劉 慧

安徽省阜陽市婦女兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽阜陽 236504

穩(wěn)定性冠心病是心血管內(nèi)科中最常見的一類慢性綜合征[1]。相關(guān)研究顯示，穩(wěn)定性冠心病在老年群體中的發(fā)病率逐年上升，且老年穩(wěn)定性冠心病患者的死亡率相較于心肌梗死患者也顯著更高[2-3]。目前臨床上針對穩(wěn)定性冠心病的治療方案以冠狀動脈血運(yùn)重建為主[4]，同時也強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合運(yùn)用以提升冠心病患者的生活質(zhì)量和心室功能恢復(fù)，從而減少死亡風(fēng)險[5]。健康生態(tài)學(xué)理論是目前康復(fù)醫(yī)學(xué)中較多應(yīng)用的指導(dǎo)理念，其強(qiáng)調(diào)的個體健康要素影響模式對于護(hù)理研究的思路開拓具有良好的借鑒意義[6]。本研究將健康生態(tài)學(xué)理論引入健康教育，以問題導(dǎo)向模式展開護(hù)理模式的對比研究，旨在為老年穩(wěn)定性冠心病的護(hù)理干預(yù)研究思路提供一定的借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽省阜陽市婦女兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科在2019 年7 月至2021 年8 月收治的80 例老年穩(wěn)定性冠心病患者作為研究對象，所有患者對象均按照下列標(biāo)準(zhǔn)篩選后連續(xù)性選入。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②臨床癥狀、運(yùn)動負(fù)荷試驗表現(xiàn)和冠狀動脈造影表現(xiàn)符合2018 年《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③意識狀態(tài)良好，能夠全程參與和配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷為急性冠脈綜合征；②合并存在先天性臟器功能不足或其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變；③合并存在其他疾病亟須治療；④病歷資料缺失，不便開展臨床研究。隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為觀察組和對照組，其中觀察組男23 例，女17 例，年齡60～87 歲，平均（65.37±4.10）歲；病程0.5～8.0 年，平均（4.73±0.61）年；初中及以下22 例，高中及中專12 例，高中以上6 例；人均年收入（3.73±0.41）萬元。對照組中男23 例，女17 例；年齡60～89 歲，平均（64.81±4.33）歲；病程0.8～9.0 年，平均（4.93±0.58）年；初中及以下22 例，高中及中專12 例，高中以上6 例；人均年收入（3.85±0.39）萬元。兩組性別、年齡、病程及文化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究具體內(nèi)容和方案開展前已獲批院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理許可（20FYAH-125-26），患者及其家屬均對本研究內(nèi)容知曉且參與前已簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

對照組治療期間應(yīng)用常規(guī)冠心病護(hù)理干預(yù)。于患者在院內(nèi)接受冠心病治療期間對患者用藥進(jìn)行指導(dǎo)，同時積極交流自身需求，及時調(diào)解情緒等護(hù)理方面事項。在患者出院后3 個月內(nèi)，每個月進(jìn)行1 次隨訪，囑咐患者日常用藥注意事項并解答穩(wěn)定性冠心病治療的相關(guān)問題。

觀察組在常規(guī)冠心病護(hù)理干預(yù)上增加應(yīng)用基于健康生態(tài)學(xué)理論的問題導(dǎo)向式健康教育及護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。根據(jù)院內(nèi)配置與需求成立專項護(hù)理研究小組，并根據(jù)老年穩(wěn)定性冠心病患者開展基于健康生態(tài)學(xué)層次的問題分析，依次從患者個體層面、患者家庭層面及患者社區(qū)社會支持層面進(jìn)行區(qū)別化、針對化的冠心病健康教育和護(hù)理。（1）患者個人層面干預(yù)。①基礎(chǔ)疾病干預(yù)。針對合并存在基礎(chǔ)代謝疾病進(jìn)行全面調(diào)查，注重聯(lián)合用藥及冠心病的其他用藥禁忌。②日常餐食干預(yù)。院內(nèi)治療期間采用個性化定制食譜，并主動對患者進(jìn)行飲食搭配健康宣教，出院后每周進(jìn)行隨訪觀察指正飲食。③生活習(xí)慣干預(yù)。院內(nèi)治療期間教育患者戒煙戒酒，幫助患者建立良好生活作息習(xí)慣。④運(yùn)動方案指導(dǎo)。根據(jù)運(yùn)動負(fù)荷情況制定運(yùn)動方案，治療期間督促患者每日完成定量運(yùn)動，出院后定期隨訪監(jiān)督患者完成足量運(yùn)動。（2）患者家庭層面干預(yù)。①家庭角色支持。協(xié)調(diào)患者家屬在患者治療期間的溝通配合，積極發(fā)揮家庭角色的干預(yù)作用。②情緒疏導(dǎo)支持。囑咐患者家屬在患者出院后充分注重患者情緒疏導(dǎo)意識的建立，針對患者可能出現(xiàn)的焦慮或抑郁等不良情緒進(jìn)行及時和針對性的疏導(dǎo)，避免對患者情緒的刺激。③用藥知識支持。利用移動平臺建立群組，積極溝通患者和家屬的需求，定期回答冠心病家庭護(hù)理難題。（3）社區(qū)社會層面支持。①社區(qū)活動支持。定期組織于多個老年社區(qū)開展社區(qū)老年冠心病知識愛心講座活動，并進(jìn)行疾病篩查義診。②機(jī)構(gòu)建設(shè)支持。與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行定點聯(lián)絡(luò)，打開冠心病轉(zhuǎn)診通路，強(qiáng)化基礎(chǔ)建設(shè)。③社會服務(wù)支持。為前來就診的患者單獨建檔并定期進(jìn)行隨訪。本研究中的護(hù)理干預(yù)實施人員均為院內(nèi)執(zhí)業(yè)年限＞5 年的護(hù)士。

1.3 觀察指標(biāo)

①生活質(zhì)量評價量表（the MOS item short form health survey，SF-36）評分。分別于患者接受護(hù)理干預(yù)前和接受護(hù)理干預(yù)3 個月后進(jìn)行評估，采用中文版SF-36[8]對患者生理功能、生理職能、社會功能、情感職能、軀體疼痛、精神狀況、精力活力、總體健康等8 個方面進(jìn)行評價比較，各個項目按照選項權(quán)重獨立進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越高則提示患者生活質(zhì)量越好。②心血管不良事件發(fā)生情況。收集比較所有患者住院治療期間及出院后3 個月內(nèi)出現(xiàn)心源性休克、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等心血管不良事件的發(fā)生狀況。③健康知識掌握情況。于患者接受干預(yù)前和出院后3 個月進(jìn)行隨訪，采用院內(nèi)自制的穩(wěn)定性冠心病基礎(chǔ)健康知識問卷進(jìn)行隨訪，考察患者對穩(wěn)定性冠心病基礎(chǔ)健康知識的掌握程度，問卷共包含25 個問題，涵蓋冠心病危險因素、藥物應(yīng)用常識等內(nèi)容，問卷內(nèi)容效度指數(shù)經(jīng)院外專家測定為0.983，（經(jīng)20 名研究對象測得Cronbach’s α 系數(shù)為0.894），問卷總分50 分，分?jǐn)?shù)越高則提示患者對冠心病健康知識掌握更好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SF-36 評分比較

干預(yù)前，兩組SF-36 各項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組生理功能、生理職能、社會功能、情感職能、軀體疼痛、精神狀況、精力活力及總體健康評分高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SF-36 評分比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后SF-36 評分比較（分，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。SF-36：生活質(zhì)量評價量表

2.2 兩組干預(yù)前后健康知識得分比較

干預(yù)前，兩組冠心病健康知識得分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組冠心病健康知識得分高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后健康知識得分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后健康知識得分比較（分，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05

2.3 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較

觀察組心血管不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者心血管不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

冠心病作為典型的慢性心腦血管疾病之一[9]，患者長時間的心肌炎癥損傷狀態(tài)會使得治療后的恢復(fù)及預(yù)后較差[10-12]。從相關(guān)的危險因素研究來看，穩(wěn)定性冠心病的發(fā)病與年齡、不良生活習(xí)慣及其他基礎(chǔ)疾病相關(guān)，且上述危險因素還與患者的預(yù)后情況息息相關(guān)[13-14]。部分患者在接受相關(guān)血氣重建治療仍可能在遠(yuǎn)期內(nèi)復(fù)發(fā)，可見患者生活中獨立危險因素的控制、生活習(xí)慣的重建及對疾病整體的認(rèn)知是減少復(fù)發(fā)提升預(yù)后的關(guān)鍵[15-17]。相較于中青年患者群體，老年冠心病患者在患病后往往缺乏足夠的疾病認(rèn)知，患者家屬疏于與患者的溝通理解也使患者缺少足夠的家庭支持[18]；而患者自身的治療依從性不足、不良的生活習(xí)慣等因素使穩(wěn)定性冠心病的延續(xù)護(hù)理成為現(xiàn)實難題，加之基層醫(yī)院有限的護(hù)理資源、對延續(xù)護(hù)理實踐的不充分，都成為了冠心病護(hù)理研究中所要克服的挑戰(zhàn)[19-20]。

由此可見，以更加全面化、針對化和高效化地對老年穩(wěn)定性冠心病患者展開護(hù)理或可成為護(hù)理實踐研究的重點[21]。健康生態(tài)學(xué)理論是目前預(yù)防醫(yī)學(xué)研究中較多提及的一種分析模型，強(qiáng)調(diào)在分析個體健康的相關(guān)影響因素中依次從患者個體、家庭、生活環(huán)境、社區(qū)及社會支持等多個方面進(jìn)行分析[22-23]，此種在歸因方式上周全考量的分析工具能有效克服傳統(tǒng)護(hù)理模式一概而論的缺陷，從而為患者提供更加全面有效的護(hù)理方案[24-25]。在護(hù)理方案的設(shè)計上，本研究有效克服了傳統(tǒng)院內(nèi)干預(yù)模式的局限性，按照健康生態(tài)學(xué)的理論模型對老年穩(wěn)定性冠心病患者的個體生活進(jìn)行深入分析。依次從患者生活中存在的相關(guān)危險因素設(shè)置了導(dǎo)向問題，針對患者實際存在的問題一一對應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，以更好地服務(wù)于冠心病的血氣重建。本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實，應(yīng)用基于健康生態(tài)學(xué)理論的問題導(dǎo)向式健康教育及護(hù)理能夠顯著提升患者的全方位的生活質(zhì)量，同時患者觀察期間鮮有嚴(yán)重心血管不良事件的發(fā)生。相較于傳統(tǒng)護(hù)理思路，基于健康生態(tài)學(xué)理論的問題導(dǎo)向式健康教育及護(hù)理有效解決了傳統(tǒng)模式遠(yuǎn)期效果不佳的問題，還在老年冠心病患者的社區(qū)社會支持上提供了更加開拓的研究思路。

但在研究的過程中也顯示，健康生態(tài)學(xué)的分析模型較為寬泛，基層醫(yī)院受限于資源配置和影響力范圍的問題，難以在患者的家庭層面乃至社會層面達(dá)成對穩(wěn)定性冠心病患者的有效干預(yù)。鑒于此種情況的限制，需針對護(hù)理實踐的研究應(yīng)跳脫出原有院內(nèi)護(hù)理干預(yù)的模式，疏通醫(yī)院和居民社區(qū)及街道等單位的聯(lián)絡(luò)渠道，以患者-社區(qū)-醫(yī)院的合作模式展開對穩(wěn)定性冠心病患者的延續(xù)護(hù)理和健康宣教，從而讓患者家屬及全社會共同關(guān)注到這一特殊的老年患者群體，以切實構(gòu)建更深入的健康生態(tài)學(xué)護(hù)理模式。

綜上，基于健康生態(tài)學(xué)理論的問題導(dǎo)向式健康教育及護(hù)理對于老年穩(wěn)定性冠心病患者具有良好的應(yīng)用價值，其能夠為患者提供更加全面的護(hù)理支持，在未來可結(jié)合更多樣本展開多中心的高規(guī)格研究，同時疏通患者家庭及社會的聯(lián)絡(luò)渠道，以發(fā)揮此種護(hù)理模式的真正效用。