卞紅 劉海英 俞萍 孫芹 朱曄

ICU機(jī)械通氣患者病情危重、治療時(shí)間長(zhǎng)，為了減少人體氧耗與代謝，保障機(jī)械通氣的有效性和安全性，臨床治療中常采用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的方式對(duì)患者進(jìn)行治療，使患者更加舒適[1]；鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是一把“雙刃劍”，雖能起到一定治療效果，但也會(huì)帶來(lái)一定負(fù)面影響[2-5]，不當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不僅會(huì)引起患者人機(jī)對(duì)抗、躁動(dòng)不適、非計(jì)劃性拔管、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，還會(huì)導(dǎo)致脫機(jī)延遲及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP)發(fā) 生 率 升 高，患者的治療費(fèi)用增加，甚至使病死率上升。歐洲醫(yī)學(xué)專家Vincent等[6]在2016年首先提出eCASH（early Comfort using Analgesia，minimal Sedatives and maximal Human care，eCASH），即 早 期舒適化，使用鎮(zhèn)痛，將鎮(zhèn)靜最小化和人文關(guān)懷最大化，強(qiáng)調(diào)以患者和家屬為中心進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理。早期目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)(Early Goal-Directed Mobilization，EGDM），即通過(guò)評(píng)估患者活動(dòng)能力，制定以目標(biāo)為導(dǎo)向的活動(dòng)方案，使其最大限度地進(jìn)行保持或提高自身肌肉強(qiáng)度、關(guān)節(jié)靈敏度的活動(dòng)，并在實(shí)施過(guò)程中確?；颊叩纳碇笜?biāo)穩(wěn)定[7]。本研究旨在探討基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜策略聯(lián)合EGDM在ICU機(jī)械通氣患者臨床治療中的效果，并對(duì)相應(yīng)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行匯總，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

使用方便抽樣法選取2019年1月—12月無(wú)錫市某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU收治的56例機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合機(jī)械通氣[8]和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜指征；②年齡≥ 18歲；③氣管插管類型為氣管切開(kāi)或經(jīng)口插管；④機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h且為首次進(jìn)行機(jī)械通氣治療；⑤吸氧濃度（FiO2）＜60%，呼氣末正壓（Positive End Expiratory Pressure，PEEP）＜10 cmH2O（1 cmH2O= 0.098 kPa）；⑥患者及其家屬均知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有神經(jīng)系統(tǒng)等方面病史，無(wú)法配合研究；②存在語(yǔ)言等障礙，無(wú)法進(jìn)行交流；③有傳染性疾病，需要隔離治療；④既往存在肢體功能障礙；⑤合并嚴(yán)重器官衰竭、心肌缺血或嚴(yán)重顱腦損傷等疾病不適合淺鎮(zhèn)靜治療；⑥合并重癥肌無(wú)力；⑦正在參加其他研究。將本研究的56例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各28例患者。本研究通過(guò)無(wú)錫市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審批編號(hào)：2018 Y-29。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)鎮(zhèn)靜策略及肢體活動(dòng)護(hù)理。①遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)痛，即選擇阿片類藥物（如瑞芬太尼），通過(guò)重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（Critical Care Pain Observation Tool，CPOT）對(duì)患者進(jìn)行用藥4 h后的疼痛評(píng)估，維持CPOT評(píng)分＜4分；選擇躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)定量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）評(píng) 估 鎮(zhèn)靜狀態(tài)，根據(jù)患者的RASS評(píng)分考慮以藥物聯(lián)用的方式展開(kāi)鎮(zhèn)靜治療，一般為右美托咪定聯(lián)合異丙酚[9]。需要對(duì)患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行及時(shí)評(píng)估，評(píng)估頻率為每2 h 1次，RASS評(píng)分在-2～0分表示鎮(zhèn)靜狀態(tài)穩(wěn)定，必要時(shí)給予個(gè)體化鎮(zhèn)靜治療，保證有效鎮(zhèn)靜；每日晨查房前實(shí)施鎮(zhèn)靜喚醒。②環(huán)境：擺放時(shí)鐘，護(hù)士交接班時(shí)告知患者時(shí)間、地點(diǎn)、方向，以增強(qiáng)患者的感知力；夜間減少操作和噪聲，保證患者睡眠時(shí)長(zhǎng)和質(zhì)量。③心理支持及人文關(guān)懷：根據(jù)患者的病情及治療予以心理護(hù)理及人文關(guān)懷。④觀察藥物療效：及時(shí)評(píng)價(jià)患者治療后的狀態(tài)，是否出現(xiàn)不良反應(yīng)癥狀，如惡心、嘔吐等，同時(shí)對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物療效進(jìn)行詳細(xì)記錄。⑤早期肢體活動(dòng)鍛煉：按照醫(yī)院機(jī)械通氣患者常規(guī)護(hù)理，保持下肢功能位、床頭抬高，按摩受壓部位及肢體（1天2次，每次15～20 min），根據(jù)病情鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。

1.2.2 干預(yù)組干預(yù)方法

干預(yù)組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上改進(jìn)護(hù)理方法，根據(jù)eCASH理念調(diào)整最小化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案，聯(lián)合EGDM策略制定早期活動(dòng)方案。

（1）基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜策略。①早期干預(yù)：ICU醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過(guò)藥劑科組織的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜培訓(xùn)并考核合格，獲得本院頒發(fā)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜資質(zhì)證書(shū)。②查閱相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合科室現(xiàn)有工作基礎(chǔ)，制定詳細(xì)完善的基于eCASH理念的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作業(yè)指導(dǎo)書(shū)[10]，具體條目包括：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目的，使用范圍，基于eCASH理念的常用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估工具，以及常用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，不良反應(yīng)及藥物的劑量調(diào)節(jié)范圍，機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜工作中的人員職責(zé)分工；制定具體操作流程圖并將其張貼于墻面便于工作人員查閱。③優(yōu)先鎮(zhèn)痛：優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，后續(xù)再斟酌是否需要鎮(zhèn)靜干預(yù)。為了避免因吸痰、穿刺等治療操作引起的患者不同程度的疼痛刺激，可通過(guò)使用不同鎮(zhèn)痛方式或聯(lián)合應(yīng)用藥物進(jìn)行干預(yù)。此外，還需要重點(diǎn)關(guān)注非藥物陣痛方式，利用心理暗示或音樂(lè)干預(yù)分散患者注意力，使其處于放松、舒適體位，在治療中維持平靜狀態(tài)。④最小化鎮(zhèn)靜：基于鎮(zhèn)痛效果來(lái)制定最適宜的鎮(zhèn)靜方案，選出最適合的鎮(zhèn)靜藥物及用量等，以右美托咪定作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物，必要時(shí)聯(lián)合異丙酚，使用微量注射泵給藥，并在達(dá)到干預(yù)目標(biāo)后，逐漸調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量，每30 min評(píng)估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，維持RASS評(píng)分在-2～ 0分，實(shí)現(xiàn)應(yīng)用最小劑量藥物達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜效果的目標(biāo)。⑤人文關(guān)懷：各項(xiàng)操作前與患者保持良好的溝通，向家屬了解患者平時(shí)的喜好，重視非語(yǔ)言溝通，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理時(shí)，主動(dòng)采取握手、豎大拇指等手勢(shì)鼓勵(lì)患者配合治療，語(yǔ)言溫柔，避免不必要的身體約束。制定并采取預(yù)約探視制度[11]，根據(jù)患者病情結(jié)合家屬探望需求明確探視的次數(shù)及時(shí)間等，使患者獲得足夠的情感支持。

（2）EGDM計(jì)劃?；颊呷胱CU接受機(jī)械通氣24 h后，根據(jù)每例患者的生理指標(biāo)、機(jī)械通氣治療效果、家庭及社會(huì)支持等不同維度情況來(lái)制定并完善EGDM計(jì)劃。在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作下，由ICU醫(yī)護(hù)人員及康復(fù)師組成的EGDM小組成員一起就患者病情進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)優(yōu)化護(hù)理人力資源，通過(guò)彈性排班，結(jié)合科室每日患者總數(shù)及患者病情進(jìn)展，適當(dāng)調(diào)整班次，保證每日有N2級(jí)以上（參照江蘇省的護(hù)士能級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)，共分為N0—N5）護(hù)士協(xié)助機(jī)械通氣患者進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)。評(píng)估指標(biāo)涵蓋患者當(dāng)前的意識(shí)狀態(tài)及肌力等，基于評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行EGDM計(jì)劃的制定。①確定每日活動(dòng)目標(biāo)：1天的目標(biāo)設(shè)定為0級(jí)（不活動(dòng)）、1級(jí)（床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）、2級(jí)（坐起）、3級(jí)（站立）或4級(jí)（行走）。每日晨間EGDM專項(xiàng)小組成員共同參與查房，跟責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士確定早期活動(dòng)目標(biāo)并完成EGDM提醒卡的制定與記錄，使患者與醫(yī)護(hù)人員都能通過(guò)該卡掌握當(dāng)前的活動(dòng)進(jìn)度。②實(shí)施：每 日9：00、15：00（人 員 相 對(duì) 集 中時(shí))對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行EGDM功能鍛煉。實(shí)施過(guò)程中，基于循序漸進(jìn)的原則，患者在醫(yī)護(hù)人員幫助下呈仰臥姿勢(shì)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)?；颊卟∏楦纳坪?，活動(dòng)開(kāi)始由床上向輪椅進(jìn)行轉(zhuǎn)移，并逐漸啟動(dòng)行走訓(xùn)練。在達(dá)到3級(jí)及以上目標(biāo)后，需要醫(yī)生評(píng)估患者病情，同意脫離呼吸機(jī)后進(jìn)行下一個(gè)目標(biāo)的訓(xùn)練。③效果評(píng)價(jià)：EGDM計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者心率、血壓、SpO2及呼吸頻率、有無(wú)出汗等，如果患者出現(xiàn)不耐受的情況應(yīng)立刻停止訓(xùn)練，并對(duì)體位進(jìn)行調(diào)整，使患者得到充分休息，身體狀態(tài)快速恢復(fù)后，于第2天進(jìn)行安全評(píng)估，無(wú)異常表現(xiàn)后再做進(jìn)一步的訓(xùn)練。EGDM計(jì)劃內(nèi)容具體見(jiàn)表1。

1.3 調(diào)查工具及評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用自設(shè)的一般資料調(diào)查表調(diào)查兩組患者的基線資料，包括性別、年齡、BMI等。

?

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括以下6項(xiàng)。①譫妄發(fā)生率，采用譫妄評(píng)估診斷表（Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)進(jìn)行評(píng)估[12]，具體內(nèi)容包括患者意識(shí)狀態(tài)、注意力等；②鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，比較兩組患者ICU住院期間右美托咪定及異丙酚使用的平均劑量；③機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院天數(shù)；④肌力，共分為0-5級(jí)，達(dá)到3級(jí)以上則為正常或者良好；⑤一次性成功拔管率，一次性拔管成功標(biāo)準(zhǔn)為患者在脫機(jī)24 h后，仍能維持自主呼吸，無(wú)主觀不適未再次氣管插管；⑥舒適度，采用簡(jiǎn)化舒適量表（General Comfort Questionnaire，GCQ)進(jìn)行評(píng)價(jià)，GCQ由美國(guó)護(hù)理學(xué)家Kolcaba[13]于1991年編制，我國(guó)學(xué)者朱麗霞于2006年漢化、修訂，量表包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度。采用Likert 4級(jí)法評(píng)分，1分表示非常不同意，4分表示非常同意。其中有18項(xiàng)反向評(píng)分項(xiàng)，1分表示非常同意，4分表示非常不同意，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明越舒適。簡(jiǎn)化版GCQ共有28個(gè)條目，內(nèi)容效度為0.86， Cronbach’sα系數(shù)為0.92，各維度Cronbach’sα系數(shù)在0.53～0.85，該量表適用于各種人群的舒適度測(cè)量。

1.4 資料收集方法

研究資料評(píng)價(jià)采用盲法，評(píng)價(jià)指標(biāo)中譫妄發(fā)生率、肌力、舒適度由研究小組以外的2名本院急重癥專科護(hù)士每日16：00評(píng)價(jià)1次，鎮(zhèn)靜藥物使用劑量、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院天數(shù)、一次性成功拔管率由信息科統(tǒng)一調(diào)取。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

資料由研究人員雙人編碼核對(duì)錄入，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布特點(diǎn)，兩組差異比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)描述采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，兩組差異比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料的比較

兩組患者的性別、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation scoring system，APACHEⅡ）評(píng)分、BMI、疾病診斷情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

?

2.2 干預(yù)后兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)、鎮(zhèn)靜藥物使用劑量、舒適度的比較(表3 )

?

2.3 兩組患者譫妄發(fā)生率、肌力及一次性成功拔管率的比較(表4 )

3 討論

3.1 基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜策略提高患者舒適度，減少譫妄發(fā)生

譫妄是ICU患者在住院期間最常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～80%[14]。研究顯示，約束、使用鎮(zhèn)靜藥物、機(jī)械通氣所需要的時(shí)間或ICU在院時(shí)間超過(guò)1周，可以直接誘導(dǎo)ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生譫妄[3，15]。如果存在以上幾種情況的患者發(fā)生了譫妄，更加容易發(fā)生VAP，從而導(dǎo)致患者脫機(jī)困難并出現(xiàn)意外拔管的現(xiàn)象，使住院時(shí)間延長(zhǎng)、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。實(shí)施eCASH理念時(shí)，使用右美托咪啶注射液進(jìn)行鎮(zhèn)靜，由于右美托咪啶有療效好、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，患者易被喚醒，能夠同時(shí)實(shí)現(xiàn)淺鎮(zhèn)靜和舒適的目標(biāo)，防止患者發(fā)生認(rèn)知障礙，所以可將右美托咪啶作為eCASH首選用藥[6]。本研究采用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作業(yè)指導(dǎo)書(shū)可保障醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確評(píng)估鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對(duì)患者的作用效果和流程是否規(guī)范，以阿片類藥物為鎮(zhèn)痛核心，聯(lián)合使用多種藥物，減少總藥物劑量，以免患者出現(xiàn)呼吸抑制、痛覺(jué)過(guò)敏、戒斷等不良反應(yīng)。另外，基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜策略可以防止每日中止鎮(zhèn)靜后再次鎮(zhèn)靜時(shí)用藥劑量增加，減少護(hù)士工作量[16]。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合家屬運(yùn)用溝通技巧，與患者建立良好的關(guān)系，并為患者制定個(gè)性化護(hù)理方案，有效落實(shí)人文關(guān)懷，加強(qiáng)情感支持，緩解患者的焦慮情緒，提高治療的積極性，降低譫妄發(fā)生率。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者鎮(zhèn)靜藥物使用劑量比對(duì)照組少，譫妄發(fā)生率比對(duì)照組患者低（P＜0.05），說(shuō)明基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜策略可以有效減少鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，保證患者處于舒適的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，使譫妄發(fā)生率降低。

3.2 基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜策略聯(lián)合EGDM有利于增強(qiáng)患者的肌力

早期活動(dòng)能夠使患者通氣功能得到改善，使中心及外周血液灌注更加良好，從而有效增強(qiáng)患者的神經(jīng)肌肉功能和機(jī)體免疫力，促進(jìn)疾病康復(fù)[17]。由于鎮(zhèn)靜、缺乏專業(yè)人員指導(dǎo)等因素限制，早期活動(dòng)安全性無(wú)法得到保障，其臨床實(shí)施情況并不樂(lè)觀[18]。本研究基于eCASH理念，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與，更加關(guān)注早期鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜，在患者病情可控范圍內(nèi)使鎮(zhèn)靜藥物所需劑量減少，盡可能保持患者意識(shí)清晰與認(rèn)知功能良好，使患者維持清醒狀態(tài)，有助于EGDM計(jì)劃的開(kāi)展。本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組患者，干預(yù)組患者的肌力水平更高，說(shuō)明基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜策略聯(lián)合EGDM計(jì)劃對(duì)于患者肌力恢復(fù)效果較好。

?

3.3 基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜策略聯(lián)合EGDM有助于縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少ICU住院天數(shù)

EGDM計(jì)劃是在目標(biāo)導(dǎo)向治療的基礎(chǔ)上[19]，結(jié)合早期活動(dòng)得出的方案，其操作流程簡(jiǎn)單，容易實(shí)施，針對(duì)不同患者活動(dòng)耐力不同的情況，制定有針對(duì)性的活動(dòng)目標(biāo)，循序漸進(jìn)地進(jìn)行分級(jí)管理，逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度。本研究不僅應(yīng)用了基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜策略，還結(jié)合了EGDM，使干預(yù)措施可行性提高的同時(shí)使患者自身的耐受性也有所提高，使肌肉更好地適應(yīng)活動(dòng)，從而提高免疫力。在莫景[20]運(yùn)用eCASH理念的研究中，鎮(zhèn)靜藥物劑量減少了，患者上下肢肌力恢復(fù)明顯，機(jī)械通氣的時(shí)長(zhǎng)得到有效縮短，對(duì)于加強(qiáng)患者的康復(fù)能力具有著積極意義，與本研究結(jié)果一致。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作為機(jī)械通氣的患者制定EGDM計(jì)劃，著重觀察實(shí)施效果并在第一時(shí)間進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，保證了EGDM計(jì)劃實(shí)施的及時(shí)性和有效性。大部分機(jī)械通氣患者存在呼吸肌萎縮，實(shí)施基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜策略聯(lián)合EGDM，使患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的能力明顯增強(qiáng)，有效改善患者肺順應(yīng)性，促進(jìn)氣體交換，使一次性成功拔管率有效提高了、VAP的發(fā)生率降低了。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者一次性成功拔管率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），由此可見(jiàn)，基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜策略聯(lián)合EGDM計(jì)劃在ICU機(jī)械通氣患者中應(yīng)用效果較好。

4 小結(jié)

基于eCASH理念的最小化鎮(zhèn)靜策略聯(lián)合EGDM計(jì)劃在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用，能夠使鎮(zhèn)靜藥物劑量有效減少，縮短ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)，與此同時(shí)，促進(jìn)患者肌力恢復(fù)，保障患者舒適，減少譫妄發(fā)生，充分闡釋精準(zhǔn)護(hù)理及人文關(guān)懷理念在ICU患者中的應(yīng)用價(jià)值。EGDM計(jì)劃基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)施，較為科學(xué)，但本研究沒(méi)有繼續(xù)追蹤患者的遠(yuǎn)期預(yù)后情況，因此干預(yù)措施所具備的遠(yuǎn)期效果有待未來(lái)研究。