郭周穎 李洪娥

江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院超聲科，江蘇連云港 222000

乳腺腫塊是乳房疾病的常見體征，乳腺腫塊分為良性和惡性病變，惡性病變則主要為乳腺癌。乳腺癌早期癥狀不明顯，早期僅表現(xiàn)為乳頭溢液、乳房腫塊等癥狀，乳腺癌在女性惡性腫瘤中發(fā)病率最高，因此，早期鑒別診斷乳腺腫塊良惡性具有非常重要的意義[1]。臨床上主要檢查方式有乳腺X 線、超聲等，但由于其特異度、靈敏度不高，容易發(fā)生誤診漏診，隨著乳腺超聲診斷技術(shù)的提高，超聲造影、超聲彈性成像技術(shù)因診斷準確率、特異度、靈敏度高等優(yōu)勢得到臨床高度認可，為乳腺檢查提供了新的診斷技術(shù)[2-3]。本研究分別采用超聲造影、超聲彈性成像技術(shù)對乳腺腫塊的良惡性進行鑒別診斷，分析其相應(yīng)的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省連云港第一人民醫(yī)院乳腺外科2020 年1 月至12 月收治的90 例乳腺腫塊患者為研究對象，年齡20～70 歲，平均（45.4±6.1）歲；腫塊直徑6～27 mm，平均（16.5±5.8）mm。納入標準：①經(jīng)術(shù)后病理檢查確診；②女性；③行乳腺腫塊切除術(shù)治療；④術(shù)前行超聲造影與超聲彈性成像檢查；⑤單發(fā)病灶。排除標準：①乳腺內(nèi)有假體植入；②患側(cè)乳腺既往有手術(shù)史；③合并嚴重精神疾病及溝通障礙；④合并嚴重心肺功能不全；⑤有手術(shù)禁忌證、造影劑過敏；⑥妊娠期、哺乳期女性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2020310044），且患者簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

超聲造影檢查：采用西門子Siemens Sequoia 512超聲儀，進行常規(guī)超聲和彩色血流成像檢查，獲取腫塊最佳圖像切面，再選用9L4 線陣探頭，把探頭發(fā)射頻率調(diào)整為4～8 MHz，模式調(diào)為造影模式，將50 μg超聲造影劑（聲諾維）與5 ml 生理鹽水混勻，經(jīng)肘前靜脈快速推注，待造影劑推注完，再推注5 ml 生理鹽水沖洗，選擇腫塊最大切面，持續(xù)觀察300 s 病灶內(nèi)造影劑動態(tài)分布、走向，并詳細記錄造影劑達峰時間、進入病灶組織時間等情況，最后保存圖像分析。

超聲彈性成像檢查：采用恩普EMP-2000 全數(shù)字超聲診斷儀，先進行常規(guī)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)病灶后，選擇病灶最大切面，然后將儀器切換至彈性模式，選取高頻線陣探頭，設(shè)置探頭發(fā)射頻率為6～12 MHz，使探頭方向與皮膚垂直，探頭對病灶做微小的震動，使壓力指數(shù)保持在3～4，感興趣區(qū)為病灶大小的2～3 倍，動態(tài)觀察病灶彈性圖像，根據(jù)彈性成像顏色差異分級。

1.3 診斷標準

由3 名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師獨立診斷，意見不一致時，討論得出統(tǒng)一結(jié)果。超聲造影診斷標準[4]：①病灶形態(tài)不規(guī)則；②病灶內(nèi)可見部分穿入性血流，血管走形迂曲；③病灶內(nèi)造影劑分布不均勻，呈“快退快進”現(xiàn)象；④造影后病灶最大直徑明顯增大。

超聲彈性成像診斷標準[5]：參照改良5 分評分法，良性（1～3 分），惡性（4～5 分）。1 分：病灶圖像以綠色為主；2 分：病灶圖像周圍為綠色，并伴有少許藍色；3 分：病灶圖像中綠色和藍色各占一半；4 分：病灶圖像以藍色為主，并伴有少許綠色；5 分：病灶圖像均為藍色。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示；兩種檢查方法采用Kappa 一致性檢驗，Kappa≥0.75，可以認為一致性較好，0.4＜Kappa＜0.75，認為一致性中等。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種診斷方法的影像學表現(xiàn)

超聲造影檢查：良性腫塊表現(xiàn)為邊緣清晰，增強后的腫塊范圍與常規(guī)超聲檢查顯示范圍基本相同，呈等增強、結(jié)節(jié)狀增強，內(nèi)部分布均勻、邊緣平滑。惡性腫塊以高增強為主，內(nèi)部造影劑分布不均勻，且增強后的病灶范圍大于常規(guī)超聲病灶范圍，腫塊邊緣模糊不清。見圖1。

圖1 典型乳腺癌超聲造影成像

超聲彈性成像檢查：良性腫塊以綠色為主，伴有少許藍色，超聲彈性評分≤3 分。惡性腫塊以藍色為主，伴有少許綠色，超聲彈性評分≥4 分。見圖2。

圖2 典型乳腺癌超聲彈性成像

2.2 病理結(jié)果分析

90 例乳腺腫塊患者經(jīng)術(shù)后病理學檢查確診，其中良性52 例，惡性38 例。良性腫塊中，纖維腺瘤40 例（76.92%）、乳腺腺病5 例（9.62%）、導管內(nèi)乳頭狀瘤5 例（9.62%）、急性化膿性乳腺炎、管狀腺瘤各1 例（1.92%）。惡性腫塊中，浸潤性導管癌20 例（52.63%）、導管內(nèi)癌11 例（28.95%）、黏液腺癌和浸潤性小葉癌各3 例（7.89%）、髓樣癌1 例(2.63%)。

2.3 超聲造影、超聲彈性成像對乳腺良惡性腫塊的診斷價值

以術(shù)后病理檢查為金標準，超聲造影診斷乳腺良惡性腫塊的靈敏度為86.84%，特異度為84.62%；Kappa 值為0.66，具有中等一致性。超聲彈性成像診斷乳腺良惡性腫塊的靈敏度為92.11%，特異度為90.38%；Kappa 值為0.82，具有較好的一致性。見表1～3。

表1 超聲造影診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果比較（例）

表2 超聲彈性成像診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果比較（例）

表3 超聲造影與超聲彈性成像對乳腺良惡性腫塊的診斷價值（%）

3 討論

隨著人們對乳腺篩查的重視，乳腺腫塊的檢出率明顯增多，乳腺腫塊良惡性的鑒別診斷對治療方案的制訂具有直接影響[6-7]。乳腺腫塊良惡性診斷可早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，早期治療可有效延長患者生存期，改善預(yù)后[8-10]。目前，常規(guī)超聲、彩色多普勒超聲因無法清晰顯示腫瘤新生血管、低速血流、微小血管等原因，在檢查中容易出現(xiàn)誤診、漏診的不良事件，降低診斷準確率[11-13]。近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，如超聲造影和超聲彈性成像技術(shù)的應(yīng)用，不斷提高了乳腺腫塊良惡性的診斷準確率，對臨床治療具有重要的意義[14-16]。

超聲造影技術(shù)是向靜脈注射造影劑，增加了血管對比度，豐富腫瘤微血管灌注成像，有效提升超聲對病變組織內(nèi)微循環(huán)灌注水平的檢查靈敏度，從而提高對乳腺良惡性腫塊的診斷準確率[17-18]。本研究結(jié)果顯示，注射造影劑后，乳腺良性腫塊內(nèi)部分布均勻、邊緣平滑，邊界清晰，增強后病灶范圍與常規(guī)超聲顯示范圍基本相同，究其原因，可能是良性腫塊內(nèi)血管是正常乳腺血管發(fā)生增生增粗現(xiàn)象，血管分布均勻，靜脈回流系統(tǒng)未受影響，造影劑不會出現(xiàn)瘀滯、扭曲等現(xiàn)象。乳腺惡性腫塊表現(xiàn)以高增強為主，病灶表現(xiàn)為不均勻增強，邊緣模糊，增強后的病灶范圍大于常規(guī)超聲檢查范圍，究其原因，可能是腫瘤相關(guān)血管生長因子不斷刺激惡性腫塊組織，導致腫塊內(nèi)微血管數(shù)量增多，血供增加，同時，惡性組織浸潤周圍組織，因此惡性腫塊造影劑分布不均勻。但是，李靜等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在血供豐富的乳腺良性腫塊疾病如乳腺炎癥等，超聲造影容易發(fā)生誤診，在復(fù)雜病變?nèi)缛橄傺缀喜⑷橄侔┑热菀壮霈F(xiàn)漏診。本研究結(jié)果顯示，在乳腺腫塊診斷中，超聲造影可有效鑒別良惡性腫塊，具有很高的臨床價值。王繽繽等[20]認為，超聲造影可有效顯示腫瘤新生血管和血液供應(yīng)情況，有效彌補常規(guī)超聲的不足，診斷準確率高，但病灶在血管增強模式下容易發(fā)生顯像重疊，容易影響診斷準確率。

超聲彈性成像技術(shù)是通過組織不同的彈性系數(shù)，觀察軟硬組織受壓后形變程度差異、回聲信號差異等，獲取更多病灶組織軟硬度的超聲信息，并運用相應(yīng)技術(shù)，以灰階或彩色編碼成像，從而可準確判斷乳腺腫塊良惡性[21-24]。本研究結(jié)果提示，在乳腺腫塊診斷中，超聲彈性成像與術(shù)后病理結(jié)果具有較好的一致性，臨床診斷價值非常高。超聲彈性成像把組織受壓前后回聲信號移動幅度轉(zhuǎn)化為實時彩色圖像，紅色為彈性系數(shù)小、受壓后位移變化大；藍色為彈性系數(shù)大、受壓后位移變化小；綠色為彈性系數(shù)中等，通過觀察圖像色彩可準確判斷組織硬度，從而有效提高診斷準確率。但武林松等[25]研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫塊以腫瘤細胞為主，腫塊質(zhì)地會偏軟；惡性病灶出血、壞死，硬度降低；良性腫塊伴鈣化或纖維化、病灶張力增大、導管擴張合并沉積物等情況，彈性成像在診斷時容易發(fā)生誤診。

近年來，我國乳腺癌的發(fā)病率呈上升、低齡化趨勢，由于乳腺癌早期并無特異性癥狀體征，容易被患者忽視。因此，早期對乳腺腫塊良惡性的鑒別診斷顯得尤為關(guān)鍵，其可有效降低患者死亡風險，挽救患者生命。何輝等[26]研究結(jié)果顯示，超聲造影聯(lián)合超聲彈性成像對乳腺良惡性腫塊進行鑒別診斷，結(jié)果聯(lián)合診斷的準確性明顯高于單一診斷；聯(lián)合診斷有效彌補單一診斷的不足，發(fā)揮單一診斷的優(yōu)勢，有效提高診斷準確率。韓彥峰等[27]在乳腺癌新輔助化療效果評價研究中證實，超聲彈性成像、超聲造影均有較高的準確度、靈敏度，但是由于二者的評價內(nèi)容和方向并不相同，聯(lián)合應(yīng)用顯著提高了乳腺癌新輔助化療效果評估的準確度。

本研究僅對比超聲造影技術(shù)、超聲彈性成像技術(shù)對乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷，探討其不同的診斷效果，但并未對二者聯(lián)合應(yīng)用深入研究。因此，存在一定的局限性，未來會擴大樣本量進行深入研究，以便促進臨床診斷和治療。

綜上所述，在乳腺腫塊良惡性鑒別診斷中，超聲造影、超聲彈性成像均具有很高的診斷價值，且各具優(yōu)勢和不足，臨床應(yīng)根據(jù)患者病情及意愿，合理選擇單一或聯(lián)合的診斷方式，以降低疾病誤診、漏診率。