張 歡 孫凌云 王雪洋 徐 征

1.哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，黑龍江哈爾濱 158001；2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院心內科，黑龍江哈爾濱 158001；3.哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院人事科，黑龍江哈爾濱 158001

醫(yī)學人才培養(yǎng)的目的是適應我國醫(yī)療衛(wèi)生崗位的需求，推動我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展，隨著社會發(fā)展和科技進步，醫(yī)學行業(yè)面臨著諸多問題和挑戰(zhàn)，其中醫(yī)學人才儲備和教育是應對挑戰(zhàn)的重要環(huán)節(jié)[1]。臨床實習是對在校課堂學習成果的檢驗和補充，旨在促使醫(yī)學生快速實現(xiàn)工作角色轉變，對醫(yī)學生技術水平提升、職業(yè)素養(yǎng)塑造起著十分關鍵的作用[2-3]。傳統(tǒng)的臨床教學多為案例教學，以醫(yī)學影像教育為主，課堂氛圍生硬，教學內容繁雜瑣碎，學習者難以理解記憶，所學知識難以在臨床實踐中靈活運用。故而，在臨床實踐中缺乏創(chuàng)新和隨機應變能力[4]。醫(yī)學生崗位勝任能力就是適應醫(yī)療服務的需求及適應醫(yī)生崗位的需求，包含臨床技能、職業(yè)素養(yǎng)、人際溝通、科研能力和終身學習能力等[5-6]。整合式臨床教學是將傳統(tǒng)教學同問題導向教學及循證醫(yī)學教學結合起來構成的多元化教學模式，旨在充分發(fā)揮多元教學方法優(yōu)勢，以激發(fā)學生的學習興趣和創(chuàng)新精神，更快更高效地提升自身專業(yè)能力[7]。哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院（以下簡稱“我院”）將整合式臨床教學平臺應用于醫(yī)學生臨床實習教學中，以探究其教學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020 年7 月我院乳腺外科和心內科實施整合式臨床教學平臺構建為分界線，將2019 年7 月至2020 年6 月接受常規(guī)教學方法培養(yǎng)的50 名實習醫(yī)學生設為對照組，將2020 年7 月至2021 年6 月接受整合式臨床教學方法培養(yǎng)的50 名實習醫(yī)學生設為觀察組。觀察組男30 名，女20 名；年齡23～27 歲，平均（25.11±1.22）歲；乳腺外科21 名，心內科29 名；入組前平均專業(yè)成績?yōu)椋?7.21±4.58）分。對照組男27 名，女23 名；年齡24～27 歲，平均（25.21±1.32）歲；乳腺外科24 名，心內科26 名；入組前平均專業(yè)成績?yōu)椋?5.79±4.34）分。兩組實習醫(yī)學生均由同一組帶教老師進行帶教，帶教老師均具有臨床帶教資質，兩組醫(yī)學生一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P >0.05），具有可比性。我院為三甲醫(yī)院，乳腺外科和心內科每年可接收50 名實習醫(yī)學生，本研究經我院倫理委員會審核批準，所有參與研究的實習醫(yī)學生均知情同意。

1.2 教學方法

所有入組實習醫(yī)學生均為臨床醫(yī)學生，我院實習醫(yī)學生入院實習時間為每年7 月份至第二年6 月份，兩組實習生分別為2019 年、2020 年醫(yī)學實習生。

對照組采用常規(guī)講授式教學法，即由老師先進行理論教學，介紹醫(yī)院問診流程，再帶領實習生去住院部查房，結合理論學習內容進行現(xiàn)場案例教學。

觀察組采用整合式臨床教學法[8]，具體措施如下：①整合教學大綱，成立整合式臨床教學小組，組內設具有豐富帶教經驗的科室專家，收集整合各?？婆R床實踐學習的理論知識和臨床診療技巧，并將收集內容進行匯總、分類、總結，突出?？平虒W重點。②整合教學資源：在教學資源整合方面，我院充分納入影像、視頻、臨床案例等多種教學資源，分類整理后由專家進行審核，提出增刪意見，修改通過后制作成教學資源庫和教學課件，分別用于老師教學資料參考和學生學習記憶。③整合教學方法[9]，將基于問題的學習（problem-based learning，PBL）和基于團隊的學習（teambased leaming，TBL）等優(yōu)秀的教學方法在不同的教學進度中混合應用，以提高教學效果為基礎，根據(jù)學生的理解能力、現(xiàn)階段的實踐能力，不同的學生應用不同的教學方法。④整合教學進度，根據(jù)學生的學習時間、進度進行分組，將相同學習進度的實習生分為一組，采用“121 金字塔”梯度式培養(yǎng)[10-11]，“1—塔基”（第一層），以基礎知識為主，學生在培養(yǎng)過程中接受相關專業(yè)的臨床?？苹A知識，教學過程中注意培養(yǎng)學生的創(chuàng)新意識；“2—塔身”（第二層），專業(yè)技能培養(yǎng)，根據(jù)崗位特點及崗位責任要求設置相應的課程，本研究納入的實習生為臨床醫(yī)學生，實習生跟隨帶教老師進行問診、查房，積累臨床診療經驗，學習處理醫(yī)生、患者、家屬之間的關系，此外，拓寬學生學習視野，加強醫(yī)學統(tǒng)計學、流行病學、公共衛(wèi)生管理等方面的學習，培養(yǎng)以預防為主的公共衛(wèi)生理念，適應新時代下衛(wèi)生管理需求。每階段學習完畢，分小組總結學習經驗和不足，小組間定期舉行醫(yī)學知識及實操競賽，加強團隊間協(xié)作與交流。“1—塔尖”（第三層），創(chuàng)新培養(yǎng)[12]，注重培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力，促進部分優(yōu)秀學生具備創(chuàng)新能力，通過循證醫(yī)學解決患者的健康問題，培養(yǎng)“高素質、重創(chuàng)新、強實踐”的整合型創(chuàng)新人才，以滿足新時代醫(yī)生崗位要求。⑤整合評價系統(tǒng)[13]，采用學生與教師雙向互評方式整合評價內容，針對醫(yī)學生，不僅注重評估崗位勝任力、創(chuàng)造力、核心競爭力，還需日常行為審查，包括醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患溝通、醫(yī)護協(xié)作等；針對教師，評價內容標準包括執(zhí)教能力如理論教學、專業(yè)技能、授課方法、人文素養(yǎng)等，教學評價由各科室權威教授進行監(jiān)督評估，確保教學評價嚴格、公正。

1.3 觀察指標

①實習成績：于實習后對兩組的臨床理論知識和實踐能力進行評估，理論知識根據(jù)閉卷考試形式進行測驗，實踐能力根據(jù)臨床實習表現(xiàn)打分，總分均為100 分，分值越高表示考核成績越好。②崗位勝任能力[14]：于實習前后采用問卷調查的方式分別從臨床基本能力（7 項）、醫(yī)生職業(yè)素質（3 項）、掌握運用醫(yī)學知識（1 項）、醫(yī)患溝通能力（2 項）、團隊合作能力（1 項）、基本公共衛(wèi)生合作能力（2 項）、信息與管理能力（1 項）、學術研究能力（2 項），共19 項，按照0～4 評分法評分，分支越高表示該項能力越強。③批判性思維能力[15]：于實習前后采用中文版批判性思維量表（critical thinking disposition inventory-Chinese version，CTDI-CV）分別從尋求真相、系統(tǒng)化能力、開放思想、分析能力、求知欲、批判性思維自信心、認知成熟度7 個維度進行評估，總分70～420 分，各維度≤30 分為負性批判性思維能力，31～39 分為意義不明確，≥40 分為具有正性批判性思維能力，分值越高表示批判性思維能力越強，CTDI-CV 綜合效度系數(shù)為0.89，Cronbach’s α 值為0.90。④教學評價[16]：采用教學評價調查表，分別從理論教學、技能評價、人文素養(yǎng)、臨床思維、整體評價5 個方面評估兩組教學質量，每個方面總分均為10 分，分值越高表示該項教學質量越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SAS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組考核成績比較

觀察組考核成績高于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組實習生考核成績比較（分，）

表1 兩組實習生考核成績比較（分，）

2.2 兩組實習前后崗位勝任能力比較

實習前，兩組崗位勝任能力各部分評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。實習后，兩組崗位勝任能力各部分評分均升高，且觀察組高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組實習前后崗位勝任能力比較（分，）

表2 兩組實習前后崗位勝任能力比較（分，）

注 與同期對照組比較，aP ＜0.05

2.3 兩組實習前后CTDI-CV 評分比較

實習前，兩組CTDI-CV 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。實習后，兩組CTDI-CV 評分均升高，且觀察組高于對照組（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組實習前后CTDI-CV 評分比較（分，）

表3 兩組實習前后CTDI-CV 評分比較（分，）

注 與同期對照組比較，aP ＜0.05。CTDI-CV：中文版批判性思維量表

2.4 兩組教學評價比較

觀察組教學評價各部分評分均高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組教學評價比較（分，）

表4 兩組教學評價比較（分，）

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學教學改革多為基于崗位勝任能力的醫(yī)學人才的全面培養(yǎng)和塑造，要求醫(yī)學生不僅具備全面的理論知識儲備、熟練的臨床實踐能力，還要求其具備醫(yī)患溝通、自主學習、學術研究等各方面能力，因此以崗位勝任為目標的教學改革、人才培養(yǎng)是目前醫(yī)學生實習教學中的重點[17-18]。

本研究以基于“多向整合”理念展開教學方式方法的改革、創(chuàng)新，其對實習醫(yī)學生的教學影響主要體現(xiàn)在：①整合教學大綱，總結?？平虒W重點，方便醫(yī)學生快速把握學習重點；②優(yōu)化教學資源，全面整合醫(yī)院學習資源，包括臨床影像資料、教學視頻、典型案例分析等，通過多渠道講解促進醫(yī)學生快速理解記憶學習內容[19]；③改革教學方法，整合PBL、TBL 等多種優(yōu)秀的教學方法并將其合理應用于各個教學階段，根據(jù)學生的理解能力、實踐能力、綜合素質的不同，設置階段教學評估，通過分組操作和經驗分享增強學生的競爭意識和團隊協(xié)作意識[20]；④把控教學進度，采用“121 金字塔”梯度培養(yǎng)式教學，幫助學生明確崗位責任和能力需求，同時拓寬學生視野，充分發(fā)散學生思維，樹立終身學習和科研理念[21-22]。在教學評估方面，采用學生和教師雙向評估模式進行評估，對于學生學習評估在崗位勝任能力和專業(yè)度的基礎上加入醫(yī)德、醫(yī)患溝通、護患協(xié)作等方面的評估，更為專業(yè)全面；對執(zhí)教老師，加強專業(yè)能力、執(zhí)教能力方面的評估，嚴格把控教學評價的嚴格性和公正性[23-24]。整合式教學旨在深化傳統(tǒng)帶教的教學模式改革，充分激發(fā)學生的學習和創(chuàng)新能力，加深崗位了解和責任意識，實現(xiàn)了傳統(tǒng)教學大綱改革，教學模式升級即教育理念轉變，幫助學生明確崗位內涵、適應崗位工作，同時增強醫(yī)患溝通技巧和創(chuàng)新意識[25-28]，故而實習后觀察組醫(yī)學生臨床考核成績更好，崗位勝任能力更強，醫(yī)學生對教學評價更高。

綜上所述，整合式臨床教學平臺可顯著提高醫(yī)學實習生的理論知識和實踐技能，增強其崗位勝任能力、批判性思維能力，臨床教學評價較好，可用于臨床教學。