殷 婷 徐 慧 王紅霞

江蘇省人民醫(yī)院肝臟五病區(qū)疼痛科（復(fù)合病區(qū)），江蘇南京 210000

原發(fā)性肝癌為國內(nèi)居于第四位的惡性腫瘤。國外數(shù)據(jù)研究顯示[1]，最高發(fā)病率可達(dá)5.7%，而國內(nèi)疾病發(fā)病率要相對(duì)國外高5～10 倍。目前，臨床主要采用經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）對(duì)原發(fā)性肝癌進(jìn)行藥物治療，改善病情狀態(tài)，延長生命期限。但疾病的治療是一個(gè)長期的過程，患者對(duì)治療情況的應(yīng)對(duì)能力，自身的不良情緒，機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)均會(huì)影響疾病的治療效果，降低預(yù)后療效[2]。賦能心理指導(dǎo)通過積極心理護(hù)理發(fā)現(xiàn)患者存在潛在能力，實(shí)現(xiàn)自我管理[3]。本研究在原發(fā)肝癌實(shí)施TACE 手術(shù)治療中實(shí)施賦能心理指導(dǎo)聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)，分析護(hù)理效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

利用隨機(jī)抽樣法選取2019 年3 月至2020 年3 月在江蘇省人民醫(yī)院肝臟五病區(qū)疼痛科TACE 術(shù)治療的原發(fā)肝癌患者168 例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各84 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①評(píng)估病史，經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室、病理學(xué)檢查，確診為原發(fā)性肝癌；②符合2015《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③癌癥早期，單發(fā)小肝癌或多發(fā)局限在一葉肝內(nèi)；④預(yù)估生存期限＞1 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胃癌、鼻咽癌或腸癌；②癌癥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③合并嚴(yán)重高血壓、糖尿?。虎芎喜⒛δ苷系K。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2018-017）。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、臨床分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。入院后為患者介紹科室環(huán)境，介紹主治醫(yī)師，責(zé)任護(hù)士。為患者講解疾病知識(shí)，囑其做好術(shù)前準(zhǔn)備，通過溝通幫助其疏導(dǎo)對(duì)手術(shù)恐懼和焦慮。術(shù)后密切監(jiān)測病情變化及生命體征指標(biāo)，異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。指導(dǎo)患者正確的飲食和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施賦能心理指導(dǎo)聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)。（1）賦能心理指導(dǎo)。①信息獲?。河裳芯空吒鶕?jù)既往原發(fā)性肝癌TACE 后情況編制《原發(fā)性肝癌TACE 術(shù)后健康指導(dǎo)手冊(cè)》，手冊(cè)內(nèi)容包括發(fā)病因素、手術(shù)方法、術(shù)中配合、術(shù)后注意事項(xiàng)，術(shù)后護(hù)理配合、疾病康復(fù)知識(shí)，將手冊(cè)發(fā)放至患者手中，責(zé)任護(hù)士通過一對(duì)一的溝通，對(duì)患者及家屬進(jìn)行講解和指導(dǎo)，并對(duì)患者提出的疑問進(jìn)行專業(yè)的解答。②有效溝通：利用引導(dǎo)和鼓勵(lì)的方式，使患者主動(dòng)講述在自己治療中情況，責(zé)任護(hù)士將問題整理制作成表，標(biāo)記問題的輕重程度，根據(jù)問題嚴(yán)重程度及患者的人格特征，幫助其解決問題。③舒適護(hù)理：音樂呼吸訓(xùn)練。選取減壓樂曲，囑患者保持舒適臥位，播放音樂后引導(dǎo)其進(jìn)行自然呼吸，利用鼻吸氣后緩慢呼氣，將注意力集中在呼吸上，完成一循環(huán)后進(jìn)行下一個(gè)循環(huán)，每次15 min，1 次/d。音樂肌肉放松訓(xùn)練。播放樂曲，患者取舒適臥位，囑患者根據(jù)指導(dǎo)語依次對(duì)機(jī)體各部位肌肉進(jìn)行放松訓(xùn)練，避開手術(shù)部位。依次對(duì)手部、前臂、上臂肌、前額、面頰、鼻部、下頜肌、頸部、胸部、肩部、背部、大腿、小腿及足部肌肉，在指導(dǎo)語引導(dǎo)患者注意力在某個(gè)部位肌肉上后，保持緊張5 s，放松5 s，每次訓(xùn)練30 min，1 次/d。

（2）營養(yǎng)干預(yù)。利用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）評(píng)估患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。量表共有3 個(gè)項(xiàng)目，包括疾病嚴(yán)重程度（0～3 分）、營養(yǎng)受損程度（0～3 分）、年齡因素（≥70 歲為1 分），無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：NRS2002=0 分；可能存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：NRS2002 1～3 分；存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：NRS2002≥3 分。對(duì)可能存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和已經(jīng)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)。對(duì)患者每日攝入能量進(jìn)行計(jì)算和評(píng)估，根據(jù)成人每日基礎(chǔ)能量的標(biāo)準(zhǔn)83.7～104.7 kJ/（kg·d），每日攝入總體熱量為10 467～11 723 kJ/（kg·d）。每日攝入碳水化合物350～450 g/d，蛋白質(zhì)1.5～2.0 g/（kg·d），脂肪40～50 g/d。輕度營養(yǎng)不良患者可通過流質(zhì)飲食攝入，每日少量多餐。對(duì)于嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，選取能全力腸內(nèi)營養(yǎng)液（生產(chǎn)廠家：荷蘭紐迪希亞有限公司，規(guī)格：1 000 ml×1 袋），口服前先攝入少量清水，術(shù)后24 h 選取250～500 ml能全力腸內(nèi)營養(yǎng)液攝入，若患者無不良反應(yīng)，增加攝入量至750 ml，3 d 后口服量達(dá)1 000 ml，逐漸增減攝入量至目標(biāo)量2 000 ml，每日3～6 次口服，連續(xù)攝入28 d。

1.3 觀察組指標(biāo)及評(píng)價(jià)

在護(hù)理前（入院次日）、護(hù)理后（出院前1 日）對(duì)下列指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。

①應(yīng)對(duì)能力。由責(zé)任護(hù)士利用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）進(jìn)行評(píng)估[5]。問卷有維度3 個(gè)，共有條目20 個(gè)，包括回避7 個(gè)條目、屈服5 個(gè)條目、應(yīng)對(duì)8 個(gè)條目，采用0～3 級(jí)評(píng)分法，總分為0～60 分。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.957，具有良好的內(nèi)部一致信度。

②負(fù)性情緒。由責(zé)任護(hù)士采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)估[6]。前者有項(xiàng)目14 個(gè)，采用4 級(jí)評(píng)分法，總分0～56 分，分?jǐn)?shù)與焦慮情緒成正比。輕度焦慮：0～14 分；中度焦慮：15～28 分；重度焦慮：＞28 分。后者有項(xiàng)目17 個(gè)，采用4 級(jí)評(píng)分法，總分為17～68 分，分?jǐn)?shù)與抑郁情緒成正比。輕度抑郁：7～17 分；中度抑郁：18～24 分；重度抑郁：＞24 分。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.889，內(nèi)部一致信度良好。

③營養(yǎng)指標(biāo)。血紅蛋白：由責(zé)任護(hù)士取患者靜脈血，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，正常值男：120～160 g/L，女：110～150 g/L；上臂圍：由責(zé)任護(hù)士測量，保持上肢自然下垂，上臂肱二頭肌最粗位置圍長。肱三頭肌皮褶皺厚度：由責(zé)任護(hù)士測量，保持自然站立，位置包括肩峰、尺骨鷹嘴明確標(biāo)記，測量部位為后右臂位置自肩峰值尺骨鷹嘴的連線中點(diǎn)位置。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后MCMQ 評(píng)分及負(fù)性情緒比較

護(hù)理前，兩組MCMQ、負(fù)性情緒評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。護(hù)理后，兩組屈服、回避、HAMD、HAMA 評(píng)分低于護(hù)理前，且觀察組低于對(duì)照組（P ＜0.05）；兩組應(yīng)對(duì)維度評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)理前后MCMQ 評(píng)分、負(fù)性情緒比較（分，）

表2 兩組護(hù)理前后MCMQ 評(píng)分、負(fù)性情緒比較（分，）

注 t1、P1 為兩組護(hù)理前比較；t2、P2 為兩組護(hù)理后比較。MCMQ：醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷；HAMA：漢密爾頓焦慮量表；HAMD：漢密爾頓抑郁量表

2.2 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)狀況比較

護(hù)理前，兩組營養(yǎng)狀態(tài)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；護(hù)理后，兩組血紅蛋白、上臂圍及肱三頭肌皮褶皺厚度均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)狀況比較（）

表3 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)狀況比較（）

注 t1、P1 為兩組護(hù)理前比較；t2、P2 為兩組護(hù)理后比較

3 討論

賦能理論為積極動(dòng)態(tài)的發(fā)展過程，其重視患者個(gè)體的優(yōu)勢，能夠從患者自身角度出發(fā)，通過引導(dǎo)、開發(fā)及應(yīng)用患者潛在能力，達(dá)到自我護(hù)理能力的提升和控制，從而滿足自身需要，滿足病情的需要[7-10]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，兩組MCMQ 量表中屈服、回避評(píng)分，HAMD、HAMA 評(píng)分低于本組護(hù)理前，且觀察組低于對(duì)照組（P ＜0.05）；兩組應(yīng)對(duì)維度評(píng)分均高于本組護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組（P ＜0.05），與呂小英等[11]研究相似。分析原因：賦能心理指導(dǎo)通過信息獲取、有效溝通、舒適護(hù)理及共同參與4 個(gè)步驟，分別對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，對(duì)不良心理進(jìn)行疏導(dǎo)，指導(dǎo)其進(jìn)行音樂放松和解壓訓(xùn)練，通過利用自身的主動(dòng)性提高其對(duì)疾病治療和護(hù)理的積極性，強(qiáng)化其對(duì)疾病治療信心的同時(shí)，緩解焦慮和抑郁的情緒[12-15]。雖然對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理存在一定的局限性，但護(hù)理實(shí)施保證治療順利實(shí)施，在改善患者負(fù)性情緒中也取得顯著的護(hù)理效果[16-19]。

張韶紅等[20]研究顯示，機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)不僅會(huì)導(dǎo)致機(jī)體素質(zhì)能力的下降，而且會(huì)顯著降低機(jī)體對(duì)外界病原菌的免疫能力，加重病情。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后兩組血紅蛋白、上臂圍及肱三頭肌皮褶皺厚度均高于本組干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。究其原因，營養(yǎng)干預(yù)是臨床針對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)的護(hù)理措施，在實(shí)施營養(yǎng)護(hù)理前，對(duì)患者存在的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面的評(píng)估，明確其處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度，實(shí)施相應(yīng)的營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，保證機(jī)體充分營養(yǎng)物質(zhì)攝入的同時(shí)，提升機(jī)體營養(yǎng)指標(biāo)水平[21-25]。

綜上所述，在原發(fā)肝癌TACE 后應(yīng)用賦能心理指導(dǎo)聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)，強(qiáng)化患者對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)識(shí)，減輕負(fù)性心理情緒，提升應(yīng)對(duì)能力，改善營養(yǎng)指標(biāo)的水平。但研究中仍存在一定缺陷，如本研究樣本較少，應(yīng)增加研究樣本量，提升研究價(jià)值，作為臨床護(hù)理疾病的重要依據(jù)。