視患者的方法比較主觀，檢查者通過肉眼觀察，其結(jié)果很容易受患者認(rèn)知能力和視力狀況等因素干擾，系統(tǒng)誤差明顯。靜止眼位及斜視角進(jìn)行檢查是上述檢查方法的主要特點，存在一定檢查偏差，無法客觀評價患者眼球運動功能。因此，若能準(zhǔn)確、客觀地檢測眼球運動，對于眼肌麻痹患者的定位診斷、病情變化評估及治療方法的研究具有重要意義。紅外眼動儀是紅外眼動檢測技術(shù)產(chǎn)品，該儀器能跟蹤測量眼球的注視位置，實時記錄眼球運動及相關(guān)信息，對眼球的注視時間、位置、方向、瞳孔直徑及眼動幅度等多項眼球運動指標(biāo)進(jìn)行客觀測量。紅外眼動檢測技術(shù)結(jié)合攝像及圖像處理技術(shù)能快速繪制眼動軌跡圖，從而更加直觀、全面地反映眼動的空間特征，具有高精確性和高靈敏度等優(yōu)點〔24-25〕。

本研究首次運用紅外眼動儀為眼肌麻痹患者的眼球運動功能康復(fù)建立一套客觀、精確的評價系統(tǒng)，借助該系統(tǒng)對眼肌麻痹患者治療前后眼動軌跡進(jìn)行研究，精確、客觀地評價眼球運動功能，從而為臨床工作者在選取治療方案時提供可靠的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。通過建立“紅外眼動儀-眼肌麻痹康復(fù)”評價系統(tǒng)，為眼肌麻痹患者的治療、康復(fù)等相關(guān)臨床研究提供客觀、精確的研究方法。