王睿梅,駱秀花,毛 鵬,郭 煒
(甘肅省武威醫(yī)學(xué)科學(xué)院,甘肅 武威 733000)
婦科惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高,尤其分期較晚的患者,目前徹底切除淋巴結(jié)是其手術(shù)治療的一個重要組成部分,但徹底切除淋巴結(jié)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多,還影響患者的免疫功能。本研究以甘肅省武威醫(yī)學(xué)科學(xué)院收治的40例婦科惡性腫瘤患者為研究對象,旨在比較不同方案治療術(shù)后腹膜后淋巴結(jié)的臨床療效差異,以期尋找一種更好的腹膜后淋巴結(jié)治療方案,現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。
連續(xù)收集甘肅省武威醫(yī)學(xué)科學(xué)院2017年1月—2020年1月就診的婦科惡性腫瘤患者40例(表1)。入選標(biāo)準(zhǔn):子宮頸癌選擇分期為Ia2—IIa期;卵巢癌選擇病理類型為上皮性癌;子宮內(nèi)膜癌選擇病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌和漿液性癌,所有患者均經(jīng)手術(shù)病理確診,按國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(FIGO)分期。治療前均行婦科檢查、B超及盆腔磁共振成像(MIR)計算機體層攝影術(shù)(CT)及腫瘤標(biāo)志物等檢查。簽署知情同意書。查心肺肝腎功等無明顯異常。
表1 病歷資料
子宮內(nèi)膜癌共16例,其中14例為子宮內(nèi)膜樣腺癌,2例為漿液性腺癌(II期)。中分化6例,高分化8例,Ia期12例,II期4例,年齡47~69歲,平均年齡56.87歲,8例合并高血壓,其中3例同時合并糖尿病。子宮內(nèi)膜患者中1例患者68歲,系子宮內(nèi)膜高級別漿液性腺癌II期合并宮頸鱗癌Ia1期,因合并高血壓、肺心病、右心功能不全及慢阻肺等,未行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù),作為觀察對象。
子宮頸癌共20例(其中3例術(shù)前分期為IIa2期,且經(jīng)過1~3呈的新輔助化療,術(shù)后分期均為IIIc1期),鱗狀細胞癌18例,腺癌1例,腺鱗癌1例,Ib1期7例,Ib2期6例,IIa2期4例,IIIc1期3例。年齡38~63歲,平均年齡52.05歲。1例患者52歲,系殘端子宮頸腺磷癌(腺癌占90%,鱗癌占10%),術(shù)后因切口局部長久(4月)無法愈合,作為觀察對象。
卵巢癌4例,均為上皮性癌中的高級別漿液性腺癌,Ic期2例,IIIc期2例,年齡29~52歲,平均年齡43.5歲。
將40例患者分為2組(患同一種類型癌、分期及年齡相近、同一病理類型的患者配對為觀察組及對照組):觀察組采用保留淋巴功能的惡性腫瘤根治術(shù)(術(shù)中放置盆腔腹膜外化療管,術(shù)后采用精準(zhǔn)腹膜后淋巴化療);對照組采用傳統(tǒng)的惡性腫瘤根治術(shù)(盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù))。所有患者均按規(guī)范行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療(除淋巴結(jié)處理方式有別),2組患者在手術(shù)類型方面無差異,具有可比性(其中III期子宮頸癌患者病理類型有別且隨訪時間短)。
觀察組術(shù)中探查淋巴結(jié)并取增大淋巴結(jié)活檢,同時適當(dāng)暴露并擴大各組淋巴結(jié)所在區(qū)域空間,手術(shù)結(jié)束前分別在左右側(cè)后腹膜髂血管分叉處稍上方(約5 cm)放置化療管一根,并將開口端指向腹主動脈側(cè),左右各一根,將化療管周圍的腹膜后空間適當(dāng)擴大以利藥液彌散,認(rèn)真細致地關(guān)閉后腹膜以防藥液外滲,將化療管固定于腹壁。同時盆腔內(nèi)放置橡膠引流管一根并固定于腹壁,以備引流和/或化療用。術(shù)后2~7 d內(nèi)視患者恢復(fù)情況隔日1次行盆腔腹膜后淋巴化療,具體操作:將順鉑(70~80 mg/m2)或卡波(AUC:4~5)總劑量均分為3~4等分(或根據(jù)腫瘤個體化治療基因檢測報告選擇氟尿嘧啶每次300~500 mg+5%葡萄糖40~60 mL,隔日1次,共3次),然后加入生理鹽水40~60 mL緩慢注入術(shù)中放置的盆腔腹膜外化療管后夾閉化療管(左右各半量),囑患者平臥休息1~2 h,間隔3周后重復(fù),總療程同靜膜化療療程數(shù)。術(shù)后待病理結(jié)果回報后做如下處理:(1)對于分期較早的患者,若對照組患者只需隨診則相應(yīng)的觀察組患者行4~6次的盆腔腹膜后淋巴化療;若對照組患者需化療或放化療則相應(yīng)的觀察組患者行盆腔腹膜后淋巴化療+靜脈和/或盆腹腔化療。(2)對于分期較晚的患者,對照組行化療和/或放化療,觀察組行盆腔腹膜后淋巴化療+靜脈和/或盆腹腔化療。
治療中觀察2組患者:術(shù)后盆腔淋巴液引流量、切口甲級愈合率、盆腔感染發(fā)生率、骨髓抑制及下肢淋巴水腫等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。全部治療結(jié)束后隨診并評價療效,觀察2組患者:癥狀體征、腫瘤標(biāo)志物變化、影像檢查提示的盆腹腔及腹膜后淋巴結(jié)情況、無瘤生存期、生活質(zhì)量及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況,并進行統(tǒng)計學(xué)分析。
統(tǒng)計學(xué)方法:所有統(tǒng)計分析均在SPSS 22.0統(tǒng)計軟件上進行,非正態(tài)分布資料用中位數(shù)M(范圍)表示,非正態(tài)分布采用秩和檢驗,率的比較采用卡方檢驗,生存分析采用Kaplan-Meier法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2組患者術(shù)后癥狀、體征及生活質(zhì)量明顯改善,無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況,觀察組及對照組平均無瘤生存期分別為:21月、21.25月,見表2。
表2 療效對比
2組患者術(shù)后切口甲級愈合率及盆腔感染發(fā)生率無明顯差異(P>0.05),余并發(fā)癥2組均有顯著差異(P<0.05),見表3。
表3 觀察組與對照組術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥分析比較
觀察組與對照組患者中位無瘤生存期(PFS)分別為:19月、23月,P=0.981>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表4。
表4 觀察組與對照組無瘤生存分析
目前,婦科惡性腫瘤患者的手術(shù)治療,徹底切除淋巴結(jié)是其重要的一個組成部分。對于分期較早的患者要求系統(tǒng)切除腹膜后淋巴結(jié)行全面分期手術(shù),以便預(yù)測預(yù)后,指導(dǎo)下一步治療,但其對改善預(yù)后的價值存在爭議[1]。對于分期較晚的患者要求行腫瘤細胞減滅術(shù)和/或淋巴結(jié)活檢或僅切除腹膜后腫大的淋巴結(jié)[2]。由于淋巴轉(zhuǎn)移早期診斷困難,手術(shù)中探查也難以確定淋巴是否轉(zhuǎn)移。而由隱匿性淋巴系轉(zhuǎn)移而造成治療失敗的問題,越來越引起人們的關(guān)注[3]。影像檢查判斷淋巴轉(zhuǎn)移的敏感性:CT僅為43%,MRI為60%,正電子發(fā)射體層攝像術(shù)(PET-CT)為85.7%[4],但是各種影像學(xué)檢查對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷價值有限,且各有利弊[5],不能準(zhǔn)確指導(dǎo)對淋巴結(jié)的治療。因為不能準(zhǔn)確了解淋巴是否轉(zhuǎn)移,所以淋巴處理仍然處于盲目、大量過治的階段。另外,淋巴結(jié)清掃術(shù)存在血管損傷、淋巴囊腫、下肢水腫、傷口愈合延遲等并發(fā)癥[6]。其中淋巴回流障礙導(dǎo)致的下肢淋巴水腫影響患者的生活質(zhì)量[7],尤其術(shù)后配合放化療的患者更明顯。術(shù)中出血和損傷更會降低機體的免疫功能。對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者采用放射治療和/或化療均療效欠佳[8-9]。放療對淋巴鄰近器官和組織造成不可避免的放射性損傷,此種損傷是不可逆的并使免疫力下降。據(jù)相關(guān)研究,腫瘤的發(fā)生和免疫力下降密切相關(guān),而淋巴系統(tǒng)是人體免疫功能的重要組成部分[10]。早期研究表明,淋巴結(jié)對腫瘤的播散起到屏障作用,因此腫瘤患者在治療過程中保護自身的免疫功能十分重要。有學(xué)者觀察到經(jīng)腹腔注入抗癌藥物能引起腹膜后淋巴結(jié)不同程度的變性壞死,但全身化療或腹腔化療到達淋巴結(jié)的藥物劑量很少,對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌作用很小[11-14],相關(guān)研究[15-19]已證實腹膜后化療各組淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)內(nèi)藥物含量濃度大于全身或腹腔用藥的10~100倍,且能維持較長時間的淋巴結(jié)內(nèi)高濃度,對淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移癌的作用明顯,尤其是腹膜后反復(fù)給藥比單次給藥淋巴結(jié)內(nèi)藥物濃度更高(20~110倍),更有利于殺滅淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移的癌細胞。但對于淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移的病例,化療不帶來傷害,可使淋巴細胞增生,提高免疫功能。藥物分布范圍內(nèi)的組織器官和組織結(jié)構(gòu)無明顯變性及壞死,腹膜后化療是安全的。腹膜后給藥藥物在血液中濃度極低且清除率快,呈現(xiàn)高效低毒,全身毒副反應(yīng)少,這對于分期較早術(shù)后只需要行腹膜后淋巴化療的觀察組患者尤其明顯。
本研究在常規(guī)手術(shù)治療基礎(chǔ)上采用保留淋巴功能的惡性腫瘤根治術(shù),結(jié)果顯示,2組患者癥狀體征明顯改善,術(shù)前升高的腫瘤標(biāo)志物治療結(jié)束后均降至正常,治療結(jié)束后復(fù)查全腹部MR及胸部CT,均未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶及腫大的淋巴結(jié)。因?qū)φ战M患者術(shù)后并發(fā)癥較多,其近期生活質(zhì)量較觀察組略有所下降,但遠期生活質(zhì)量除發(fā)生下肢淋巴水腫的患者外,2組患者均明顯改善。對照組發(fā)生下肢淋巴水腫的患者因下肢中-重度水腫達2~3 a之久,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對照組患者因術(shù)后并發(fā)癥,觀察組患者因術(shù)后行后腹膜灌注化療,故2組患者住院天數(shù)無明顯差異。觀察組與對照組患者中位無瘤生存期(PFS)分別為:19月、23月,(P=0.981>0.05)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示對于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的婦科惡性腫瘤患者的治療,采用腹膜后途徑重復(fù)給藥化療的療效,與盆腹腔淋巴結(jié)徹底清掃術(shù)接近,術(shù)后并發(fā)癥明顯減少,生活質(zhì)量明顯改善。鑒于腹膜后化療對淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移的病例不會帶來傷害,因此對于早期、低?;颊哌x擇性切除腫大、可疑的淋巴結(jié)后置管行后腹膜淋巴化療,不失為一種安全有效的治療方案。但對于中晚期、中高?;颊?,能否徹底的用后腹膜化療代替徹底地淋巴結(jié)清掃術(shù),由于病例數(shù)少,觀察時間短,還需要進一步研究驗證。
綜上可知,采用腹膜后置管反復(fù)給藥淋巴化療的方法療效與盆腹腔淋巴結(jié)徹底清掃術(shù)接近,并發(fā)癥少,尤其適用于因技術(shù)所限無法進行淋巴結(jié)清掃術(shù)的基層醫(yī)院或無法耐受較大手術(shù)的合并癥患者,值得臨床借鑒并進一步研究驗證。