任蕾 李梅 李萌 孫耀金 李成承 曹金金 胡家杰 王媛媛

兒科重癥監(jiān)護室（Intensive Care Unit，ICU)是醫(yī)院集中救治和監(jiān)護危重癥患兒的醫(yī)療單元，長期臥床可能會給在ICU的患兒帶來進一步的損害和嚴(yán)重并發(fā)癥，例如ICU獲得性衰弱、ICU后綜合征等[1-2]，造成患兒肌力受損、運動功能受限，不易于患兒生活功能的恢復(fù)，嚴(yán)重者影響患兒生存質(zhì)量，給家庭帶來沉重負擔(dān)。研究表明，早期活動可縮短患者在重癥監(jiān)護室住院時間、機械通氣時間，增加患兒活動量，預(yù)防肌肉萎縮，促進患兒肢體功能的恢復(fù)[3-4]。ICU護士作為患者早期活動的直接參與者[5]，其對患者早期活動知識的掌握度、執(zhí)行的態(tài)度以及實踐行為都將影響患者早期活動的實踐效果和臨床推廣范圍。因此，本研究對兒科ICU護士對危重癥患兒早期活動認(rèn)知、態(tài)度、實踐水平及障礙因素進行調(diào)查，以了解兒科ICU護士實施早期活動的現(xiàn)狀，以期為危重癥患兒早期活動的實施和推廣提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

于2021年2月—4月，方便抽取南京市某三級甲等兒童醫(yī)院PICU、SICU、CCU的護士為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已取得護士執(zhí)業(yè)資格證書；②在兒科ICU工作6個月及以上；③自愿參加此次調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實習(xí)學(xué)生；②進修、輪轉(zhuǎn)護士。本研究包括所在科室、性別、年齡、學(xué)歷、在ICU工作年限、職稱、是否為兒科危重癥?？谱o士、是否接受過早期活動相關(guān)培訓(xùn)以及培訓(xùn)時長等共9個預(yù)測影響變量，根據(jù)影響因素樣本含量計算方法以及統(tǒng)計學(xué)分析要求[6]，樣本量應(yīng)為變量數(shù)的10～15倍，考慮20%的流失率，計算應(yīng)發(fā)放162份問卷。本研究實際發(fā)放問卷195份。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

一般資料調(diào)查表內(nèi)容包括：調(diào)查對象所在科室、性別、年齡、學(xué)歷、在ICU工作的年限、技術(shù)職稱、是否為兒科危重癥?？谱o士、是否接受過早期活動相關(guān)培訓(xùn)以及培訓(xùn)時長。

1.2.1.2 危重癥患兒早期活動的認(rèn)知、態(tài)度、行為及障礙因素調(diào)查問卷

由研究者自行編制“兒科ICU護士對危重癥患兒早期活動的認(rèn)知、態(tài)度、行為及障礙因素調(diào)查問卷”，問卷形成過程包括以下幾個環(huán)節(jié)。

（1）障礙因素調(diào)查。查閱資料后，制定訪談提綱：①您認(rèn)為阻礙護士實施早期活動的個人因素是什么？②您認(rèn)為阻礙護士實施早期活動的組織層面的因素是什么？③您認(rèn)為阻礙護士實施早期活動的危重癥患兒層面的因素是什么？方便抽取15名兒科ICU護士進行半結(jié)構(gòu)化訪談，并對訪談內(nèi)容進行提取分析。

（2）問卷編制。在查閱資料[7-9]的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計問卷初稿。

（3）專家函詢。選取8位專家進行兩輪函詢，專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷，在相關(guān)領(lǐng)域工作≥ 10年；涉及護理、重癥醫(yī)學(xué)、康復(fù)治療學(xué)等多個學(xué)科；具有科研經(jīng)歷，對本領(lǐng)域感興趣并自愿參加本研究。最終函詢專家包括：2名ICU副主任醫(yī)師、2名兒童危重癥?？谱o士、2名康復(fù)醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師及2名康復(fù)治療學(xué)主管技師。專家意見如下：知識部分中的“早期活動的益處”選項設(shè)置不合理，研究小組討論后將此條目予以剔除；“早期活動的適應(yīng)證”選項可具體化，研究小組討論后添加實驗室檢查或具體的數(shù)值；在行為部分中建議添加“對患兒家屬進行健康教育的行為內(nèi)容”；在障礙因素的個人層面中建議添加“沒有積極循證科學(xué)依據(jù)或指南規(guī)范”。匯總專家意見后，經(jīng)組內(nèi)討論修改，最終專家意見趨于一致后形成問卷終稿，問卷的內(nèi)容效度為0.892。

（4）進行預(yù)實驗。根據(jù)本研究的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，分別于年2020年12月至2021年1月在參與調(diào)查的3個科室各方便抽取10名護士，共30名護士進行預(yù)調(diào)查，測得問卷的重測信度為0.847；問卷總體的Cronbach’sα系數(shù)為0.825。

（5）最終形成的問卷包含4個部分。①認(rèn)知部分：共7個條目，包括早期活動的概念、開始時機、適應(yīng)證、禁忌證、暫停標(biāo)準(zhǔn)、實施措施、注意事項，題型為單項選擇，每題1分，答對計1分，答錯0分，總分0～ 7分。本研究認(rèn)為認(rèn)知部分得分≥總分60%（即4.2分）者為合格。②態(tài)度部分：共7個條目，包括對開展早期活動的認(rèn)可度、對早期活動知識的需求度以及是否愿意對實施早期活動等，采用Likert 5級評分法：“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”“非常同意”分別計1～5分，總分為5～35分。③行為部分：共7個條目，包括協(xié)助患兒坐起、進行床椅轉(zhuǎn)移、床邊站立、行走等，采用Likert 5級評分法，“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄皬膩砣绱恕狈謩e計1～5分，總分為5～35分。認(rèn)知、態(tài)度、行為得分越高，表明護士對危重癥患兒早期活動知識掌握度越好、態(tài)度越積極、行為越完善。④障礙因素部分：共3個條目，包括護士層面（缺少時間、有發(fā)生不良事件的風(fēng)險、存在潛在醫(yī)療糾紛等），組織層面（缺乏系統(tǒng)的流程和方案、缺乏相關(guān)的器材設(shè)備、缺乏評價標(biāo)準(zhǔn)等），患兒層面（病情不穩(wěn)定、體格發(fā)育不成熟、有管路脫落的危險等）。

1.2.2 調(diào)查方法

采用線上填寫方式。問卷設(shè)置統(tǒng)一的指導(dǎo)語說明調(diào)查的目的、意義及方法，被調(diào)查者通過電腦或手機獨立填寫電子問卷。為保證問卷回收的數(shù)量和質(zhì)量，問卷采取不記名方式，設(shè)置每道題目均為必選，限制每個IP地址只可回答一次，并且不可跳題和后臺退出操作，答題時間設(shè)定在5～30 min。本研究默認(rèn)回收問卷的各部分條目選項均一致為無效問卷，本研究共發(fā)放問卷195份，回收有效問卷187份，有效回收率為95.90%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例數(shù)、構(gòu)成比、百分率表示，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析，兒科ICU護士對危重癥患兒早期活動的知識、態(tài)度、行為現(xiàn)狀影響因素采用多元線性回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒科ICU護士的一般資料 （表1）

2.2 兒科ICU護士對危重癥患兒早期活動認(rèn)知、態(tài)度、行為得分情況

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參與調(diào)查的187名護士認(rèn)知得分為0～7（3.55±1.40)分，態(tài)度得分為9～35（29.40±3.97)分，行為得分為7～31（17.87±4.89)分。認(rèn)知部分合格率為24.1%，其中正確率最高的條目是“早期活動開始的時間”（60.6%）和“早期活動的禁忌證”（55.3%），而“危重癥患兒早期活動的適應(yīng)證”條目正確率最低，僅有23.4%。態(tài)度部分中，169名（90.4%）護士在條目“我支持所在科室開展早期活動”持積極態(tài)度；174名（93.0%）護士表示需要接受ICU患兒早期活動的相關(guān)培訓(xùn)，并有176名（94.1%）護士表示愿意參加培訓(xùn)。行為部分，得分最高的條目是“我會關(guān)注患兒肌力的變化”與“我會協(xié)助患兒床上坐起”，分別達69.5%和58.1%；條目“我會協(xié)助ICU患兒下床行走”及“我會協(xié)助ICU患兒使用康復(fù)器材，如握力球、彈力帶等”執(zhí)行率最低，僅有14.8%和19.7%；對于給患兒家屬進行早期活動的健康教育，僅有24（12.8%）名護士表示“從來如此”。

2.3 兒科ICU護士對危重癥患兒早期活動認(rèn)知、態(tài)度及行為得分的單因素分析

結(jié)果顯示，不同科室、不同年齡、不同兒童ICU工作年限、是否為兒科危重癥?？谱o士、是否接受過早期活動相關(guān)培訓(xùn)的護士在認(rèn)知、態(tài)度、行為得分有差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

2.4 兒科ICU護士對危重癥患兒早期活動認(rèn)知、態(tài)度及行為得分的多因素分析

以兒科ICU護士早期活動的認(rèn)知、態(tài)度和行為得分作為因變量，將單因素分析中有意義的結(jié)果作為自變量進行多元線性回歸分析，自變量賦值情況見表2。結(jié)果顯示，所在科室、是否接受早期活動相關(guān)培訓(xùn)是認(rèn)知得分的影響因素（P＜0.05），是否接受早期活動相關(guān)培訓(xùn)是態(tài)度得分的影響因素（P＜0.05），是否為兒科危重癥專科護士、是否接受早期活動相關(guān)培訓(xùn)是行為得分的影響因素（P＜0.05）?；貧w分析結(jié)果見表3。

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2.5 兒科ICU護士對危重癥患兒實施早期活動的障礙因素

分別對護士、科室、患兒層面排名前5位的障礙因素進行統(tǒng)計分析提取，結(jié)果見表4。

3 討論

3.1 兒科ICU護士對危重癥患兒早期活動知識掌握度較低

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本研究結(jié)果顯示，兒科ICU護士早期活動知識得分為（3.55±1.40）分，合格率僅為24.10%，知識掌握度較低。而查麗玲等[10]結(jié)果顯示，成人ICU護士早期活動的知識得分合格率達55.73%，知識掌握度較好。這可能與成人重癥監(jiān)護室發(fā)展早期康復(fù)起步較早、方案和體系較完善有關(guān)[11-12]。兒童重癥康復(fù)尚處于起步階段[13]，多學(xué)科合作經(jīng)驗不足，康復(fù)資源缺乏，而護士作為早期活動的主要實施者，必須具備相應(yīng)的理論知識及實踐經(jīng)驗。本研究線性回歸結(jié)果顯示，科室和是否參加培訓(xùn)是兒科ICU護士早期活動知識得分的影響因素。不同科室護士的知識得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中，PICU護士的知識得分最高（4.38± 1.33），CCU（3.04±1.22)得分最低。分析其可能與科室收治患兒的疾病種類有關(guān)。我院PICU為兒童內(nèi)科重癥監(jiān)護室，收治的患兒以神經(jīng)系統(tǒng)、遺傳代謝等全身系統(tǒng)性疾病為主，病程長且遷延不愈，機械通氣患兒常住院時間2～8周，更有甚者達10～16周。有研究表明，患兒完全臥床一周，其肌肉體積減小16%～20%，影響患兒肢體運動功能，早期康復(fù)需求突出[14]。而CCU收治的患兒多為先天性心臟病術(shù)后患兒，處于過渡照護期，病程相對較短，因而較少關(guān)注患兒的早期康復(fù)需求。由此可見，早期活動知識的獲取與科室及所收治患兒的疾病種類密切相關(guān)，患兒有早期康復(fù)需求的重癥監(jiān)護單元護士對早期活動知識具有更高的需求。其次，培訓(xùn)對知識得分有積極意義。接受過相關(guān)培訓(xùn)的護士知識得分高于未接受過培訓(xùn)的護士，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與劉桃梅等[15]研究結(jié)果相似。未來可根據(jù)不同重癥單元的收治病種及早期康復(fù)需求，進行?？苹祻?fù)培訓(xùn)，制定具有科室特色的早期康復(fù)活動實施流程，提高護士知識水平。

3.2 兒科ICU護士對危重癥患兒早期活動態(tài)度較好，實踐水平較差

本研究結(jié)果顯示，兒科ICU護士對患兒早期活動態(tài)度得分為（29.40±3.97），行為得分為（17.87± 4.89)，即態(tài)度較好，總體行為水平較差。這與李朝陽等[16]研究結(jié)果相似。多元線性回歸分析顯示，培訓(xùn)是態(tài)度得分的影響因素，通過培訓(xùn)，護士更加深刻地感知到了長期臥床的危害，了解到早期活動的必要性，從而更新了主觀感受，增加了對實施早期活動的接受度。本研究中護士行為單一，多限于協(xié)助患兒床上坐起，在協(xié)助患兒使用康復(fù)器材、進行離床活動等方面執(zhí)行率低，分析原因可能與以下因素有關(guān)。①擔(dān)心安全問題。在早期活動障礙因素調(diào)查中，73.7%的護士擔(dān)心早期活動會給危重癥患兒帶來安全隱患，有92.5%的護士認(rèn)為有非計劃性拔管的風(fēng)險。②人力資源不足。障礙因素調(diào)查結(jié)果顯示，護士缺乏足夠的時間（74.3%）是阻礙早期活動最重要的因素。多項研究顯示，護士是早期活動的主要參與者[5，17]。兒科ICU為無陪護化管理，護士除治療和護理工作外，還承擔(dān)了大量的生活護理工作，而在目前?？艻CU護患比1∶1.5～1.8的人力配置情況下[18]，協(xié)助危重癥患兒進行早期活動，勢必會增加護士的工作量，占用護理人力資源，因而早期康復(fù)在臨床落實中多限于協(xié)助患兒床上坐起這類相對實施難度小、占用護理人力少的活動。③缺乏專業(yè)人才。多元線性回歸結(jié)果顯示，兒科危重癥專科護士行為得分高于非?？谱o士。這可能是由于兒科危重癥?？谱o士多為在危重癥專科工作10年以上的高年資護士，且經(jīng)過了專業(yè)的危重癥專科理論知識培訓(xùn)及實踐鍛煉，掌握更多早期活動的知識及實施經(jīng)驗，因而在臨床工作中能夠更好地落實早期康復(fù)護理措施。④缺乏專用的康復(fù)器材及專業(yè)指導(dǎo)。本研究中，對于條目使用康復(fù)器材的執(zhí)行率僅為19.7%，可能與重癥監(jiān)護室設(shè)備不足、兒童專屬康復(fù)器材較少有關(guān)[19]。未來研究在證實早期活動安全性的基礎(chǔ)上，應(yīng)建立由醫(yī)生、護士、康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師共同參與的重癥早期康復(fù)團隊，制定系統(tǒng)化的早期活動方案為早期活動的實施提供科學(xué)、系統(tǒng)的指導(dǎo)。同時，加大危重癥?？苹蚩祻?fù)專科護士的培養(yǎng)，建設(shè)危重癥早期康復(fù)護士人才梯隊；結(jié)合兒童特點，引進康復(fù)器材，豐富干預(yù)內(nèi)容，在保證早期活動專業(yè)性的同時，增強活動的趣味性，提高患兒依從性。此外，還可邀請患兒家長共同參與早期活動，更利于提升早期活動的效果。

3.3 兒科ICU護士對危重癥患兒實施早期活動的障礙因素較多

本研究結(jié)果顯示，63.6%的護士認(rèn)為早期活動受阻與缺乏醫(yī)囑有關(guān)。可見，醫(yī)生的態(tài)度也是早期康復(fù)的重要影響因素之一。安全問題是醫(yī)生對早期康復(fù)最大的顧慮，影響醫(yī)生對早期康復(fù)的接受度。Joyce等[20]研究顯示，分別有87%的醫(yī)生和83%的護士認(rèn)為“有非計劃性拔管的風(fēng)險”阻礙早期活動，本研究結(jié)果與之相似。國外多項研究已證實重癥患兒實施早期康復(fù)具有安全性和可行性[21-22]。國內(nèi)王素娟等[23]在PICU開展呼吸康復(fù)，未發(fā)生不良事件，證實早期康復(fù)安全可行。未來可完善臨床實踐方案，進一步深入研究。此外，由于重癥患兒早期康復(fù)尚未在我國廣泛開展，ICU醫(yī)生更加關(guān)注患兒的診斷、治療及預(yù)后，雖然對早期活動認(rèn)可度較高但相關(guān)知識不足[24]。在Zheng等[25]的質(zhì)性研究中，接受訪談的醫(yī)生對重癥患兒實施早期康復(fù)持積極肯定態(tài)度，但缺乏相關(guān)知識，如不明確開始的時間、如何干預(yù)，特別是對于極重癥或低齡患兒等。未來可積極推進危重癥患兒早期康復(fù)指南的修訂，明確實施規(guī)范化的流程和標(biāo)準(zhǔn)，增強醫(yī)護人員對早期康復(fù)重要性的認(rèn)識，落實促進早期康復(fù)的應(yīng)用和推廣，以促進患兒康復(fù)和改善患兒預(yù)后。

4 結(jié)論

本研究通過知信行調(diào)查，了解了兒科ICU護士早期活動的知信行水平，即態(tài)度較好，但執(zhí)行力度不足，知識水平有待提高，為今后改善兒科ICU護士早期活動知信行行為，優(yōu)化早期活動康復(fù)方案提供了參考。本研究團隊未來將通過加強ICU護士關(guān)于早期活動的培訓(xùn)、培養(yǎng)重癥?？坪涂祻?fù)專科護士、加強多學(xué)科合作和交流等為護士提供專業(yè)化早期康復(fù)理論和操作指導(dǎo)；建立集醫(yī)療、護理、康復(fù)多學(xué)科人才的早期活動管理人才庫，構(gòu)建系統(tǒng)化的早期活動康復(fù)方案，并落實多學(xué)科合作，促進患兒肢體功能恢復(fù)，改善其臨床結(jié)局。本研究只調(diào)查了一所兒童醫(yī)院，未來將進行多中心、大樣本的調(diào)查研究，為開展和推廣重癥患兒早期活動提供理論支持。