沈瑩 劉文娟 朱艷梅 張學(xué)萍 姜明慧 郝敬榮

急性心力衰竭是由多種病因引起的急性臨床綜合征，是臨床常見(jiàn)的急危重癥，急性心力衰竭患者癥狀和體征通常迅速發(fā)生或急性加重，多伴有血漿利鈉肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP)水平升高。醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和使用降低了心臟病患者的病死率，處于心臟病終末階段患者數(shù)量增加，急性心力衰竭發(fā)病率急劇增加。與青年患者相比較，老年患者心臟功能減退，同具有時(shí)病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、伴隨情況復(fù)雜、病情重、身體耐受性差等特點(diǎn)。容量超負(fù)荷是急性心力衰竭發(fā)生的主要病理發(fā)展過(guò)程，有效地糾正容量超負(fù)荷，緩解患者體循環(huán)和肺循環(huán)淤血的癥狀是急性心力衰竭最關(guān)鍵的臨床治療策略[1-2]。

《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]根據(jù)急性心力衰竭患者是否存在淤血和外周組織低灌注的臨床表現(xiàn)，將急性心力衰竭分為4種類型：“干暖”型、“干冷”型、“濕暖”型和“濕冷”型。急性心力衰竭分型不同，治療方案不同，相應(yīng)的護(hù)理評(píng)估與措施重點(diǎn)亦有明顯區(qū)別。為遵循指南要求，配合醫(yī)療手段，穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)、糾正低氧狀態(tài)、維護(hù)臟器灌注和功能、減輕容量超負(fù)荷、控制體液潴留、避免急性心力衰竭復(fù)發(fā)，本研究基于精細(xì)化管理理念[3]，對(duì)老年急性心力衰竭患者實(shí)施分期精細(xì)化容量管理，取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2020年12月江蘇省某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科和CCU收治的127例急性心力衰竭患者為研究對(duì)象。以2019年1月—12月住院的64例患者為對(duì)照組，2020年1月—12月住院的63例患者為實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②急性心力衰竭診斷符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》，既往病史、臨床表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖、BNP、X線胸片等確診為NYHA心功能Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)；③患者及家屬自愿參加研究；④住院時(shí)間預(yù)計(jì)＞10天。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心理疾病，不能完全配合研究；②心力衰竭為難治性終末期[1]；③語(yǔ)言溝通障礙；④合并嚴(yán)重內(nèi)分泌、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病。

本研究獲得徐州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（XZXY-LJ-20191025-019），所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組予以常規(guī)治療及護(hù)理。嚴(yán)格執(zhí)行《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》和《心力衰竭容量管理中國(guó)專家建議》中對(duì)容量管理的要求[1-2]：①責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)應(yīng)用藥物，嚴(yán)格限制靜脈輸液速度，觀察所用藥物效果和不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)患者生命體征變化；②指導(dǎo)患者進(jìn)食與飲水，每日攝入液體＜2 000 mL，向患者發(fā)放“食物含水量換算表”，方便其準(zhǔn)確記錄出入液量，患者癥狀緩解后仍需要繼續(xù)維持負(fù)平衡，逐漸過(guò)渡到出入量大體平衡；③注意患者的血壓、電解質(zhì)變化，防止發(fā)生低血容量、低鉀血癥和低鈉血癥等；④對(duì)急救期患者同時(shí)限制鈉攝入（＜2 g/天）；⑤患者病情穩(wěn)定后，向患者及其家屬講解急性心力衰竭誘因、居家監(jiān)測(cè)體質(zhì)量、用藥、營(yíng)養(yǎng)及活動(dòng)方法等，出院前再次強(qiáng)化健康宣教。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

成立醫(yī)護(hù)容量管理團(tuán)隊(duì)。2018年初，為創(chuàng)建全國(guó)心臟聯(lián)盟心力衰竭中心，由科主任和科護(hù)士長(zhǎng)牽頭，成立醫(yī)護(hù)心力衰竭管理團(tuán)隊(duì)，每個(gè)病區(qū)均設(shè)心力衰竭病床3張，由3名醫(yī)生及5名護(hù)士組成核心小組，所有成員均在心血管內(nèi)科工作6年以上，該部門2018年底被中國(guó)心臟聯(lián)盟授予心力衰竭中心。2019年1月依托該中心，依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》對(duì)老年急性心力衰竭患者進(jìn)行分期精細(xì)化容量管理，核心小組定期對(duì)科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，落實(shí)與督查分期精細(xì)化容量管理，以提高全體醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者容量管理的重視程度，提升醫(yī)護(hù)容量管理的協(xié)同能力。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組措施基礎(chǔ)上，予以分期動(dòng)態(tài)精細(xì)化容量管理。

1.2.2.1 急救期

（1）快速采集病史和進(jìn)行護(hù)理查體評(píng)估，如患者短期體質(zhì)量明顯增加，尿量減少、入量大于出量，提示容量超負(fù)荷；觀察頸靜脈充盈情況，肺部啰音；利用床旁胸部超聲監(jiān)測(cè)肺間質(zhì)水腫征象；監(jiān)測(cè)血壓、心率及心律、呼吸頻率和SpO2等變化，判斷心衰分型。

（2）根據(jù)醫(yī)生診斷分型實(shí)施護(hù)理措施?！案膳毙蜑椴∏樽钶p狀態(tài)，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物。“干冷”型是身體處于低血容量狀態(tài)、出現(xiàn)外周組織低灌注，配合醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)容，密切關(guān)注外周組織灌注改善情況，觀察末梢循環(huán)改善情況?！皾衽毙蜑槿萘砍?fù)荷，遵醫(yī)囑首選利尿劑或快速應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，用藥過(guò)程中每10～15 min關(guān)注液體入量及出量，評(píng)估有無(wú)血壓降低、脈壓差減小、肢端皮溫濕冷等低灌注表現(xiàn)，避免過(guò)度糾正容量超負(fù)荷時(shí)發(fā)生低血容量?！皾窭洹毙褪遣∏樽钗Ｖ貭顟B(tài)，提示身體容量負(fù)荷過(guò)重同時(shí)伴有外周組織灌注過(guò)差，病死率高，需要緊急救治，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、SpO2等動(dòng)態(tài)變化，如患者出現(xiàn)明顯呼吸困難不能平臥、咳痰甚至粉紅色泡沫痰等時(shí)，調(diào)整為半臥位或端坐位，雙腿下垂減少回心血量、降低前負(fù)荷；當(dāng)SpO2＜90%或PaO2＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)，應(yīng)給予吸氧治療使患者SpO2＞95%[1]，對(duì)煩躁患者遵醫(yī)囑應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，密切觀察療效和呼吸抑制不良反應(yīng)。每5～10 min關(guān)注液體入量及出量（尿量、汗液量等）。

1.2.2.2 緩解期

床邊監(jiān)測(cè)目前體質(zhì)量狀態(tài)，與住院急性心力衰竭發(fā)作前干體質(zhì)量作比較，確定容量減容目標(biāo)[2]；每天動(dòng)態(tài)評(píng)估與患者容量負(fù)荷相關(guān)狀況，如夜間睡眠體位、有無(wú)干咳、夜間陣發(fā)性呼吸困難等。對(duì)肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者，嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，提供標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量工具并教會(huì)患者及其家屬正確使用，護(hù)士正確使用出入量換算表，做好出入量準(zhǔn)確記錄，避免誤差[4]：①對(duì)容量負(fù)荷較重患者，每日尿量目標(biāo)是3 000～5 000 mL，白班護(hù)士在14：30—15：00觀察患者入量與尿量并與前一日比較，如發(fā)現(xiàn)尿量與目標(biāo)相差較大時(shí)，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)進(jìn)行減容處理，并與夜班護(hù)士重點(diǎn)交接；②對(duì)已達(dá)到最佳容量狀態(tài)患者，保持每天負(fù)平衡500 mL，監(jiān)體質(zhì)量每日下降0.5 kg左右； ③對(duì)無(wú)明顯低血容量患者，每天攝入液體量宜在1 500 mL以內(nèi)；④在容量負(fù)平衡期間，警惕患者發(fā)生低血容量、低鉀血癥和低鈉血癥等，防止水及電解質(zhì)失衡。

1.2.2.3 穩(wěn)定期

評(píng)估患者水腫明顯消退時(shí)，適時(shí)減少液體負(fù)平衡量，逐漸過(guò)渡到出入量大體平衡，繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者體質(zhì)量變化，觀察有無(wú)心力衰竭癥狀加重表現(xiàn)，鞏固容量減容效果；如果患者已達(dá)到理想干體質(zhì)量且腎功能指標(biāo)穩(wěn)定，遵醫(yī)囑調(diào)整容量治療方案，利尿劑由靜脈輸入改為口服襻利尿劑并保持總液體平衡。責(zé)任護(hù)士采用共同互述式健康教育講解[5]，內(nèi)容包括：①穩(wěn)定期自我容量管理重要性；②控制水及鈉鹽標(biāo)準(zhǔn)和技巧，使用利尿劑自我護(hù)理要點(diǎn)，教會(huì)患者規(guī)范稱體質(zhì)量的方法，記錄出入量及飲食指導(dǎo)；③使用利尿劑過(guò)程中出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、低血壓等不良反應(yīng)的自我觀察和護(hù)理等[6]?；颊咦≡浩陂g與出院前，責(zé)任護(hù)士請(qǐng)患者及其家屬互述自我容量管理要點(diǎn)，評(píng)價(jià)其掌握情況，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)再次給予針對(duì)性指導(dǎo)，直至患者及其家屬完全掌握相關(guān)內(nèi)容。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）B型利鈉肽前體（NT-Pro BNP）值和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）改善值。在患者入院時(shí)和治療10天時(shí)，采用免疫熒光法測(cè)定NT-ProBNP值，以超聲心動(dòng)圖測(cè)量LVEF值。LVEF改善值為患者治療10天時(shí)測(cè)量的LVEF值與入院時(shí)的差值。

（2）患者容量管理目標(biāo)的改善情況。將患者入院時(shí)體質(zhì)量減去干體質(zhì)量的差值作為減容目標(biāo)，干體質(zhì)量即為患者本次出現(xiàn)淤血癥狀和體征前的體質(zhì)量[2]；入院時(shí)體質(zhì)量減去入院治療10天后體質(zhì)量的差值為減容量；減容量達(dá)到減容目標(biāo)為減容目標(biāo)達(dá)標(biāo)。減容目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為達(dá)到減容目標(biāo)的患者數(shù)量占總患者數(shù)量的百分率。

（3）患者住院期間急性心力衰竭再發(fā)率?；颊咦≡浩陂g發(fā)生急性心力衰竭的例數(shù)占總患者數(shù)量的百分率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)均行正態(tài)性、方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)一般資料的比較（表1）

?

2.2 兩組患者治療10天的NT-Pro BNP值、LVEF改善值的比較（表2）

?

2.3 兩組患者治療10天的減容量和減容目標(biāo)達(dá)標(biāo)率的比較（表3）

?

2.4 兩組患者住院期間急性心力衰竭再發(fā)率的比較

對(duì)照組住院期間急性心力衰竭再發(fā)率為12.5%，實(shí)驗(yàn)組為4.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 6.871，P=0.048）。

3 討論

3.1 實(shí)施老年急性心力衰竭患者容量管理具有重要意義

不同病因、不同部位或不同類型心力衰竭患者皆存在容量超負(fù)荷現(xiàn)象[6]。老年心力衰竭患者更易發(fā)生肺水腫、肺淤血，致氣體交換功能障礙、低氧血癥和貧血及重要器官灌注不足[6-8]，同時(shí)非心血管合并癥和不典型癥狀更多見(jiàn)，病情進(jìn)展迅速可危及生命。控制急性心力衰竭患者水鈉潴留、減輕容量超負(fù)荷是緩解其癥狀和改善器官功能的重要措施。但老年急性心力衰竭患者對(duì)體液急劇變化的代償和適應(yīng)能力較差[9]，如不能及時(shí)糾正容量超負(fù)荷將導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，如心電活動(dòng)不穩(wěn)定造成惡性心律失常甚至猝死、冠脈痙攣造成大范圍心肌缺血等；如容量負(fù)荷解除過(guò)快又可能發(fā)生低血壓、腎灌注不足/腎功能不全等一系列問(wèn)題。因此，探討適合于老年急性心力衰竭患者的容量管理目標(biāo)及其具體措施非常重要。

3.2 實(shí)施分期精細(xì)化容量管理可提高患者減容量和減容目標(biāo)達(dá)標(biāo)率

源于日本企業(yè)界的精細(xì)化管理方法重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“精”和“細(xì)”管理模式，管理的精致化和細(xì)致化能有效提高管理質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量[10-11]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者治療10天的減容量和減容目標(biāo)達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，原因可能如下。首先，培養(yǎng)護(hù)士精細(xì)化管理意識(shí)，培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)內(nèi)容，護(hù)士完全理解心力衰竭患者分期容量管理內(nèi)容要求并能掌握落實(shí)。其次，從細(xì)節(jié)著手，責(zé)任護(hù)士采用共同互述式健康教育方法，向患者及其家屬講解容量管理相關(guān)知識(shí)，通過(guò)讓患者和家屬互述教育內(nèi)容追蹤教育效果和評(píng)價(jià)自我護(hù)理技巧掌握情況，反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練使之不易遺忘；患者與家屬學(xué)會(huì)容量管理的基本方法后，知曉了減容量和減容目標(biāo)，對(duì)容量管理有了量化概念，主動(dòng)配合并積極參與容量管理，提高了分期精細(xì)化容量管理的可行性。通過(guò)面對(duì)面溝通、護(hù)士指導(dǎo)、患者與其家屬互述的評(píng)價(jià)場(chǎng)景，護(hù)士還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者及其家屬在配合容量管理中遇到的困惑并給予當(dāng)場(chǎng)解決，有效提高了減容目標(biāo)達(dá)標(biāo)率。

3.3 分期精細(xì)化容量管理改善心功能和降低急性心力衰竭再發(fā)率

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者治療10天的心功能指標(biāo)NTProBNP和LVEF改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，這與樓娟等[7]有關(guān)慢性心力衰竭的研究結(jié)論相一致。在本研究中，實(shí)驗(yàn)組接受了分期動(dòng)態(tài)管理和精細(xì)化容量管理，護(hù)士重點(diǎn)評(píng)估患者在急救期、緩解期和穩(wěn)定期不同階段的容量狀態(tài)，尤其重視患者心力衰竭癥狀緩解期時(shí)的尿量、攝入液體量、輸入液體和體質(zhì)量管理。而對(duì)照組患者在院期間有多個(gè)再發(fā)急性心力衰竭病例，主要原因是癥狀緩解后容量負(fù)平衡量不達(dá)標(biāo)，如1例患者急救當(dāng)日尿量＞3 000 mL、次日日間尿量?jī)H為700 mL，晚間再次發(fā)生急性心力衰竭。對(duì)實(shí)驗(yàn)組實(shí)施分期精細(xì)化容量管理后，護(hù)士在強(qiáng)化每個(gè)班次動(dòng)態(tài)觀察尿量基礎(chǔ)上，著重注意日間8：00至15：00這一時(shí)間段內(nèi)的尿量，如發(fā)現(xiàn)尿量少時(shí)要及時(shí)匯報(bào)、及早處理；繼續(xù)鞏固減容量，患者處于容量負(fù)平衡量狀態(tài)，使患者心臟負(fù)荷明顯減輕。將分期精細(xì)化容量管理貫穿于急性心力衰竭患者整個(gè)治療過(guò)程，達(dá)到個(gè)體化最佳容量平衡狀態(tài)，有助于提高患者心功能和降低急性心力衰竭再發(fā)率。

4 小結(jié)

本研究制定個(gè)體化容量管理方案并依據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，初步證實(shí)了實(shí)施分期精細(xì)化容量管理能增加老年急性心力衰竭減容量及減容目標(biāo)達(dá)標(biāo)率，改善患者心功能指標(biāo)和降低院內(nèi)急性心力衰竭再發(fā)率。實(shí)施分期精細(xì)化容量管理臨床護(hù)理方法簡(jiǎn)便、可行、有效，不增加成本，值得臨床推廣運(yùn)用。在應(yīng)用分期精細(xì)化容量管理過(guò)程中，既要注重護(hù)士的培訓(xùn)和督查，還要加強(qiáng)患者及其家屬的針對(duì)性教育，隨時(shí)評(píng)價(jià)教育效果，糾正護(hù)士、患者及其家屬的薄弱環(huán)節(jié)。本研究存在不足：為單中心研究，納入樣本量有限；存在潛在混雜因素和選擇偏差，所得結(jié)論有待多中心或更大樣本研究證實(shí)。今后還應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性更強(qiáng)的探索，如細(xì)化性別、教育程度，制定差異化容量管理措施等。