趙喬飛 查文章▲ 周 勇 秦呈林 張業(yè)鵬 徐一凡

1.徐州醫(yī)科大學(xué)鹽城臨床學(xué)院，江蘇鹽城 224000；2.江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇鹽城 224000；3.南通大學(xué)第四附屬醫(yī)院普外科，江蘇鹽城 224000

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭部、膽總管下端和十二指腸壺腹部周圍腫瘤的經(jīng)典術(shù)式[1]。由于PD 過程中消化道重建復(fù)雜繁瑣，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，主要包括術(shù)后胰瘺、胃腸功能障礙、出血、腹腔感染等，其中以胰瘺最為嚴(yán)重，而術(shù)后胃腸功能障礙則最常見[2]。既往研究表明，胃腸功能障礙，尤其是輸入袢梗阻與胰瘺發(fā)生率密切相關(guān)[3-4]。布勞吻合是指胃腸畢-Ⅱ吻合時，輸入袢、輸出袢小腸加行側(cè)側(cè)吻合。已有許多研究表明，布勞吻合的應(yīng)用可以顯著減少胰十二指腸切除患者術(shù)后胃腸功能障礙的發(fā)生，加快患者術(shù)后恢復(fù)，減少住院時間[5-6]。本研究旨在探討胰腺十二指腸切除后術(shù)中加行布勞吻合對術(shù)后并發(fā)癥的影響，對輸入袢梗阻與術(shù)后胰瘺進(jìn)行分析，并增加相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和圍術(shù)期時長進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年2 月至2020 年2 月于江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）普外科行PD 的101 例患者行前瞻性研究，根據(jù)患者意愿進(jìn)行分組，傳統(tǒng)組49 例，改良組52 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～80 歲；②首次行PD；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有其他腹部手術(shù)史；②行放化療等相關(guān)治療；③合并其他惡性腫瘤；④存在感染或重要器官功能障礙；⑤腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移侵犯。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用前入路方法行標(biāo)準(zhǔn)PD，均由同一手術(shù)組醫(yī)師完成，具體手術(shù)過程為：在確定占位后，首先進(jìn)行遠(yuǎn)端胃切除、空腸切斷、胰腺切斷和胰頭鉤突切除，然后進(jìn)行胰腸、膽腸和胃腸吻合，術(shù)中留置胃管和營養(yǎng)管，營養(yǎng)管留置長度超過胃腸吻合口20 cm，并在胰管常規(guī)放置支撐管，術(shù)區(qū)放置2 根引流管分別放置胰腸吻合口上下[2]。

改良組在胃腸吻合過程中行輸入袢、輸出袢小腸側(cè)布勞吻合：距膽腸吻合口50 cm 處小腸系膜對側(cè)緣絲線行直徑1 cm 的荷包縫合，電刀行內(nèi)圈小腸全層切開，距小腸切口15 cm 處小腸輸入輸出袢系膜對側(cè)緣行標(biāo)記，一側(cè)同法行荷包縫合，17.5# 吻合器蘑菇頭自小腸切口置入，行小腸布勞吻合。小腸切口25.5# 蘑菇頭置入，行胃空腸吻合，閉合器閉合胃殘段。

1.4 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：術(shù)前取兩組清晨空腹靜脈血2 ml，進(jìn)行消化系統(tǒng)腫瘤指標(biāo)檢查和血清生化檢查，對兩組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行比較，包括總膽紅素、白蛋白、血糖、總膽固醇、甘油三酯；統(tǒng)計兩組黃疸情況、胰管直徑、胰腺質(zhì)地等胰瘺發(fā)生危險因素和占位病理類型。術(shù)中記錄兩組手術(shù)時長、術(shù)后住院恢復(fù)時長、術(shù)后腸道恢復(fù)功能時長、術(shù)后拔除引流管時長。術(shù)后記錄在院期間兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，主要對輸入袢梗阻和術(shù)后胰瘺的發(fā)生情況進(jìn)行判斷評估。

評價標(biāo)準(zhǔn)：胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2016 年國際胰腺外科研究小組發(fā)布的胰腺術(shù)后胰瘺的定義與分級[7]，BL 級胰瘺無相應(yīng)臨床癥狀，一般可自行恢復(fù)正常，B 級胰瘺出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，需進(jìn)行保守治療，C 級胰瘺伴有嚴(yán)重感染、腹腔出血等癥狀，需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室或進(jìn)一步手術(shù)。輸入袢梗阻是指胃、高位腸管內(nèi)容物通過障礙，診斷標(biāo)準(zhǔn)為CT 提示胃內(nèi)容物潴留或高位小腸明顯擴(kuò)張，有氣體和液平面出現(xiàn)；術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度按Clavien-Dindo 分級進(jìn)行評定，其中3/4 級定義為嚴(yán)重并發(fā)癥，如發(fā)生住院死亡視為5 級[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

手術(shù)前后兩組白蛋白、總膽固醇、總膽紅素、甘油三酯、血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后，兩組白蛋白、總膽固醇、總膽紅素均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

注 t1、Z1、P1 為兩組術(shù)前比較；t2、Z2、P2 為兩組術(shù)后比較

2.2 兩組圍手術(shù)期時間指標(biāo)比較

改良組術(shù)后恢復(fù)時長、腸道恢復(fù)排氣排便時長、拔除引流管時長均短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期時間指標(biāo)比較（）

表3 兩組圍手術(shù)期時間指標(biāo)比較（）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

傳統(tǒng)組中術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生17 例，總發(fā)生率為34.7%（17/49）；改良組總發(fā)生8 例，發(fā)生率為15.4%（8/52），改良組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.050，P=0.025），其中傳統(tǒng)組3/4 級并發(fā)癥5 例；改良組3/4 級并發(fā)癥4 例。傳統(tǒng)組輸入袢梗阻9 例，發(fā)生率為16.3%（8/49）；改良組輸入袢梗阻2 例，發(fā)生率為3.8%（2/52），改良組輸入袢梗阻發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.087，P=0.043）。傳統(tǒng)組胰瘺10 例，發(fā)生率為12.2%（10/49）；改良組胰瘺5 例，發(fā)生率為9.6%（5/52），兩組胰瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.234，P=0.127）。其中，傳統(tǒng)組BL 級胰瘺6 例，B 級胰瘺2 例，C 級胰瘺2 例；改良組BL 級胰瘺1 例，B 級胰瘺2 例，C 級胰瘺2 例。兩組中發(fā)生嚴(yán)重胰瘺的患者多高齡且伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，傳統(tǒng)組的2 例術(shù)后出現(xiàn)消化道出血、肝衰竭和感染、胃腸功能障礙的情況，改良組的2 例在術(shù)后出現(xiàn)了呼衰和嚴(yán)重感染、胃腸功能障礙的情況。

3 討論

PD 發(fā)展至今，預(yù)防術(shù)后胰瘺、術(shù)后胃腸功能障礙、出血、感染等術(shù)后并發(fā)癥仍然是亟待解決的難點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生常導(dǎo)致患者預(yù)后較差，嚴(yán)重者更是威脅生命安全，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了很多這方面研究希望取得突破[9-12]。

研究表明，胰瘺的發(fā)生與輸入袢排空障礙密切相關(guān)，術(shù)者可以通過預(yù)留減壓管，減小胰腸吻合口張力，減少胰瘺的發(fā)生[13-15]。有研究也發(fā)現(xiàn)，PD 患者加行布勞吻合可對膽汁、胰液和胃腸道內(nèi)容物起到分流的作用，從而促進(jìn)輸入袢排空[16-17]。因此，布勞吻合應(yīng)用于PD 可以通過輸入袢排空，促進(jìn)吻合口的愈合，較少并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者快速康復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，改良組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較傳統(tǒng)組降低，術(shù)后恢復(fù)時間也明顯縮短，改良組術(shù)后輸入袢梗阻發(fā)生率較低，同時術(shù)后腸道恢復(fù)時間也更短，這與Dikmen 等[18]認(rèn)為布勞吻合對術(shù)后胃腸功能障礙治療具有明顯效果的結(jié)論相同。分析其原因可能是布勞吻合發(fā)揮分流的作用，使胃腸道通暢，同時避免膽汁反流而刺激消化道黏膜，起到預(yù)防術(shù)后胃腸梗阻的作用[16-17]。另外，改良組胰瘺發(fā)生與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），這與張波等[19]認(rèn)為布勞吻合對PD 術(shù)后胰瘺的發(fā)生沒有治療效果的結(jié)論相同。本研究發(fā)現(xiàn)，在拔除引流管時間上改良組也明顯縮短，提示布勞吻合對術(shù)后小胰瘺的發(fā)生具有預(yù)防保護(hù)作用。吻合口情況是導(dǎo)致胰腺術(shù)后胰瘺的主要危險因素之一，分析布勞吻合可以通過減少梗阻的發(fā)生避免吻合口張力過大、缺血壞死等情況的發(fā)生，保護(hù)了吻合口黏膜，從而降低了胰瘺的發(fā)生風(fēng)險，避免其對腹腔周圍臟器造成侵蝕而引起出血、感染[20-22]。腹腔感染又常繼發(fā)胃腸道功能障礙，術(shù)后出血也與危重型胰瘺密切相關(guān)，會導(dǎo)致術(shù)后死亡的不良結(jié)局[23-24]。因此，布勞吻合對PD 具有保護(hù)作用，并對腸內(nèi)營養(yǎng)具有支持作用，在避免并發(fā)癥的發(fā)生上形成了良性循環(huán)。本研究分析患者術(shù)后恢復(fù)時間發(fā)現(xiàn)，改良組術(shù)后恢復(fù)時間更短，這與輸入袢梗阻、胰腺術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生減少和嚴(yán)重程度下降以及患者術(shù)后腸道恢復(fù)更快、拔除引流管時間更早的情況相符[18,24]。有研究認(rèn)為，添加布勞吻合并不會縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，考慮這與醫(yī)療制度、醫(yī)者對術(shù)后出院指征的研判有關(guān)[25]。

綜上所述，在傳統(tǒng)PD 的基礎(chǔ)上附加布勞吻合術(shù)有助于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間。