夏 穎 施 梅 張 銘

1.江蘇省無錫市第五人民醫(yī)院眼科，江蘇無錫 214007；2.江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院眼科，江蘇徐州 221000

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）為糖尿病患者的常見并發(fā)癥，主要特征為黃斑出血，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1-3]。中央凹無血管區(qū)（foveal avascular zone，F(xiàn)AZ）可為人體提供敏銳的視覺功能，當(dāng)FAZ發(fā)生病變時，能夠引起視力出現(xiàn)不同程度的下降[4-6]。視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙主要包括微血管病變等，臨床上常采用熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）檢查早期黃斑區(qū)視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，但該檢查耗時且具有一定的創(chuàng)傷[7-9]。光學(xué)相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）為一種新型的血管成像技術(shù)，具有無創(chuàng)等優(yōu)勢，OCTA一方面能夠清晰顯示視網(wǎng)膜深層與淺層血管叢的FAZ，另一方面能夠量化FAZ[10-12]。然而，目前國內(nèi)有關(guān)OCTA 早期篩查DR 患者是否發(fā)生視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙研究尚少。鑒于此，本研究特取125 例疑似視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙的DR 患者為研究對象，旨在為臨床早期篩查視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年5 月至2021 年3 月江蘇省無錫市第五人民醫(yī)院收治125 例DR 患者為研究對象，根據(jù)是否發(fā)生視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙分為發(fā)生組（67 例）與未發(fā)生組（58 例）。發(fā)生組男36 例，女31 例；年齡39～70 歲，平均（53.41±7.69）歲；1 型糖尿病23 例，2 型糖尿病44 例。未發(fā)生組男31 例，女27 例；年齡39～70 歲，平均（53.87±7.59）歲；1 型糖尿病20 例，2 型糖尿病38 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（003-01）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；②于入院3 d 內(nèi)接受FFA 與OCTA 篩查；③年齡＞18 歲；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①青光眼、眼部外傷；②伴黃斑水腫等其他類型黃斑疾?。虎郯榫窦膊?；④近期行玻璃體內(nèi)注藥、激光治療；⑤合并惡性腫瘤；⑦妊娠期或哺乳期女性；⑧肝腎功能障礙。

1.2 檢查方法

1.2.1 FFA 篩查 首先篩查患者心電圖、血壓等，沒有明顯異常后通過TRC-50DX 型眼底照相機（日本拓普康）及其配套的計算機圖像處理系統(tǒng)行FFA 篩查，通過紅外線進(jìn)行照明，采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（批號：080301，北京雙鶴藥業(yè)有限公司，濃度為0.25%）散瞳，散瞳滿意后，拍攝患眼眼底普通圖像，隨后實施熒光造影。常規(guī)消毒患者肘靜脈，熒光素鈉注射液（批號：100601，廣州白云山明興制藥有限公司，規(guī)格：3 ml/支，濃度為20%）加入生理鹽水稀釋到0.5%～1.0%后，靜脈注射4～6 ml，若患者無過敏反應(yīng)等其他不適，于2～5 s 內(nèi)靜脈注射熒光素鈉注射液（濃度為20%），隨后密切觀察患者眼底變化，注射完成后20 min 采用眼底照相機連續(xù)拍攝40 張眼底不同部位的照片。由1 名工作年限超過5 年的眼科醫(yī)師參照《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識》[13]進(jìn)行診斷。

1.2.2 OCTA 篩查 篩查前準(zhǔn)備同“1.2.1”，采用RTVue傅立葉光學(xué)相干斷層掃描儀（美國OPTOVUE 公司）實施OCTA 篩查，Angio Vue Retina 模式進(jìn)行掃描，黃斑區(qū)掃描范圍為3 mm×3 mm，叮囑患者掃描眼注視目鏡中藍(lán)光點至少3 s，盡可能避免頭位偏移與眨眼。由1 名工作年限超過5 年的眼科醫(yī)師參照文獻(xiàn)[14]進(jìn)行診斷。通過OTCA 檢測患者的黃斑區(qū)血流密度（macular vascular density，MVD）與FAZ 面積。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察DR 患者視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙OCTA 和FFA的影像學(xué)特點；②比較兩組MVD 與FAZ 面積；③以FFA篩查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析OTCA 對DR 患者發(fā)生視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙的篩查價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗；Kappa 檢驗評定兩種篩查方法的一致性，Kappa 值＞0.75 表示一致性較好，0.40～0.75 表示一致性一般，<0.40 表示一致性差[15]。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DR 患者視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙OCTA 和FFA 影像學(xué)特點

OCTA 表現(xiàn)為毛細(xì)血管消失或稀少，多處片狀弱信號，黃色圓圈區(qū)域表現(xiàn)為毛細(xì)血管密度下降，篩查為視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，見圖1。FFA 圖像表現(xiàn)為微血管瘤呈點狀強熒光，黃斑區(qū)熒光滲漏，診斷為視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，見圖2。

圖1 光學(xué)相干斷層掃描血管成像篩查視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙

圖2 熒光素眼底血管造影診斷視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙

2.2 兩組MVD、FAZ 面積比較

發(fā)生組深層視網(wǎng)膜MVD、表層視網(wǎng)膜MVD、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜MVD 低于未發(fā)生組，F(xiàn)AZ 面積高于未發(fā)生組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組MVD、FAZ 面積比較（）

表1 兩組MVD、FAZ 面積比較（）

注 MVD：黃斑區(qū)血流密度；FAZ：中央凹無血管區(qū)

2.3 OTCA 對DR 患者發(fā)生視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙的篩查價值

OCTA 篩查DR 患者發(fā)生視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙的靈敏度為95.52%、特異度為91.38%、陽性預(yù)測值為92.75%、陰性預(yù)測值為94.64%；Kappa=0.873，提示一致性良好。見表2。

表2 OTCA 對DR 患者發(fā)生視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙的篩查價值（例）

3 討論

早期DR 臨床癥狀主要表現(xiàn)為黃斑水腫、出血斑、棉球斑等，若疾病進(jìn)一步進(jìn)展，可表現(xiàn)為玻璃體出血、視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙等，給患者的視覺功能帶來不良影響[16-17]。FFA 通過靜脈注射熒光素造影劑，用濾光片來收集患者眼內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)中的熒光信號，從而對眼底視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙進(jìn)行診斷，但部分患者注入造影劑會并發(fā)休克、惡心等不良反應(yīng)，且該方法具有一定的侵入性[18-19]。近年來，OCTA 不斷應(yīng)用于評估病理性近視繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管疾病等眼科疾病的治療效果[20]。為分析OCTA 在早期篩查DR 患者視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙中的應(yīng)用價值，本研究特采用前瞻性研究進(jìn)行探討，旨在為臨床擬定有效的篩查方案提供參考價值。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)FA 與OCTA 篩查DR 患者發(fā)生視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙的一致性良好，提示OCTA 在早期篩查DR 患者視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙中具有良好的價值，值得推廣使用。既往研究結(jié)果顯示，與健康人群比較，DR 患者的FAZ 面積明顯擴大，且FAZ 面積擴大與DR 病情呈正相關(guān)[21]。與傳統(tǒng)FFA 比較，OCTA 具有以下優(yōu)勢：①OCTA 不受造影劑的影響，在病變的情況下仍能將血管像清晰顯現(xiàn)；②OCTA 通過en-face和斷層的模式將視網(wǎng)膜的血流圖像呈現(xiàn)出來，可精準(zhǔn)觀察多維度的血流信號；③OCTA 具有無創(chuàng)、檢查簡單等優(yōu)勢，無需注射造影劑，同時可防止腦血管意外、造影劑過敏的風(fēng)險；④OCTA 可定量檢測MVD、FAZ面積等視網(wǎng)膜血流參數(shù)[22-24]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組深層視網(wǎng)膜MVD、表層視網(wǎng)膜MVD、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜MVD 低于未發(fā)生組，F(xiàn)AZ 面積高于未發(fā)生組。提示發(fā)生視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙的DR 患者視網(wǎng)膜MVD 更低、FAZ 面積更高。研究顯示，采用OCTA 可評估糖尿病患者早期黃斑區(qū)視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙[11]，OCTA 可量化評估DR 患者視網(wǎng)膜微循環(huán)系統(tǒng)的變化[25]。

綜上所述，OCTA 在早期篩查DR 患者視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙中具有良好的價值，可進(jìn)一步推廣。