劉莉 郭莉 句建梅 鄭春陽 裴宇權(quán)

隨著外科技術的快速發(fā)展，各種電外科設備及醫(yī)用耗材廣泛應用于腫瘤手術中，原有部分手術器械在開放手術中未被使用或使用頻率逐漸降低。有研究發(fā)現(xiàn)在手術中手術器械的利用率僅占手術臺上所有器械的13%[1]。國外研究結(jié)果顯示，外科醫(yī)生可通過倡導和參與醫(yī)療質(zhì)量改進，積極優(yōu)化配置手術器械、去除手術中非常規(guī)使用的手術器械，節(jié)省術中及術后手術器械處置時間、縮短手術持續(xù)時間、減少醫(yī)療器材相關錯誤的發(fā)生[2-7]。我國手術器械大多由手術室管理，如果手術室護士僅通過統(tǒng)計手術包內(nèi)手術器械使用的頻次，精簡去除手術中使用頻次少的器械，外科醫(yī)生認為會存在風險，有外科醫(yī)生擔心被精簡掉的手術器械在特殊情況下需要使用，因而手術器械包中的不常用手術器械并未被淘汰，加上不斷增加的新手術器械，器械總數(shù)量越來越多[8-9]。因此如何構(gòu)建符合我國國情的手術器械科學管理模式，是我國各醫(yī)院手術室亟待解決的問題。優(yōu)化手術器械配置需要醫(yī)生與護士的共同參與，既要做到精簡，又要降低風險，節(jié)約成本。

我院為三級甲等腫瘤專科醫(yī)院，分胃腸、肝膽胰、胸科、婦科、乳腺、頭頸、泌尿、骨科8個腫瘤手術專業(yè)，共16個外科手術病區(qū)，12個住院手術間、2個門診手術間，年均手術量為12 000臺。本研究是在保證患者手術安全的前提下，通過優(yōu)化手術器械配置以精簡每臺手術的手術器械，節(jié)省非常規(guī)使用手術器械的術中處置及術后清洗消毒滅菌時間，縮短手術持續(xù)總時間，提高手術室工作效率?，F(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 前期查閱文獻及收集相關資料

由手術室團隊通過檢索PubMed、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫查閱相關資料，收集統(tǒng)計各外科科室常規(guī)開放手術的器械包的種類、數(shù)量等以及術中使用情況，收集后整理、記錄。

1.2 成立優(yōu)化配置腫瘤?？剖中g器械包項目專家組

項目專家組由大外科委員會、各外科病區(qū)行政主任、手術室主任及護士長、手術室護士專業(yè)組組長、手術室消毒滅菌負責人、手術器械質(zhì)檢工程師組成。大外科委員會確定項目實施內(nèi)容及項目完成時間；各外科病區(qū)行政主任確定本專業(yè)優(yōu)化配置手術器械的基礎包、單包的數(shù)量及每個包內(nèi)各種手術器械的種類及數(shù)量；手術室護士長及消毒滅菌負責人根據(jù)項目確定的方案，優(yōu)化配置手術器械；手術室護士長推行整個實施過程并收集反饋內(nèi)容，定期反饋給大外科委員會，討論后持續(xù)改進。

1.3 優(yōu)化配置腫瘤?？剖中g器械包的具體實施方案

項目專家組于2018年6月4日啟動本項目，確定項目實施方案：以各外科病區(qū)為單位，科室內(nèi)組織討論，通過研究確定本專業(yè)手術器械包優(yōu)化配置方案，其他相關科室和人員做好配合和支持，手術室團隊負責數(shù)據(jù)記錄及整理。我院開展本項目前，手術室團隊向大外科委員會充分說明上述情況，提出了優(yōu)化配置開放手術器械基礎包，增加開放手術器械單包的解決方案。大外科委員會經(jīng)過集體討論商議，采納此方案，并組織各外科病區(qū)對該項目給予支持，幫助手術室團隊完成此研究的實施、改進等過程。

1.3.1 確定項目優(yōu)化配置方案

2018年6月11日—18日，手術室團隊負責將每個專業(yè)手術的手術器械包擺放在手術室多功能廳，每日通知1～2個外科病區(qū)的外科醫(yī)生代表來手術室現(xiàn)場查看其專業(yè)手術器械，并由手術器械生產(chǎn)廠家工程師進行手術器械使用、清洗消毒滅菌及維護等相關培訓[7]，加強手術醫(yī)生對手術器械的成本意識。由各外科病區(qū)醫(yī)生與手術室護士專業(yè)組組長，根據(jù)日常各專業(yè)手術中手術器械的使用及需求情況，精簡其專業(yè)手術器械基礎包及新增在特殊情況（如：大出血、特殊消化道吻合、胸科手術需要斷肋骨等）下使用的手術器械單包。

1.3.2 項目前期測算

由手術器械質(zhì)檢工程師完成30臺手術測算，測算結(jié)果為：術中護士處置每件手術器械的平均時間為24秒，術后清洗消毒滅菌每件手術器械的平均時間為24秒，每件器械平均重量為0.1 kg。

1.3.3 項目一期實施及數(shù)據(jù)分析

根據(jù)各外科病區(qū)醫(yī)生優(yōu)化配置手術器械包的需求，確定項目一期專業(yè)為：胃腸、頭頸、泌尿和肝膽胰4個專業(yè)。根據(jù)各專業(yè)外科醫(yī)生優(yōu)化配置手術器械的意愿，手術室根據(jù)既定的精簡方案，將原有手術器械基礎包內(nèi)的非常規(guī)使用手術器械取出，并同時根據(jù)實際需求建立手術器械單包（特殊情況下使用），此4個專業(yè)優(yōu)化配置后的手術器械包重新清洗消毒滅菌備用。從2018年7月1日至2019年6月30日，此4個專業(yè)在手術中全部使用已優(yōu)化配置的手術器械包，統(tǒng)計精簡后1年工作中的相關數(shù)據(jù)，分析效果并持續(xù)改進。

1.3.4 項目二期實施及數(shù)據(jù)分析

本項目將一期項目以外的其他專業(yè)定為二期項目。二期專業(yè)為：胸科、骨科、婦科、乳腺4個專業(yè)。手術室依據(jù)項目一期的實施經(jīng)驗，在原二期優(yōu)化配置方案的基礎上進行再次精簡，與二期項目的外科醫(yī)生確定最終方案。因受新冠肺炎疫情影響，數(shù)據(jù)統(tǒng)計為2019年7月—12月6個月，加上2020年11月至2021年4月6個月，共計12個月時間。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)化配置前后手術器械數(shù)量的統(tǒng)計（表1）

2.2 優(yōu)化配置后節(jié)省的相關時間

?

由表1數(shù)據(jù)計算得出，平均每個基礎包減少手術器械數(shù)量為：1 386件÷（36包+44包）=17.33件；分別節(jié)省手術室護士術中器械處置時間和術后器械清洗消毒滅菌時間各：24秒/件×17.33件=416秒（約7分鐘）。我院手術室每個手術間日平均手術臺次約為4臺，按照每臺縮短手術持續(xù)時間416秒計算，每日每個手術間可縮短的總工作時間為：416秒/臺×4臺=1 664秒（約28分鐘）。另外，每臺接臺手術的銜接時間可提前416秒（約7分鐘）。

2.3 優(yōu)化配置后手術器械的清洗消毒滅菌數(shù)量和重量

優(yōu)化配置后，一期、二期手術器械的清洗消毒滅菌數(shù)量分別減少112 636件和96 944件，總計209 580件；一期、二期手術器械的清洗消毒滅菌重量分別減少11 264 kg和9 694 kg，總計20 958 kg。

2.4 優(yōu)化配置前后外科醫(yī)生對手術室護士工作的滿意度

優(yōu)化配置后，外科醫(yī)生對手術室護士物品準備滿意度由優(yōu)化前的93.22%提高到優(yōu)化后的100%。

3 討論

3.1 優(yōu)化手術器械配置可有效提高手術室工作效率，降低手術室工作人員的勞動強度

手術室護士需要對每臺手術的手術器械進行術前擺放、4次術中清點檢查（開臺前、關閉體腔前、關閉體腔后、離開手術間前）、術后交接等；術后需要進行術后清點、人工清洗、機器酶洗、質(zhì)檢、打包、滅菌6個環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，我院各外科專業(yè)開放手術器械總數(shù)由8 519件減至7 133件，共減少1 386件，減幅為16.27%。有研究通過實施優(yōu)化后的標準手術物品（器械+耗材）推車配置，將冠狀動脈旁路手術患者在手術室的總時間平均減少了21%[10]。手術臺上未使用的手術器械因暴露于空氣中，需要術后重新滅菌備用；頻繁的術中清點、術后清洗消毒滅菌，增加術中處置時間、術后清洗消毒滅菌時間，延長整體手術持續(xù)時間，降低手術室運營效率；并增加手術器械磨損、縮短其使用壽命[11]。國外關于手術器械優(yōu)化配置的研究較多，我國尚缺乏優(yōu)化手術器械配置的研究，有關手術器械的研究更關注手術器械消毒滅菌效果分析、手術器械相關性醫(yī)院感染、手術器械表面殘留物、手術器械損耗等[12-16]。優(yōu)化手術器械配置可有效減少手術室護士術中器械處置時間和術后器械清洗消毒滅菌時間，進而縮短每臺手術持續(xù)時間和每個手術間每日的工作時間[17-18]，提高手術室運營效率；同時，可縮短接臺手術患者及外科醫(yī)生等候時間，以改善患者術前等待的焦慮狀態(tài)[19]。另外，本研究結(jié)果顯示，手術器械清洗消毒滅菌總件數(shù)減少了209 580件，總重量共減少了20 958 kg，降低了手術室清洗消毒滅菌人員搬運器械的頻次，減輕了手術室護士及清洗消毒滅菌人員搬運手術器械的負重[20-21]。

3.2 優(yōu)化手術器械配置可提高外科醫(yī)生對手術室護士工作的滿意度

本研究結(jié)果顯示，外科醫(yī)生對手術室護士物品準備滿意度由優(yōu)化手術器械配置前的93.22%提高到優(yōu)化后的100%。本研究根據(jù)外科醫(yī)生的需求和意愿，分批次地優(yōu)化配置了手術器械。在本項目準備階段，有外科醫(yī)生擔心在特殊情況下可能會使用到被精簡的手術器械，如果沒提前準備好這些手術器械，術中若患者突然出血時需要等待護士出手術間去取所需手術器械，手術可能會出現(xiàn)風險[22-23]。為防止此類手術風險的發(fā)生，從項目實施開始，手術室護士長要求所有手術室護士每臺手術提前準備手術器械基礎包及本專業(yè)的單包手術器械，器械護士常規(guī)打開手術器械基礎包，在外科醫(yī)生需要時再打開單包器械。本項目在實施中未發(fā)生外科醫(yī)生因缺少單包手術器械而等待的情況。且因單包手術器械不是每臺手術都打開，僅在使用時打開，可有效縮短術中外科醫(yī)生等候護士清點手術器械的時間。

3.3 本項目的局限性

本項目在北京某腫瘤?？漆t(yī)院進行，腫瘤醫(yī)院專業(yè)較綜合醫(yī)院少，腫瘤專業(yè)手術器械包的種類也較綜合醫(yī)院少，不及綜合醫(yī)院復雜。雖然本項目可以縮短我院每臺腫瘤手術的持續(xù)時間并節(jié)省未使用手術器械處置時間，但是這并不意味著手術室在總體上的利用率得到改善，還有很多制約因素影響著手術持續(xù)時間，各病區(qū)及手術室不同工作程序、人為因素、外圍環(huán)境等引入了大量的不確定性[6]。本項目所涉及的節(jié)省手術中未使用手術器械的處置時間只是提高手術室運營效率的一個細小環(huán)節(jié)[18,21-27]，需要更全面和更詳細的研究來分析提高手術室運營效率的策略。關于本研究的衛(wèi)生經(jīng)濟學分析將另做闡述。

4 小結(jié)

本研究通過優(yōu)化手術器械配置，實現(xiàn)了節(jié)省可預測的時間成本，節(jié)省了術中手術室護士對于未使用手術器械的擺放、清點、檢查等時間，縮短了每臺手術持續(xù)時間，縮短了每個手術間一日內(nèi)整體的工作時間，提高了手術室運營效率；節(jié)省了術后清洗消毒滅菌的再處理時間；降低了手術室護士和手術室清洗消毒滅菌人員的勞動強度；提高了外科醫(yī)生對手術室護士工作的滿意度。本研究通過定期審查，不斷優(yōu)化配置手術器械包，確保隨著外科手術新技術的不斷更新，不再發(fā)生手術臺上未使用手術器械的不斷累積，本研究結(jié)果可為手術室臨床工作提供一定借鑒。