左志雄，王順梅，胡錦波，王 斌

（大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671000）

心俞穴為足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴，心之背俞穴，是臨床常用穴，主治心痛、驚悸、失眠、健忘等癥。心俞穴針刺時(shí)具有一定的危險(xiǎn)性，針刺過深會(huì)刺入胸腔，導(dǎo)致胸膜、肺損傷而發(fā)生氣胸，因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)十分注重針刺心俞穴的安全性。本研究結(jié)合影像解剖，利用磁共振成像技術(shù)采集60例健康成人心俞穴斷面影像，分析穴位解剖層次，測(cè)量穴位危險(xiǎn)深度，根據(jù)危險(xiǎn)深度評(píng)估安全深度，為臨床針刺安全提供準(zhǔn)確、有指導(dǎo)意義的參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 測(cè)試對(duì)象60例健康的成年志愿者，男女各30例，年齡20~33歲，體質(zhì)量40~98 kg，無背部器質(zhì)性病變。該研究通過大理大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有志愿者均簽署知情同意書。

1.2 磁共振成像掃描首先預(yù)掃描胸椎正中矢狀面，通過矢狀面確定第5胸椎棘突，然后在棘突下進(jìn)行水平斷面掃描。儀器為GE1.5T磁共振成像掃描儀；參數(shù)設(shè)置：厚度4 mm，層間距1 mm，視野300 mm×300 mm，翻轉(zhuǎn)90/T10，激勵(lì)次數(shù)2.0，重復(fù)時(shí)間3 000 ms，回波時(shí)間126 ms。

1.3 取穴心俞穴位于第5胸椎棘突下，后正中線旁開1.5寸處。穴位的確定使用影像直接測(cè)量定位，在磁共振成像掃描儀采集到的第5胸椎棘突下的水平斷面影像上，使用測(cè)量工具確定1.5寸的數(shù)值，并進(jìn)行定位。1.5寸的數(shù)值確定用皮尺測(cè)量志愿者兩肩胛骨脊柱緣最近點(diǎn)的距離，換算出后正中線旁開1.5寸的實(shí)際數(shù)值，即兩肩胛骨脊柱緣最短距離的1/4為后正中線旁開1.5寸（膀胱經(jīng)第1側(cè)線）。見圖1。該例志愿者為男性，20歲，身高172 cm，體質(zhì)量63 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）21.30 kg/m2，兩肩胛骨脊柱緣距離為14.9 cm，使用磁共振成像儀提供的比例尺工具，從后正中線向左、右各旁開3.7 cm，即為左、右心俞穴，見圖1箭頭所指處。

1.4 磁共振成像掃描斷面的解剖結(jié)構(gòu)分析及深度測(cè)量在心俞穴水平斷面影像圖上，分析左、右兩側(cè)心俞穴鄰近解剖結(jié)構(gòu)，標(biāo)注解剖名稱。見圖1。使用磁共振成像儀測(cè)量工具，測(cè)量心俞穴直刺時(shí)的危險(xiǎn)深度（危險(xiǎn)深度為皮膚至豎脊肌前緣的距離）。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)分析用Pearson相關(guān)系數(shù)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心俞穴磁共振成像影像水平斷面解剖結(jié)構(gòu)左、右心俞穴直刺時(shí)的解剖層次由淺入深依次為：皮膚→皮下組織→斜方肌→豎脊肌→第6肋骨（或肋間肌→胸膜腔→腹腔），與文獻(xiàn)〔1〕報(bào)道一致。

2.2 心俞穴直刺危險(xiǎn)深度

2.2.1 按性別統(tǒng)計(jì) 相同性別間左、右心俞穴危險(xiǎn)深度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；不同性別間左、右心俞穴危險(xiǎn)深度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 按性別統(tǒng)計(jì)的心俞穴危險(xiǎn)深度測(cè)量結(jié)果（±s）

表1 按性別統(tǒng)計(jì)的心俞穴危險(xiǎn)深度測(cè)量結(jié)果（±s）

注：與男性相比*P＜0.05。

性別 年齡/歲 身高/cm 體質(zhì)量/kg BMI/（kg/m2） 左心俞穴/cm 右心俞穴/cm男性 2 3.53±2.32 171.33±6.02 64.14±11.03 21.85±3.63 3.68±0.46 3.59±0.49女性 24.17±2.34 157.47±5.29* 53.45±9.38* 21.52±3.31 3.36±0.65* 3.25±0.71*合計(jì) 23.85±2.33 164.40±8.97 58.80±11.50 21.68±3.45 3.52±0.58 3.42±0.63

2.2.2 按體型統(tǒng)計(jì) 以BMI作為衡量體型的主要依據(jù)〔2〕，BMI＜18.5 kg/m2為體型偏瘦；18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2為 體 型 正 常；24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2為體型偏胖；BMI≥28.0 kg/m2為體型肥胖。由于肥胖者僅3例，樣本量相對(duì)較少，故未進(jìn)行分析比較，其余57名志愿者中，偏胖者11例，正常者38例，偏瘦者8例。相同體型者的左、右心俞穴危險(xiǎn)深度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)心俞穴危險(xiǎn)深度比較發(fā)現(xiàn)，偏胖者顯著大于正常者，正常者顯著大于偏瘦者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表2 按體型統(tǒng)計(jì)的心俞穴危險(xiǎn)深度測(cè)量結(jié)果（±s）

表2 按體型統(tǒng)計(jì)的心俞穴危險(xiǎn)深度測(cè)量結(jié)果（±s）

注：與偏胖比較**P＜0.01；與正常比較＃＃P＜0.01。

體型 BMI/（kg/m2） 左心俞穴/cm 右心俞穴/cm肥胖 30.52±2.18 4.27±.040 3.80±0.53偏胖 25.56±1.39 3.97±0.47 3.97±0.68正常 20.75±1.59 3.46±0.49** 3.37±0.50**偏瘦 17.42±0.58 2.89±0.38## 2.74±0.40##

2.3 心俞穴危險(xiǎn)深度與BMI的相關(guān)分析BMI與左、右心俞穴危險(xiǎn)深度的相關(guān)系數(shù)分別為0.661和0.602（P<0.05），表明左、右心俞穴危險(xiǎn)深度與BMI具有相關(guān)性。

3 討論

從60例健康成年志愿者的實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析可以看出，左、右心俞穴直刺時(shí)的平均危險(xiǎn)深度值分別為（3.52±0.58）、（3.42±0.63）cm，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；危險(xiǎn)深度值男性顯著大于女性，且與體型相關(guān)。

劉炎等〔3〕匯總了1981—1993年間107例針灸意外，結(jié)果表明，最常見的是氣胸和蛛網(wǎng)膜下腔出血。本研究測(cè)量的心俞穴危險(xiǎn)深度為皮膚至豎脊肌前緣的直線距離，相當(dāng)于心俞穴直刺時(shí)不進(jìn)入胸腔的距離。通過測(cè)量危險(xiǎn)深度可以評(píng)估安全深度，為針刺安全提供依據(jù)，為臨床應(yīng)用提供參考。依據(jù)嚴(yán)振國(guó)等〔4〕提出的“安全深度=危險(xiǎn)平均深度×80%”，心俞穴直刺安全深度：體型正常及偏胖者約為3.0 cm，偏瘦者約為2.2 cm。本研究結(jié)果與既往采用尸體標(biāo)本及CT的研究結(jié)果接近，進(jìn)一步印證了心俞穴的針刺安全深度。高宗桂等〔5〕用51具新鮮尸體進(jìn)行局部解剖，探討五臟相關(guān)俞穴的安全針刺深度與危險(xiǎn)深度，將測(cè)量的最大值作為危險(xiǎn)深度，最小值為安全深度，心俞穴的危險(xiǎn)深度和安全深度分別為3.65、2.56 cm。李亞東等〔6〕應(yīng)用CT測(cè)量32例成年人膀胱經(jīng)第1側(cè)線上的7個(gè)穴位，測(cè)量皮膚淺點(diǎn)至臟器深點(diǎn)的距離，左、右心俞穴直刺深度：瘦人為（28.87±3.92）、（28.49±3.55）mm，適中人為（30.54±4.50）、（30.06±4.80）mm，胖人為（42.46±9.43）、（42.22±9.20）mm。心俞穴的針刺深度一般界定為直刺0.5~0.8寸〔7〕，約1.5~2.0 cm，從測(cè)量結(jié)果看，該深度安全性較高，即使對(duì)體型偏瘦者，也不會(huì)刺入胸腔。

針灸中有“腹部深似井，背部薄如餅”的說法〔8〕，對(duì)于正常體型者，位于腰部的左、右氣海俞穴危險(xiǎn)深度分別為（9.95±1.19）、（9.81±1.06）cm，與BMI的相關(guān)系數(shù)分別為0.861和0.834〔9〕，而位于背部的左、右心俞穴危險(xiǎn)深度分別為（3.46±0.49）、（3.37±0.50）cm，與BMI的相關(guān)系數(shù)分別為0.661和0.602。由此可見，心俞穴危險(xiǎn)深度值明顯低于氣海俞穴，與體型的關(guān)系也較小，在針刺操作時(shí)，應(yīng)特別注意不應(yīng)超過安全深度，以免發(fā)生意外。

綜上所述，本研究應(yīng)用磁共振成像采集健康成人的心俞穴水平斷面影像，在深入分析穴位解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上確定危險(xiǎn)點(diǎn)，測(cè)量針刺危險(xiǎn)深度，評(píng)估安全深度，為臨床針刺安全提供參考依據(jù)。