朱蓮蓮 許虹波 董愛(ài)淑 涂海霞 李菊芳 李萍

衰弱（frailty）是指由于個(gè)體脆弱性增加，保持自我內(nèi)在平衡能力下降所產(chǎn)生的臨床綜合征，表現(xiàn)為身體儲(chǔ)備能力和抵御能力下降，對(duì)不良健康結(jié)局的易感性增加[1]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收住的老年人以失能、高齡為主，健康問(wèn)題較多，衰弱也更為常見(jiàn)[2]。目前認(rèn)為衰弱是可逆的，是老年人失能前的狀態(tài)[3]。早期給予個(gè)體化干預(yù)，可增加身體儲(chǔ)備，有效逆轉(zhuǎn)、減慢衰弱進(jìn)展及減少不良結(jié)局的發(fā)生[4]。因此，需要選擇有效的評(píng)估工具，盡早識(shí)別養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的衰弱個(gè)體。目前衰弱表型（Frailty Phenotype，F(xiàn)P)和衰弱指數(shù)（Frailty Index，F(xiàn)I）常被作為判斷衰弱的標(biāo)準(zhǔn)[5]。但上述量表客觀測(cè)量項(xiàng)目較多或評(píng)估過(guò)程復(fù)雜耗時(shí)，導(dǎo)致其在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的可操作性較差[6]。《老年患者衰弱評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)》推薦將FP、FI和衰弱篩查量表（The FRAIL Scale)作為常用量表，并提及國(guó)際常用的Edmonton衰弱量表（Edmonton Frail Scale，EFS）和Groningen衰弱指標(biāo)（Groningen Frailty Indicator，GFI）等工具，同時(shí)指出目前尚缺乏針對(duì)中國(guó)老年人衰弱的評(píng)估和篩查方法[7]。EFS與GFI均為整體衰弱量表，包含身體、心理、社會(huì)等維度，包含了與老年人日常生活息息相關(guān)的條目，考慮問(wèn)題更加全面且評(píng)估時(shí)間較短，可為后期開(kāi)發(fā)有針對(duì)性的措施提供方向。目前這兩種量表在國(guó)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的衰弱評(píng)估中應(yīng)用較少，本課題旨在比較EFS和GFI在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群中的衰弱篩查能力，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的衰弱評(píng)估提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2020年5月—9月溫州市8家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人展開(kāi)調(diào)研。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥ 60周歲；②有行走能力（可使用輔助設(shè)備，如手杖、拐杖或助行器），可配合完成步速等身體評(píng)估測(cè)試；③入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)長(zhǎng)≥1個(gè)月；④意識(shí)清晰，可用普通話或方言溝通；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神障礙者；②處于疾病急危重癥期。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

研究者自行設(shè)計(jì)包括人口社會(huì)學(xué)信息和健康相關(guān)資料的一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、慢性病數(shù)量、服藥數(shù)量、自評(píng)健康狀況、步行輔助工具使用情況等。

1.2.2 衰弱表型（FP）

該量表由Fried等根據(jù)“衰弱循環(huán)”理論建立，是目前常用的評(píng)估工具，包含步速、握力等客觀指標(biāo)。本研究采用Auyeung等[8-9]依據(jù)中國(guó)人體質(zhì)特點(diǎn)測(cè)定出的衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)。①體質(zhì)量下降：近1年體質(zhì)量意外下降≥ 3 kg或≥5%體質(zhì)量（干預(yù)前）；近3個(gè)月體質(zhì)量意外下降≥ 0.75 kg或≥1.25%體質(zhì)量（干預(yù)后）；②步速減慢：步行6 m所需時(shí)間，男性≥6.7 s，女性≥7.5 s；③握力下降：男性≤28 kg，女性≤18 kg；④體力活動(dòng)減少：每日步行距離，男性＜ 850 m，女性＜ 650 m；或1周內(nèi)有3天因體力不支而不能完成日?；顒?dòng)（如簡(jiǎn)單家務(wù)或園藝等）；⑤自評(píng)疲乏明顯：過(guò)去1周內(nèi)，出現(xiàn)≥3天感覺(jué)做每一件事都需要努力或不能走動(dòng)。本研究中以上5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)符合1項(xiàng)計(jì)1分，0分為不衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。本研究將FP作為衰弱評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.2.3 Edmonton衰弱量表（EFS）

該量表由Rolfson等[10]研制，包括認(rèn)知能力（畫鐘試驗(yàn)）、一般健康狀況（包括去年住院狀況和自評(píng)健康狀況）、功能獨(dú)立性（工具性日常生活能力）、社會(huì)支持、藥物使用、營(yíng)養(yǎng)、情緒（抑郁）、控制力和功能表現(xiàn)（起立行走試驗(yàn)）等維度共11個(gè)條目[11]，總分0～17分，得分≥5分判定為衰弱，得分越高，衰弱程度越高。EFS中文版由楊柳等[12]翻譯并已對(duì)中國(guó)社區(qū)老年人衰弱的評(píng)估進(jìn)行適用性檢驗(yàn)，Cronbach’sα系數(shù)為0.78。

1.2.4 Groningen衰弱指數(shù)（GFI）

該量表是由Peters等[13]針對(duì)社區(qū)居家老年人和機(jī)構(gòu)老年人研制的包括身體（移動(dòng)能力、身體健康、視力、聽(tīng)力、營(yíng)養(yǎng)和疾病）、認(rèn)知（記憶力）、心理（抑郁、焦慮）及社會(huì)（情感隔離）4個(gè)維度的自陳式問(wèn)卷，共15個(gè)條目，總分0～15分，得分≥4分判定為衰弱，得分越高，衰弱程度越高。中文版GFI由Tian等[14]翻譯并已被應(yīng)用于社區(qū)老年人，證明其具有可行性和可靠性，Cronbach’sα系數(shù)為0.64。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查前對(duì)8名來(lái)自護(hù)理專業(yè)的本科學(xué)生進(jìn)行調(diào)查員培訓(xùn)，統(tǒng)一問(wèn)卷填寫標(biāo)準(zhǔn)和身體測(cè)量方法。經(jīng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人允許以及老年人知情同意后開(kāi)始調(diào)查。問(wèn)卷由研究對(duì)象自行填寫。考慮到研究對(duì)象存在年齡高、文化程度低、視力差等因素，可由調(diào)查員對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)部分老年人進(jìn)行逐條詢問(wèn)和記錄。調(diào)查結(jié)束后當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷并檢查問(wèn)卷填寫的完整性。采用統(tǒng)一方法和設(shè)備測(cè)量研究對(duì)象的6 m步速、握力及進(jìn)行起立行走試驗(yàn)。本研究共發(fā)放和回收問(wèn)卷230份，有效問(wèn)卷216份，有效率為93.9%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0和Medcalc 15.0軟件進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)描述：計(jì)量資料服從正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不服從則采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示。統(tǒng)計(jì)推斷：①通過(guò)Kappa檢驗(yàn)分析3種衰弱評(píng)估工具的一致性，運(yùn)用配對(duì)卡方檢驗(yàn)對(duì)EFS、GFI和FP衰弱發(fā)生率評(píng)估的差異性進(jìn)行兩兩比較；②以FP為參考，用受試者工作特征曲線（ROC）和曲線下面積（AUC）分析EFS和GFI對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱評(píng)估的準(zhǔn)確性。0.5＜AUC＜0.7、0.7≤AUC≤0.9以及AUC＞0.9分別表示低、中、高的準(zhǔn)確度，根據(jù)約登指數(shù)（靈敏度+特異度-1）最大原則來(lái)確定EFS和GFI的最佳臨界值，并分別計(jì)算各衰弱工具在最佳臨界值時(shí)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值[15]；③采用Bayes判別分析兩種工具預(yù)測(cè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱發(fā)生的準(zhǔn)確性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料

216例老年人均來(lái)自民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，年齡在61～102（82.41±7.58）歲；性別：142例（65.7%）為女性，74例（34.3%)為男性；文化程度：151例（69.9%)為小學(xué)或文盲，65例（30.1%）為初中及以上；婚姻狀況：164例（75.9%）喪偶，43例（19.9%） 已婚，9例（4.2%） 為離異或未婚。117例（54.2%）老年人患慢性病≥2種；45例（20.8%）老年人服藥≥5種；分別有95例（44.0%）、94例（43.5%）、27例（12.5%）老年人自認(rèn)為健康狀況好、一般和差；156例（72.2%）老年人可獨(dú)立行走，60例（27.8%）老年人需要借助輔助行走設(shè)備。

2.2 FP、EFS與GFI評(píng)估養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的衰弱情況

以量表各自衰弱診斷值FP得分≥3分、EFS得分≥5分和GFI得分≥4分為判定依據(jù)，3個(gè)量表得分均為非正態(tài)分布，衰弱的評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3 EFS、GFI與FP診斷衰弱的一致性與差異性比較

一致性比較結(jié)果顯示，EFS與FP、GFI與FP、EFS與GFI衰 弱評(píng)估結(jié)果的Kappa值分別為0.460、0.430和0.543（P＜0.001），說(shuō) 明3種量表判定衰弱的結(jié)果為中度一致。配對(duì)卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，GFI診斷衰弱的發(fā)生率高于FP（P=0.036），而FP與EFS（P=0.177）、EFS與GFI（P=0.471）診斷衰弱的發(fā)生率沒(méi)有區(qū)別。

2.4 EFS與GFI對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱的篩查能力比較

以FP評(píng)估（≥3分）判斷為衰弱作為因變量，以EFS與GFI實(shí)際得分為自變量，通過(guò)ROC曲線判斷二者對(duì)衰弱的評(píng)估效果，見(jiàn)圖1。結(jié)果顯示，EFS和GFI曲線下面積分別為0.805和0.801（P＜0.001），兩者面積之差為0.004（Z=0.090，P= 0.894）。根據(jù)約登指數(shù)最大原則，EFS和GFI的最佳臨界值均為4.5，對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值見(jiàn)表2。

2.5 EFS與GFI評(píng)估養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱的準(zhǔn)確度

以FP得分≥3分判斷為衰弱作為因變量（衰弱=1，非衰弱=0），分別以EFS和GFI實(shí)際得分為自變量，進(jìn)行Bayes判別分析。根據(jù)交叉驗(yàn)證法對(duì)函數(shù)進(jìn)行檢驗(yàn)，EFS和GFI對(duì)衰弱判定的準(zhǔn)確率分別為74.5%和72.7%，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱發(fā)生率分析

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衰弱是個(gè)體力量與耐力下降、多系統(tǒng)生理儲(chǔ)備減退及身體內(nèi)環(huán)境紊亂且個(gè)體對(duì)失能、死亡等不良健康結(jié)局易感性增加的一種惡性循環(huán)的臨床綜合征[16]。因此國(guó)際衰弱共識(shí)小組建議，對(duì)所有≥70歲的人群或最近1年內(nèi)非刻意節(jié)食情況下出現(xiàn)體質(zhì)量下降（≥5%）的人群進(jìn)行衰弱的篩查[10]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的衰弱問(wèn)題因評(píng)估工具的差異而判定結(jié)果不同，系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱發(fā)生率為49%（29.2%～ 66.6%）[17]。本 研 究 中FP、EFS和GFI篩查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱的發(fā)生率分別為35.2%、40.3%與43.1%，低于國(guó)內(nèi)同類調(diào)查（石宏宇等[18]研究中的FP篩查衰弱發(fā)生率為42.9%；段子才等[19]研究中的EFS篩查衰弱發(fā)生率為60.9%；Xiang等[20]研究中的 GFI篩查衰弱發(fā)生率為61.6%），主要是由于本研究?jī)H調(diào)查有行走能力的老年人，且獨(dú)立行走者達(dá)72.2%，生理衰弱程度低。與只評(píng)估身體維度的FP相比，EFS與GFI篩查的衰弱發(fā)生率更高，說(shuō)明多維量表識(shí)別衰弱的能力會(huì)高于單維量表[21]。本研究衰弱發(fā)生率高于社區(qū)老年人（任晶晶[22]研究中的FP篩查衰弱發(fā)生率為10.1%；韓君等[23]研究中的EFS篩查衰弱發(fā)生率為28.2%；Ntanasi等[24]研究中的GFI篩查衰弱發(fā)生率為30.2%），提示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是衰弱老年人的聚集地，需要引起重視。

3.2 EFS、GFI與FP診斷衰弱的一致性與差異性分析

一致性分析顯示，EFS、GFI與FP的篩查結(jié)果均為中度一致（Kappa值為0.460、0.430，P均＜0.001），提示這兩種量表的衰弱檢出率相當(dāng)。但配對(duì)卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，用GFI診斷衰弱的發(fā)生率高于FP，而EFS與FP之間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明GFI較FP容易將同一個(gè)老年人診斷為衰弱個(gè)體，這可能是因?yàn)镚FI對(duì)認(rèn)知、心理和社會(huì)的主觀評(píng)估條目較多，本研究的研究對(duì)象年齡較高，為61～102（82.41±7.58)歲，隨著年齡不斷增加，老年人更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能減退，抑郁、焦慮和孤獨(dú)感明顯增加，社會(huì)參與度、家庭支持度及經(jīng)濟(jì)狀況愈發(fā)下降，導(dǎo)致認(rèn)知衰弱、社會(huì)心理衰弱的發(fā)生發(fā)展[23]。再者，EFS對(duì)認(rèn)知的評(píng)價(jià)采用了畫鐘試驗(yàn)，評(píng)估結(jié)果更為量化、客觀；EFS和FP均包含了客觀身體指標(biāo)，EFS為起立行走試驗(yàn)，F(xiàn)P為步速和握力，因此對(duì)生理衰弱的評(píng)估更為準(zhǔn)確，二者的評(píng)估結(jié)果也更為一致。EFS結(jié)合主觀量表和客觀測(cè)量評(píng)估，被認(rèn)為是一種較為完善的評(píng)估方法[25]。

3.3 EFS與GFI篩查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱風(fēng)險(xiǎn)的能力分析

目前比較常用的衰弱評(píng)估工具為FP與FI，F(xiàn)I能夠較好地反映個(gè)體的整體健康狀況，但包含條目較多（30～92個(gè)條目不等），含多種復(fù)雜的健康信息和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中很難獲得[26]；FP相對(duì)簡(jiǎn)單易操作，能夠反映衰弱潛在的病理生理機(jī)制[27]，是當(dāng)前老年醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域認(rèn)可度較高的衰弱篩查方法[28]，因此本研究以FP為判定標(biāo)準(zhǔn)。ROC曲線分析表明，EFS和GFI診斷養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱的AUC分別為0.805和0.801，二者面積差無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.894），說(shuō)明EFS與GFI對(duì)衰弱的診斷能力相似，均為中等，可能是由于二者均為多維衰弱量表，均包含了認(rèn)知、健康狀況、日常生活能力、服藥數(shù)量、體質(zhì)量改變、心理社會(huì)等相似評(píng)價(jià)內(nèi)容[10，13]。Bayes判別分析的原理是用已知的先驗(yàn)概率去推斷后驗(yàn)概率，其關(guān)鍵評(píng)價(jià)指標(biāo)為交叉驗(yàn)證準(zhǔn)確度[29]，結(jié)果顯示EFS、GFI與FP對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱診斷的交叉驗(yàn)證準(zhǔn)確率分別為74.5%與72.7%，說(shuō)明EFS對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的衰弱評(píng)估判別水平高于GFI，低于判別模型自身驗(yàn)證率要求（大于80%）[30]，模型的穩(wěn)定性需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究中，EFS和GFI的靈敏度分別為0.711和0.645，說(shuō)明EFS正確識(shí)別衰弱的能力高于GFI；二者的特異度分別為0.764和0.843，說(shuō)明GFI的特異度高于EFS，提示GFI正確篩查不發(fā)生衰弱的能力高于EFS。根據(jù)選擇靈敏度高的工具作為篩查工具的原則[30]，EFS更適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的衰弱風(fēng)險(xiǎn)篩查。但是，好的篩查量表也需要較高的約登指數(shù)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，最好不用工具測(cè)量并耗時(shí)較少[28]。本研究中，EFS的約登指數(shù)為0.475，稍低于GFI的0.488，EFS的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.621，低于GFI的0.690，建議將來(lái)納入更多的研究來(lái)比較二者的診斷性能。本研究根據(jù)ROC曲線及約登指數(shù)最大原則確立EFS與GFI的最佳臨界值。EFS評(píng)估衰弱的最佳臨界值為4.5，低于原量表推薦的5[10]和Ramírez等[31]在哥倫比亞社區(qū)老年人中測(cè)定的臨界值6；GFI衰弱最佳臨界值為4.5，高于Tian等[14]在中國(guó)社區(qū)老年人群中測(cè)定的臨界值3，低于Sutorius等[32]在荷蘭社區(qū)老年人中測(cè)定的臨界值5。分析上述差異產(chǎn)生的原因可能與研究的地區(qū)、人群差異有關(guān)，提示今后在應(yīng)用EFS和GFI時(shí)，應(yīng)根據(jù)地區(qū)和人群特征選擇適宜的臨界值以增強(qiáng)量表的檢驗(yàn)效能。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究以FP為參考，評(píng)價(jià)EFS和GFI在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱篩查中的能力。結(jié)果顯示，EFS和GFI都可以用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱的評(píng)估，在篩查能力方面二者的診斷能力相似，EFS的靈敏度高于GFI，更適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的衰弱篩查。本研究?jī)H對(duì)具有行走能力的老年人進(jìn)行調(diào)查，在一定程度上限制了研究結(jié)論的外推。另外，作為橫斷面研究，無(wú)法評(píng)價(jià)不同衰弱評(píng)估工具對(duì)老年人不良健康結(jié)局的預(yù)測(cè)效度，今后應(yīng)該設(shè)計(jì)縱向的隊(duì)列研究來(lái)觀察EFS和GFI預(yù)測(cè)衰弱不良健康結(jié)局的能力。