李 軍

（甘肅省白龍江林業(yè)管理局中心醫(yī)院，甘肅 隴南 746010）

急性腸梗阻為消化系統(tǒng)急腹癥，發(fā)病急、全身反應(yīng)嚴重、病情進展快，可誘發(fā)腸穿孔、腸破裂、消化道嚴重損傷等，有較高的死亡率。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，急性腸梗死所致死亡率高達5%～10%[1-2]。手術(shù)治療可有效解除梗阻，提高急性腸梗阻患者生存率。但對于手術(shù)時機臨床上尚未取得一致觀點。有學(xué)者指出[3]，在手術(shù)指征未明確情況下實施手術(shù)有再次引發(fā)腸粘連風(fēng)險。本研究回顧性分析急性腸梗阻患者手術(shù)時機，并根據(jù)手術(shù)時機分為3組，探究不同手術(shù)時機對臨床療效及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析甘肅省白龍江林業(yè)管理局中心醫(yī)院收治的急性腸梗阻患者163例，資料收集時間為2018年2月—2020年12月，按照手術(shù)時機分組，發(fā)病后48 h內(nèi)手術(shù)為A組（62例），發(fā)病后48～72 h內(nèi)手術(shù)B組（53例），發(fā)病后72～96 h手術(shù)為C組（48例）。納入標準：①均診斷為急性粘連性腸梗阻；②距前次手術(shù)時間≥1年；③臨床資料完整。排除標準：①合并其他急腹癥；合并嚴重認知障礙；③合并凝血功能障礙、嚴重營養(yǎng)不良。3組患者年齡、性別、體重、梗阻類型等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

（1）手術(shù)方法：臍部上下緣作為觀察孔，應(yīng)盡可能避開原手術(shù)區(qū)域，穿刺氣腹針，建立二氧化碳人工氣腹，壓力11～13 mmHg。逐層切開直視下置入10 mm trocar腹腔鏡，采用30°鏡頭，觀察粘連情況，確定合適的分離方法，原則為解除引起梗阻處的粘連，不做廣泛的粘連分離；借助超聲刀及剪刀分離網(wǎng)膜、切口束帶及腸管與切口的粘連，4 mm超聲刀分離腸管間粘連，分離、切割動作距離重要組織＞2 mm。針對受損腸管，采用生理鹽水沖洗并涂抹透明質(zhì)酸鈉，以預(yù)防復(fù)發(fā)。

（2）手術(shù)時機選擇：A組于入院后48 h內(nèi)實施手術(shù)，B組入院后48～72 h實施手術(shù)，C組入院后72～96 h實施手術(shù)。

1.3 觀察指標

（1）手術(shù)相關(guān)指標及術(shù)后恢復(fù)：包括手術(shù)時間、切口長度、肛門排氣時間、臥床時間、住院時間。

（2）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計3組患者切口感染、腹腔感染、出血、腸壞死、術(shù)后腸粘連等發(fā)生率。

（3）炎癥因子：術(shù)前及術(shù)后3 d采集患者靜脈血3 mL，離心后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-2（IL-2）及腫瘤死因子（TNF-α）水平。檢測步驟參照試劑盒說明書。

（4）比較3組病死率。

1.4 臨床療效

痊愈：嘔吐、腹痛及腹脹等臨床癥狀完全消失，實驗室各項檢查指標、腸道功能恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀基本消失或顯著改善，實驗室各項檢查指標、腸道功能顯著改善；無效：臨床癥狀、實驗室各項檢查指標、腸道功能等未改善或惡化[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 23.0處理相關(guān)數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)，發(fā)生率（%）表示，采用χ2檢驗以及fisher檢驗。以（）表示計量資料，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，3組間比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效比較

A組總有效率最高，但3組比較總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組臨床療效比較 例（%）

2.2 3組手術(shù)相關(guān)指標及術(shù)后恢復(fù)比較

方差分析結(jié)果顯示3組間肛門排氣時間、臥床時間、住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組間兩兩比較顯示，A組肛門排氣時間、臥床時間、住院時間均短于B組、C組（P＜0.05）。3組手術(shù)時間與切口長度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組手術(shù)相關(guān)指標及術(shù)后恢復(fù)比較 例（）

表3 3組手術(shù)相關(guān)指標及術(shù)后恢復(fù)比較 例（）

注：與A組比較，*P＜0.05。

2.3 3組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組間兩兩比較顯示，A組并發(fā)癥發(fā)生率均低于B組、C組（P＜0.05），見表4。

表4 3組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.4 3組炎癥因子水平比較

術(shù)前，3組血清CRP、IL-2、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d，3組血清CRP、TNF-α水平均下降，IL-2水平升高，3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較顯示，A組血清CRP、TNF-α水平相比B、C組更低，IL-2水平高于B、C組（P＜0.05），見表5。

表5 3組炎癥因子水平比較（）

表5 3組炎癥因子水平比較（）

注：與A組比較，*P＜0.05。

2.5 3組病死率比較

A組病死率為（1/62），B組病死率為（2/53），C組病死率為（3/48），3組病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.643，P=0.440）。

3 討論

急性腸梗阻發(fā)病率較高，僅次于急性闌尾炎，為外科急腹癥。一旦明確診斷應(yīng)及時進行治療，若發(fā)展至腸絞窄，病死率可達20%[5]。飽餐后劇烈運動、結(jié)腸癌等消化道占位性病變也是導(dǎo)致急性腸梗阻的重要因素。腹部疾病多需行開腹手術(shù)治療，術(shù)后腹腔內(nèi)腸管與腸管或腹壁粘連，是粘連性腸梗阻形成的首要原因。急性腸梗阻主要癥狀為嘔吐，若補液不及時，易引起低血容量休克[6]。以往首選保守治療，保守治療可穩(wěn)定生命體征，調(diào)整機體狀態(tài)。但保守治療無效后，腹膜炎、腹水等發(fā)生風(fēng)險升高，且可能引起腸道菌群移位、毒素吸收等不良反應(yīng)[7]。有學(xué)者指出[8]，保守治療無效的急性腸梗阻患者再行手術(shù)治療已錯過最佳手術(shù)治療時機。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[9],急性腸梗阻患者手術(shù)延遲與死亡率呈正相關(guān)，發(fā)病后手術(shù)時間推遲越久，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險越高。

目前有關(guān)急性腸梗阻的手術(shù)時機尚未取得一致意見，過早手術(shù)可能會由于身體狀態(tài)不穩(wěn)定而出現(xiàn)死亡，而手術(shù)時間延遲可能會導(dǎo)致病情惡化，影響預(yù)后[10]。本研究對不同手術(shù)時機的急性腸梗死患者進行分析，3組總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后A組肛門排氣時間、臥床時間、住院時間均短于B組、C組，并發(fā)癥發(fā)生率均低于B組、C組。提示發(fā)病后48 h進行手術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥，且術(shù)后恢復(fù)更快。早期手術(shù)可盡早解除急性腸梗阻誘因，如內(nèi)臟功能失調(diào)、腸內(nèi)機械因素等，并能夠促進腸管自身結(jié)構(gòu)、功能恢復(fù)，促進臨床癥狀消失。本研究顯示，隨著手術(shù)時間的推遲，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，與既往報道具有一致性[11]。腸梗阻患者手術(shù)時間延長可增加腸壞死風(fēng)險，從而引起細菌移位。研究顯示[12]，細菌移位與受全身性感染密切相關(guān)。因此，手術(shù)時間推遲越久，患者產(chǎn)生感染性休克、膿毒癥、甚至死亡的風(fēng)險越高。本研究顯示A組死亡率最低，但3組病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)。

CRP、IL-2、TNF-α為炎癥因子，與腸梗阻發(fā)生及病情進展密切相關(guān)。CRP在炎癥應(yīng)激狀態(tài)下升高，IL-2 為炎性免疫調(diào)節(jié)因子，炎癥炎性反應(yīng)加重時呈低表達，參與炎性免疫應(yīng)答，TNF-α為炎性反應(yīng)的重要介質(zhì)[13]。本研究顯示，A組炎癥因子水平低于B、C組。提示48 h內(nèi)行手術(shù)治療患者術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕。需要注意的是，并非所有急性腸梗阻患者均應(yīng)在48 h內(nèi)實施手術(shù)，若患者僅存在腸絞窄、腹膜炎等，無明確的手術(shù)指征，可行保守治療。若為粘連性腸梗阻、結(jié)腸癌合并腸梗阻或腸套疊、內(nèi)疝等符合手術(shù)指征的患者，則應(yīng)及時進行外科手術(shù)治療。

綜上所述，急性腸梗阻發(fā)病后48 h內(nèi)行手術(shù)治療更有利于早期恢復(fù)，且能夠減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥。因此針對有手術(shù)指征的急性腸梗阻患者應(yīng)及時實施外科手術(shù)治療，以改善預(yù)后。