魏華英 王立靜 崔 曉 楊 洋 陳 雪 馬 萍 張玉林

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染與呼吸疾病科，北京 100069；2.石家莊市第五醫(yī)院感染科，河北石家莊 050024；3.天津市第二人民醫(yī)院感染二科，天津 300192

鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群（Mycobacterium avium complex，MAC）是國(guó)內(nèi)分離最多的非結(jié)核分枝桿菌菌種[1]，但人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）合并播散性MAC（disseminated Mycobacterium avium complex，DMAC）感染者和HIV 合并播散性結(jié)核分枝桿菌（disseminated Mycobacterium tuberculosis，DMTB）感染者的臨床癥狀相似[2]，不易區(qū)分，導(dǎo)致大多MAC 感染者未能及時(shí)獲得有針對(duì)性的診治[3]。目前關(guān)于該病的國(guó)內(nèi)研究以南方地區(qū)多見(jiàn)[4-5]，故擬通過(guò)本研究豐富我國(guó)北方地區(qū)該病相關(guān)的臨床信息。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集于2014 年1 月至2020 年1 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）、天津市第二人民醫(yī)院和石家莊市第五醫(yī)院住院的40 例HIV合并DMAC 感染者為研究對(duì)象，納入同時(shí)期在上述三家醫(yī)院住院的40 例HIV 合并DMTB 感染者。HIV 感染者診斷根據(jù)《中國(guó)艾滋病診療指南（2018 版）》[6]，DMAC 的診斷是從無(wú)菌體液或組織中檢測(cè)到MAC，DMTB 的診斷是從血液、骨髓、肝活檢標(biāo)本或≥2 個(gè)非相鄰器官中檢測(cè)到結(jié)核分枝桿菌[7]。研究人群納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②中國(guó)籍；③經(jīng)明確病原學(xué)確診為DMAC 或DMTB 感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他重大器官疾??；②同時(shí)存在其他類型細(xì)菌感染；③難以配合后續(xù)隨訪。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)（2019-003-02-KY）及天津市第二人民醫(yī)院和石家莊市第五醫(yī)院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 隨訪

隨訪方式包括門(mén)診復(fù)查和電話隨訪，隨訪截至2020 年5 月。

1.3 觀察指標(biāo)

收集HIV 合并DMAC 感染者和HIV 合并DMTB感染者的臨床資料，包括年齡、CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、是否啟動(dòng)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（anti-retroviral therapy，ART）、臨床癥狀（發(fā)熱、乏力、咳嗽、呼吸困難、納差、腹痛、腹瀉）、實(shí)驗(yàn)室檢查[血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，GGT）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）]、影像學(xué)表現(xiàn)（雙肺彌漫浸潤(rùn)影、腹腔淋巴結(jié)腫大、脾腫大、肝腫大、胸腔淋巴結(jié)腫大、肺空洞、胸腔積液）。進(jìn)一步收集HIV 合并DMAC 感染者的疾病相關(guān)指標(biāo)，包括是否合并真菌感染、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、HIV 病毒載量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料的描述以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。使用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析預(yù)后的影響因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HIV 合并DMAC 感染者與合并DMTB 感染者的臨床特征比較

HIV 合并DMAC 感染者ALP、GGT 水平及肝腫大發(fā)生率、脾腫大發(fā)生率、啟動(dòng)ART 率均高于HIV 合并DMTB 感染者，胸腔積液發(fā)生率低于HIV 合并DMTB 感染者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 HIV 合并DMAC 感染者與合并DMTB 感染者的臨床特征比較

2.2 隨訪結(jié)果及不同結(jié)局HIV 合并DMAC 感染者疾病相關(guān)資料比較

隨訪時(shí)間為49～910 d，中位隨訪時(shí)間435 d，隨訪結(jié)束后，所有研究對(duì)象中生存27 例，死亡13 例。HIV 合并DMAC 感染死亡患者未啟動(dòng)ART 占比、CRP 水平、HIV 病毒載量高于生存患者，HGB 水平低于生存患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同結(jié)局HIV 合并DMAC 感染者疾病相關(guān)資料比較

2.3 HIV 合并DMAC 感染者預(yù)后的影響因素

Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示，ART 啟動(dòng)情況、血紅蛋白、C 反應(yīng)蛋白是HIV 合并DMAC 感染者預(yù)后的影響因素（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 HIV 合并DMAC 感染者預(yù)后的影響因素

3 討論

本研究中，HIV 合并DMAC 感染者與HIV 合并DMTB 感染者的臨床癥狀比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。曾有研究表明，HIV 合并DMAC 感染者的體重指數(shù)較低[8]，慢性腹痛和腹瀉更常見(jiàn)[9]，還有研究發(fā)現(xiàn)，可以通過(guò)CRP 和ESR 來(lái)區(qū)分兩者[10]，但本研究未發(fā)現(xiàn)兩組CRP 及ESR 有顯著差異（P ＞0.05）。本研究也發(fā)現(xiàn)，在HIV 合并DMAC 感染者中ALP 和GGT水平更高，脾腫大和肝腫大更常見(jiàn)，與既往研究結(jié)果一致[11]。支氣管擴(kuò)張和空洞形成是免疫功能正常的MAC 感染者常見(jiàn)的肺部影像學(xué)改變[12-13]，但在CD4+T淋巴細(xì)胞＜50 個(gè)/μl 的患者中DMAC 感染更常見(jiàn)[14]，其影像學(xué)表現(xiàn)多不典型，但肝、脾腫大發(fā)生率高[15]。在HIV合并DMTB 感染者中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大[16-17]、胸腔積液[18]更多見(jiàn)，本研究中HIV 合并DMAC 感染者胸腔積液發(fā)生率也高，考慮可能與在重度免疫抑制的HIV 感染者中MTB 感染易累及胸膜有關(guān)[19]。

本研究中HGB 是HIV 合并DMAC 感染者預(yù)后的影響因素。慢性全身炎癥性疾病的患者中常出現(xiàn)貧血，考慮與炎癥感染時(shí)由肝細(xì)胞產(chǎn)生的鐵激素升高有關(guān)[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，貧血與結(jié)核病患者預(yù)后相關(guān)[21]，而且抗結(jié)核藥物的使用可以改善貧血[22]。本研究中炎癥指標(biāo)CRP 也與預(yù)后相關(guān)，因此推測(cè)HIV 合并DMAC感染者的貧血也可能與上述機(jī)制有關(guān)。ART 對(duì)于HIV感染者中機(jī)會(huì)性感染的防治至關(guān)重要[23]。ART 延遲、嚴(yán)重的免疫抑制使HIV 合并DMAC 感染者的死亡率仍高[24]，不過(guò)即使在調(diào)整CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)后，MAC 感染仍然是一個(gè)獨(dú)立的死亡危險(xiǎn)因素[25]。

綜上所述，ALP 與GGT 水平的升高、肝和脾腫大提示HIV 合并DMAC 感染，有助于在病原學(xué)結(jié)果出來(lái)之前對(duì)DMAC 進(jìn)行初步的臨床診斷，同時(shí)ART的啟動(dòng)對(duì)HIV 合并DMAC 感染者的預(yù)后意義重大。