江 俊

（武警上海總隊醫(yī)院供應(yīng)室，上海 201103）

清洗屬于醫(yī)療器械再處理主要環(huán)節(jié)之一，清洗的質(zhì)量也決定著能否實現(xiàn)消毒和滅菌[1]。在醫(yī)院供應(yīng)手術(shù)器械期間，需要重視長間隔過程，即在使用完成手術(shù)器械后，受限于等待清洗的時間相對較長、夜間手術(shù)等原因，易導(dǎo)致醫(yī)療器械表面、齒槽、關(guān)節(jié)、管腔以及縫隙中的殘留物干涸，在長時間影響下，留存的有機物變得干潔而牢固，這也會增大清洗難度[2，3]。同時，部分血漬、蛋白質(zhì)、粘液等有機物也會粘附于手術(shù)器械，給消毒及滅菌帶來負面影響[4]。研究表明[5，6]，涉及到軟式內(nèi)鏡清洗期間，若未清洗徹底則可能在內(nèi)鏡區(qū)域聚集生物膜，其代謝產(chǎn)物會造成手器械腐蝕現(xiàn)象。即使是針對于不銹鋼器械而言，雖然不銹鋼材質(zhì)擁有抗腐蝕能力，可受到體液、血液以及分泌物等富含弱酸性物質(zhì)的影響，也可能造成腐蝕現(xiàn)象，導(dǎo)致手術(shù)器械出現(xiàn)黑斑與銹跡[7]。因此，對復(fù)用手術(shù)器械實施保濕處理能夠為確保手術(shù)器械清洗合格清洗提供支持[8]?；谙竟?yīng)中心的行為標準要求（WS310.2），“工作人員在使用手術(shù)器械后應(yīng)當(dāng)及時清除掉器械上的污物，并結(jié)合具體要求做到保濕處理”[9]，本研究主要對比不銹鋼器械兩種不同保濕方式的清洗質(zhì)量及銹蝕率，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料 實驗器材包括2019年11月-2020年1月夜間手術(shù)使用后的累計150件止血鉗、多酶清洗劑、保濕劑（Dr Weigert牌）、全自動清洗消毒器（STERIS牌）、安易測蛋白殘留測試棒（Terragene牌）、安易測蛋白殘留培養(yǎng)閱讀器(Terragene牌)、藍點檢測液（弘昌牌）、電導(dǎo)率測試筆。

1.2 方法 消毒供應(yīng)中心提前做好準備，在執(zhí)行處理前的前天晚上，采用隨機數(shù)字表法將長間隔（8 h）處理手術(shù)器械分為對照組、實驗A組和實驗B組，每組檢測50件器械。對照組器械不進行保濕處理，實驗A組參照采用酶液浸泡法浸泡10 min，實驗B組采用專用保濕劑對托盤內(nèi)器械噴灑6次。消毒供應(yīng)中心第2天的上午（間隔時間8 h后），將不同組別的手術(shù)器械均放入相同的全自動清洗消毒器中，并按照規(guī)范化操作進行清洗。詳細流程如下。

1.2.1 實驗A組 采用酶液浸泡法：①手術(shù)室夜間處理：優(yōu)先檢查放置到轉(zhuǎn)運箱中手術(shù)器械的污染狀況，并及時拍照做好詳細記錄→結(jié)合酶液使用要求正確配置溶液比例（利用去離子水，電導(dǎo)率控制在15 μs/cm）→把污染器械放置到已經(jīng)過處理的酶液中（浸泡10 min）→完成操作后將器械轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)運相中并保證密閉保存；②消毒供應(yīng)中心長間隔（8 h）處理過程：手術(shù)器械在轉(zhuǎn)運箱中密閉8 h→與轉(zhuǎn)運箱中將盛放手術(shù)器械的托盤取出，觀察器械生銹狀況并予以記錄→樹立標識盤并采用不同顏色實施標記→將上述器械放置全自動清洗機中→執(zhí)行器械清洗過程→完成后及時卸載托盤，并使其經(jīng)過20 min冷卻→將手術(shù)器械取出，利用安易測定量蛋白測試法對清洗質(zhì)量予以監(jiān)測，觀察金屬銹蝕程度狀況→記錄測試結(jié)果→重新對器械進行再處理。

1.2.2 實驗B組 采用噴灑保濕劑：①手術(shù)室夜間處理：對轉(zhuǎn)運箱器械污染狀況進行檢查，執(zhí)行拍照和記錄→在手術(shù)器械表面進行噴灑保濕劑（噴灑時間10 s、次數(shù)為6次）→完成操作后將其放置到轉(zhuǎn)運箱中進行密閉保存；②消毒供應(yīng)中心長間隔（8 h）處理程序：將轉(zhuǎn)運箱中的手術(shù)器械密閉保存8 h→將其從轉(zhuǎn)運箱中取出后放置到托盤，觀察手術(shù)器械生銹狀況并進行記錄→明確標示牌并使用不同顏色予以標記→結(jié)合保濕劑的相關(guān)說明，將手術(shù)器械按照正確操作放置到全自動洗機中→開啟清洗程序→完成后將托盤卸載，冷卻20 min→取出器械進行安易測定量蛋白測試法監(jiān)測清洗質(zhì)量和金屬銹蝕程度藍點→記錄測試結(jié)果→重新對器械進行再處理。

1.3 清洗質(zhì)量評價 使用蛋白殘留測試棒（Terragiene牌）配合蛋白殘留培養(yǎng)閱讀器（Terragiene牌）執(zhí)行采樣與培養(yǎng)過程，在經(jīng)過培養(yǎng)后可自動生成蛋白殘留記錄，觀察對應(yīng)的數(shù)值即可。

1.4 銹蝕率評價 參照GB/T 25150《工業(yè)設(shè)備化學(xué)清洗重奧氏體不銹鋼鈍化膜質(zhì)量的測試方法 藍點法》[10]標準對器械關(guān)節(jié)使用復(fù)配亞鐵氰化鉀溶液進行不銹鋼銹蝕程度藍點檢測，將其滴至待檢測表面，30 s內(nèi)觀察呈現(xiàn)藍點狀況，有藍點表明不合格，無藍點說明合格，其具體原理屬于不銹鋼表面鈍化膜不完善或鐵離子污染所導(dǎo)致，若存在游離的鐵離子，就會發(fā)生下述反應(yīng)：2Fe+K[Fe（CN6）]=KFe[Fe（CN6）]（深藍色）+2K[11]，測試結(jié)束后，對測試結(jié)果進行記錄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0版本對本研究數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以（n）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時將實驗組A和實驗組B清洗質(zhì)量測試數(shù)據(jù)導(dǎo)入至Minitab17，生成I-MR質(zhì)量控制圖。

2 結(jié)果

2.1 三組清洗質(zhì)量檢測結(jié)果比較 實驗A組和實驗B組清洗質(zhì)量合格率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=82.155，P＞0.05），見表1。I-MR質(zhì)量控制圖顯示，實驗A組前10件檢測器械清洗質(zhì)量的數(shù)值大部分都超過合格值，見圖1；實驗B組大部分不合格數(shù)值僅略微超過合格閾值，清洗質(zhì)量不合格值的分布較均勻，見圖2。

圖2 實驗B組的清洗質(zhì)量控制圖

表1 三組蛋白殘留測試結(jié)果比較（n）

2.2 三組銹蝕程度檢測結(jié)果比較 三組銹蝕程度檢測合格率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=56.744，P＜0.05），見表2。

表2 三組藍點檢測結(jié)果比較（n）

3 討論

3.1 噴灑保濕劑的作用 在使用完手術(shù)器械以后，應(yīng)當(dāng)及時對其予以清洗，在污染物處于干燥狀態(tài)下，會增加清洗的難度，清洗時間小于1 h時，清洗合格率是99.21%，清洗時間大于1 h時，合格率為63.93%[12]。在實際臨床應(yīng)用過程中，手術(shù)器械由手術(shù)室轉(zhuǎn)移至消毒供應(yīng)中心的時間甚至?xí)^8 h，通過使用保濕劑能夠發(fā)揮出預(yù)洗、保濕的作用，并防止器械腐蝕，且保濕劑在和手術(shù)器械表面的分泌物、血液組織、粘液等有機物相接觸時，可以有效避免上述污染物干涸到手術(shù)器械表面，進而提升清洗的質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，實驗A組和實驗B組清洗質(zhì)量合格率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示在對手術(shù)器械執(zhí)行保濕劑處理時，可以使手術(shù)器械表面的污染物處于相對濕潤的狀態(tài)，相對于酶液浸泡方法，可明顯縮短托盤器械的操作時間，進一步提升夜間手術(shù)工作者的效率，提高夜間手術(shù)室護士對器械保濕依從性，保證器械后續(xù)處理時的清洗質(zhì)量，確保后續(xù)消毒滅菌質(zhì)量合格，降低院內(nèi)交叉感染發(fā)生率，以及提升器械使用壽命，減少醫(yī)院額外的購置器械投入。

3.2 定量蛋白測試法的應(yīng)用 對復(fù)用器械進行目視檢查是目前CSSD日常清洗質(zhì)量的監(jiān)測方式，目視檢查法通常具有較強的主觀性，如果清洗人員沒有強烈的責(zé)任意識，很容易出現(xiàn)清洗走過場的問題，尤其對于長間隔（8 h）處理時手術(shù)器械，其經(jīng)過長時間放置后，以蛋白質(zhì)為主要污染成分的有機污染物（血液、體液）干涸，在與常規(guī)器械混合放置于全自動清洗消毒器后，難以進行區(qū)分。同時，在僅使用目視檢查方式下，很難對手術(shù)器械清洗質(zhì)量實施公正、客觀的評價，若清洗質(zhì)量無法滿足條件也難以保證后續(xù)消毒、滅菌的質(zhì)量。當(dāng)前，現(xiàn)有的定量清洗質(zhì)量監(jiān)測方法種類較多，利用ATP測試很難對手術(shù)器械殘留的血漬等有機物進行監(jiān)測，實際使用過程中存在局限性[13]。在應(yīng)用安易測蛋白殘留培養(yǎng)閱讀器和安易測蛋白殘留測試棒時，能夠有效檢測出蛋白殘留物（包括肉眼無法觀察到的組織殘留物、血液等）的相關(guān)數(shù)值，在完成測試以后，可及時獲取打印記錄，滿足臨床使用需要，抗干擾性能強，是評價難以清洗的長間隔（8 h）處理時手術(shù)器械清洗質(zhì)量的有效工具。

3.3 I-MR質(zhì)量控制圖的應(yīng)用 既往常使用抽查手術(shù)器械的清洗方式，查找責(zé)任人，杜絕護理差錯事故的發(fā)生。然而，抽檢不符合規(guī)范的產(chǎn)品的質(zhì)量控制是浪費和不經(jīng)濟的，建立避免浪費的預(yù)防策略更為有效。本研究參照英國衛(wèi)生部《HTM 0101-2016》和國家推薦標準《GB/T 4091-2001常規(guī)控制圖推》薦的I-MR質(zhì)量控制圖，能清晰、直觀地反映清洗質(zhì)量的蛋白殘留數(shù)值趨勢變化的異常。本研究結(jié)果表明，實驗B組的不合格測試結(jié)果分布相比實驗A組更均勻，由于實驗B組使用可立即使用的保濕劑，無需進行溶液配制，相比實驗A組的溶液配制操作，受干擾因素更少。通過質(zhì)量控制圖，可對不合格數(shù)據(jù)進行分析，提供預(yù)警信息，在日常工作中提前加以控制，從而能更好地保障器械的清洗質(zhì)量，滿足臨床科室使用需要，此數(shù)據(jù)分析方法是評價長間隔（8 h）處理時手術(shù)器械清洗質(zhì)量的有效分析工具，值得臨床應(yīng)用。

3.4 藍點檢測法的應(yīng)用 不銹鋼材質(zhì)的外科手術(shù)器械表面具有特殊的鈍化膜，可在氧化條件下形成一層非常薄的保護層，從而具有耐腐蝕性，然而器械在日常使用時，人體生理環(huán)境內(nèi)的血液、組織液中氯離子會對器械的鈍化膜產(chǎn)生破壞，形成點狀腐蝕，因此去除銹斑、恢復(fù)器械表面保護層對延緩金屬銹蝕速度至關(guān)重要。本研究使用工業(yè)領(lǐng)域常用的藍點法檢驗是在將對應(yīng)試劑涂至手術(shù)器械表面后，若觀察到器械表面的鈍化膜并不完整或者存在鐵離子污染現(xiàn)象，表現(xiàn)為藍色，表面鈍化膜處于不合格狀態(tài)，反映出具有較大的銹蝕風(fēng)險。借助該方式對不銹鋼鈍化膜完整性進行檢查時，可發(fā)揮出直觀、快速等優(yōu)勢，協(xié)助操作人員在器械出現(xiàn)銹蝕前，提前進行干預(yù)。

總之，使用保濕劑對長間隔（8 h）處理時手術(shù)器械具有更佳的保濕效果，同時具有抑制不銹鋼表面腐蝕的作用。