王 晶 胡 濤 金 鳳 黃玉民 邱 瑾 歐陽(yáng)曉平

1.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院感染性疾病科，江蘇揚(yáng)州 225000；2.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科，江蘇揚(yáng)州 225000

吸痰是機(jī)械通氣患者的一種必不可少的有創(chuàng)操作，吸痰存在許多風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，該操作存在潛在危險(xiǎn)[1-2]。吸痰可能給機(jī)械通氣患者帶來(lái)不利影響，如心律失常、氣道微生物定植及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（venti lator associated pneumonia，VAP）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，VAP 的發(fā)生率高達(dá)4.7%～55.8%，病死率高達(dá)19.4%～51.6%[3]。目前臨床上使用的吸痰方式有密閉式吸痰（closed tracheal suction system，CTSS）和開(kāi)放式吸痰（open tracheal suction system，OTSS）。OTSS 吸痰期間需斷開(kāi)呼吸機(jī)進(jìn)行操作，使患者氣道密閉性及胸腔內(nèi)壓力改變，使用CTSS 時(shí)則不存在上述情況，從安全方面考慮CTSS 在理論上更占據(jù)優(yōu)勢(shì)。在美國(guó)有58%的ICU機(jī)械通氣患者吸痰時(shí)使用CTSS 僅有4%的ICU 機(jī)械通氣患者使用OTSS[4]。一項(xiàng)針對(duì)2015 年美國(guó)醫(yī)院患病率調(diào)查顯示，醫(yī)源性感染最常見(jiàn)肺炎（27.9%），其中32%是VAP，患病人數(shù)多達(dá)56 544 例[5]。而美國(guó)呼吸照護(hù)協(xié)會(huì)在2010 年發(fā)布的臨床指南[6]及相關(guān)研究[13,17-19]中指出兩種吸痰方式對(duì)VAP 發(fā)生沒(méi)有影響。目前針對(duì)這兩種吸痰系統(tǒng)的研究及各國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的意見(jiàn)不一致。因此，本研究通過(guò)meta 分析比較兩種吸痰發(fā)生對(duì)機(jī)械通氣患者臨床效果的影響，以期為今后臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

對(duì)The Cochrane Library、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、維普和中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2021 年5 月。英文關(guān)鍵詞為：“Mechanical ventilation”or“closed suction system”or “open suction system”and“ventilator associated pneumonia”and“randomized controlled trials”。中文檢索關(guān)鍵詞：“機(jī)械通氣”或“密閉式吸痰系統(tǒng)”或“開(kāi)放式吸痰系統(tǒng)”和“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”和“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”。

1.2 納入及刪除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類(lèi)型：機(jī)械通氣患者進(jìn)行CTSS和OTSS 對(duì)預(yù)防VAP 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象：年齡≥18，在院內(nèi)行氣管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械通氣＞48 h的患者；③干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組使用CTSS 裝置。對(duì)照組使用OTSS 裝置；④結(jié)局指標(biāo)：機(jī)械通氣時(shí)間、VAP 發(fā)病率、心律失常發(fā)生率、死亡率、ICU 住院時(shí)間、呼吸道微生物定植率。

刪除標(biāo)準(zhǔn)：①多次發(fā)表的相同研究；②對(duì)所需數(shù)據(jù)無(wú)法收集的研究；③非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

收集的文獻(xiàn)由兩位研究人員單獨(dú)進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)評(píng)估意見(jiàn)不一致時(shí)，需第三位研究者進(jìn)行仲裁。對(duì)納入研究，使用考克蘭評(píng)分手冊(cè)建議的針對(duì)RCT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具ROB 2.0 評(píng)價(jià)[25]。

1.4 數(shù)據(jù)的提取與分析

依據(jù)基線資料表，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取、核對(duì)、匯總。將收集的數(shù)據(jù)輸入RevMan 5.3 進(jìn)行結(jié)果分析。連續(xù)性變量（機(jī)械通氣時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間）合并統(tǒng)計(jì)量使用均數(shù)差（mean difference，MD）及95%可信區(qū)間（confidence Interval，CI），二分類(lèi)變量（VAP 的發(fā)生率、病死率、呼吸道微生物定植率、心律失常發(fā)生率）合并統(tǒng)計(jì)量計(jì)算優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）及95%置信區(qū)間（CI）。各結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行異質(zhì)性分析，P ＜0.1 或I2＞50%時(shí)，該結(jié)局指標(biāo)包含的文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性。對(duì)這一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行亞組分析找到異質(zhì)性來(lái)源，并用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。P ≥0.1 且I2≤50%，該結(jié)局指標(biāo)包含的文獻(xiàn)間不存在異質(zhì)性選用固定效應(yīng)模型。使用漏斗圖來(lái)驗(yàn)證納入的研究是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本信息

對(duì)不同數(shù)據(jù)庫(kù)檢索后得到958 篇研究，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)篩選后共納入15 篇[7-21]文獻(xiàn)。其中英文14 篇[7-20]，中文1 篇[21]。具體篩選流程見(jiàn)圖1，基本信息見(jiàn)表1。共包括患者3 029 例，CTSS 組1 523例，OTSS 組1 506 例。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

圖1 文獻(xiàn)復(fù)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

本研究的15 篇[7-21]文獻(xiàn)根據(jù)考克蘭手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。見(jiàn)表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 主要結(jié)局指標(biāo)

2.3.1 VAP 發(fā)生率 共13 篇[7-14,17-21]對(duì)VAP 的發(fā)生進(jìn)行了結(jié)果記錄。異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.14，I2=30%，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示CTSS 對(duì)于降低VAP 的發(fā)生率較OTSS 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.74，95%CI（0.59～0.93），P=0.01]。見(jiàn)圖2。

圖2 不同吸痰方式對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率影響的森林圖

2.3.2 呼吸道微生物定植率 共6 篇[9,12,15,17-19]對(duì)微生物定植進(jìn)行研究。異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.03，I2=60%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示CTSS 組呼吸道微生物定植率與OTSS 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.22，95%CI（0.81～1.82），P=0.34]。見(jiàn)圖3。

圖3 不同吸痰方式對(duì)呼吸道微生物定植率影響的森林圖

2.3.3 死亡率 共8 篇[9-11,15,17-19,21]對(duì)兩種吸痰方式的死亡率進(jìn)行研究。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0.10，I2=42%，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示CTSS 組對(duì)于降低病死率與OTSS 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.01，95%CI（0.84～1.23），P=0.89]。見(jiàn)圖4。

圖4 不同吸痰方式對(duì)死亡率影響的森林圖

2.3.4 機(jī)械通氣時(shí)間 共7 篇[9-10,15,17-19,21]對(duì)兩種吸痰方式對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間的影響進(jìn)行研究。異質(zhì)性檢驗(yàn)P ＜0.000 01，I2=88%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示CTSS 組對(duì)于患者的機(jī)械通氣時(shí)間影響與OTSS 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.46，95%CI（-3.13～0.20），P=0.08]。見(jiàn)圖5。

圖5 不同吸痰方式對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間影響的森林圖

2.3.5 ICU 住院時(shí)間 共3 篇[10,19,21]對(duì)兩種吸痰方式對(duì)ICU 住院時(shí)間的影響進(jìn)行研究。異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.01，I2=77%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示CTSS 組對(duì)于機(jī)械通氣患者的ICU 時(shí)間影響與OTSS 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.13，95%CI（-2.23～1.96），P=0.9]。見(jiàn)圖6。

圖6 不同吸痰方式對(duì)ICU 住院時(shí)間影響的森林圖

2.3.6 心律失常發(fā)生率 共3 篇文章[14,16,21]對(duì)兩種吸痰方式對(duì)患者發(fā)生心律失常的影響進(jìn)行研究。異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.47，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示CTSS 組對(duì)于降低機(jī)械通氣患者的心律失常發(fā)生率較OTSS 組更具有優(yōu)勢(shì)[OR=0.16，95%CI（0.06～0.43），P=0.000 2]。見(jiàn)圖7。

圖7 不同吸痰方式對(duì)心律失常發(fā)生率影響的森林圖

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

當(dāng)所研究指標(biāo)存在明顯異質(zhì)性時(shí)對(duì)該研究指標(biāo)中的文獻(xiàn)逐個(gè)剔除進(jìn)行該研究指標(biāo)敏感性分析。在呼吸道微生物定植率這項(xiàng)研究指標(biāo)中，剔除Topile 的研究后異質(zhì)性明顯下降（P=0.28，I2=21%）提示該研究可能為異質(zhì)性來(lái)源，但CTSS 組呼吸道微生物定植率與OTSS 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.11，95%CI（0.83～1.47），P=0.49]。在機(jī)械通氣時(shí)間這項(xiàng)研究指標(biāo)中，剔除Jongerden 等[15]及遲麗紅等[21]的研究后異質(zhì)性明顯下降（P=0.44，I2=0%）提示該研究可能為異質(zhì)性來(lái)源，CTSS 組對(duì)于患者的機(jī)械通氣時(shí)間影響與OTSS 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.63，95%CI（0.26～1.01），P=0.000 9]。在ICU 住院時(shí)間指標(biāo)中，剔除遲紅麗等[21]的研究后異質(zhì)性明顯下降（P=0.74，I2=0%）提示該研究可能為異質(zhì)性來(lái)源，CTSS 組對(duì)于機(jī)械通氣患者的ICU 時(shí)間影響與OTSS 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.83，95%CI（0.30～1.36），P=0.002]。采用漏斗圖對(duì)VAP 的發(fā)生率進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)，VAP 發(fā)生率漏斗圖基本呈對(duì)稱(chēng)分布，說(shuō)明本研究對(duì)VAP 發(fā)生率這一研究指標(biāo)中，所包含的文獻(xiàn)在發(fā)表偏倚上無(wú)明顯偏倚。見(jiàn)圖8。

圖8 不同吸痰方式對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率影響的漏斗圖

3 討論

維持氣道在機(jī)械通氣過(guò)程中的密閉性是CTSS 的主要優(yōu)勢(shì)之一，可降低呼吸系統(tǒng)的交叉感染、環(huán)境污染，因此使VAP 發(fā)生率減少。本Meta 分析結(jié)果顯示，與OTSS 組比較CTSS 組在預(yù)防VAP 發(fā)生上存在一定優(yōu)勢(shì)。這與國(guó)內(nèi)外部分研究結(jié)果一致，田苗等[22]通過(guò)研究指出，在降低VAP 發(fā)生率方面與OTSS 比較，CTSS 組效果更加明顯，吸痰更具有安全性，原因可能由于，使用CTSS 吸痰時(shí)患者的氣道處于密閉狀態(tài)，減少患者呼吸道黏膜損傷及減少含菌氣溶膠對(duì)周?chē)h(huán)境的污染[23]。

本研究亦顯示，與OTSS 組比較CTSS 能降低患者心律失常發(fā)生率。分析其原因如下：①CTSS 不會(huì)過(guò)分干擾平均動(dòng)脈壓，同時(shí)可以避免誘發(fā)心律失常，保持血氧飽和度穩(wěn)定[24]；②依據(jù)CTSS 在操作中不需與呼吸道斷開(kāi)，在不摘掉呼吸機(jī)的情況下，能夠維持肺通氣及換氣功能，預(yù)防肺泡因肺容積改變導(dǎo)致的通氣血流比例失調(diào)，進(jìn)而降低低氧血癥帶來(lái)心肌異常傳導(dǎo)，改善吸痰對(duì)循環(huán)呼吸系統(tǒng)的干擾。③本研究中兩種吸痰方式在其他方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)考慮原因ICU 住院患者大多病情重，基礎(chǔ)疾病多免疫力功能下降易出現(xiàn)多重耐藥情況故其病死率、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)短、呼吸道微生物定植等方面與吸痰方式改變不存在明顯關(guān)系，但需要更多研究證實(shí)。

本研究?jī)H對(duì)中英文的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，會(huì)對(duì)研究的結(jié)果造成偏倚，且并未對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行氣管插管或者進(jìn)行氣管切開(kāi)的場(chǎng)所、患者的年齡、病因等因素進(jìn)行細(xì)分，而這些因素都會(huì)對(duì)研究的結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，未來(lái)還需進(jìn)行更多試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。