馬曉林 鐘 華 朱利莉 楊曉晏 曾秋霞 張福琴

重慶市中醫(yī)院針灸科，重慶 400021

腦卒中是因腦血管突然破裂或阻塞導(dǎo)致血液不能進入大腦引起，同時以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的一組急性腦血管疾病[1]?！吨袊X卒中防治報告2018》[2]及《2018 中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計提要》[3]指出，腦卒中已成為我國居民死亡的第一位原因，而腦卒中患者對疾病的預(yù)防及康復(fù)認知普遍不足[4-5]。健康教育是腦卒中患者獲取信息的重要來源，對提高患者自理能力、改善生活質(zhì)量等獲益已得到臨床研究和循證醫(yī)學的驗證[6-8]。國內(nèi)外有研究運用如健康行為過程理論（health action process approach，HAPA）教育模式、積極情緒-投入-人際關(guān)系-意義-成就（postive emotion-engagement-relationship-meaning-accomplishment，PERMA）模式等進行指導(dǎo)，均有明顯作用，但在多種健康教育模式中，何種模式為腦卒中患者健康指導(dǎo)的最優(yōu)選擇，尚無一致性結(jié)論。因此，本研究采用網(wǎng)狀meta分析對腦卒中患者不同健康教育模式進行量化比較并排序，旨在為腦卒中患者健康教育提供最佳選擇。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準（1）文獻類型：不同健康教育模式對腦卒中患者干預(yù)效果的隨機對照試驗。（2）研究對象：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[9]，并經(jīng)CT 或MRI 確診，年齡≥18 歲。（3）干預(yù)措施：干預(yù)組采用不同健康教育模式（健康信念模型、HAPA 模型、跨理論模型等）對腦卒中患者進行健康指導(dǎo)；對照組采用常規(guī)健康指導(dǎo)。（4）結(jié)局指標：①日常生活自理能力Barthel 指數(shù)[10]；②腦卒中專用生活質(zhì)量量表（Spanish stroke-specific quality-of-life，SS-QOL）[11]；③運動功能Fugl-Meyer 評定量表（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA）[12]；④健康促進生活方式量表Ⅱ（health-promoting life style profile Ⅱ，HPLPⅡ）[13]。

1.1.2 排除標準 ①重復(fù)發(fā)表；②難以獲取原文或原始數(shù)據(jù)有缺失。

1.2 文獻檢索

計算機全面檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、MEDLINE、CBM、CNKI、VIP 和萬方數(shù)據(jù)庫中不同健康教育模式對腦卒中患者干預(yù)效果的隨機對照試驗，檢索時限為建庫至2021 年5 月，語言為中、英文。檢索詞：“CerebrovascularAccident/CerebrovascularAccidents/CVA（Cerebrovascular Accident）/CVAs（Cerebrovascular Accident）/Cerebrovascular Apoplexy/Apoplexy，Acute；Education，Health/Community Health Education/Education，Community Health/Health Education,Community，et al”；腦卒中/腦梗塞/腦栓塞/腦梗死/腦血管意外/腦血管中風/中風等；教育、健康/社區(qū)健康教育/教育、社區(qū)等。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法，并結(jié)合手工檢索。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2 名研究人員根據(jù)納入及排除標準獨立篩選以確定是否納入。若雙方意見不一致，由第3 名評價人員進行綜合評判，仔細閱讀后確定符合的文獻，提取如下資料：①納入文獻的基本信息；②文獻質(zhì)量評價；③研究對象、干預(yù)措施、樣本量等；④結(jié)局指標。

1.4 方法學質(zhì)量評價

由2 名研究人員采用Cochrane 手冊評價所納入研究的偏倚風險[14]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Stata 15.1 軟件進行網(wǎng)狀meta 分析作直接比較與間接比較，連續(xù)性變量采用標準化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）和95%CI。根據(jù)累積排序概率曲線下的面積（surface under the cumulative ranking curves，SUCRA）值，對不同健康教育模式的干預(yù)效果進行等級排序，SUCRA 值越接近100%，表示干預(yù)效果越好[15]。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢出文獻共2 067 篇，最終納入19 篇[16-34]研究，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征與偏倚風險評價

研究基本特征見表1，研究偏倚風險評價結(jié)果見圖2。

圖2 納入文獻的偏倚風險

表1 納入文獻的基本特征

2.3 不同健康教育模式干預(yù)腦卒中患者效果的網(wǎng)狀關(guān)系圖

節(jié)點分析顯示，Barthel 指數(shù)、SS-QOL 評分、運動功能FMA 評分、HPLPⅡ評分的直接比較與間接比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。無閉合環(huán)產(chǎn)生，結(jié)果具有一致性。見圖3。

圖3 不同健康教育模式干預(yù)腦卒中患者效果的網(wǎng)狀關(guān)系

2.4 網(wǎng)狀meta 分析

2.4.1 Barthel 指數(shù) 共納入13 篇[16,19,20,22,26-34]文獻，網(wǎng)狀meta 結(jié)果顯示，與對照組比較，賦能健康教育模式提高患者Barthel 指數(shù)效果最佳（SMD=1.46，95%CI：1.21～1.77，P ＜0.05）。納入研究涉及的6 種模式效果SUCRA 值由大到小排序為賦能健康教育（0.99）＞PERMA模式（0.78）＞跨理論模式（0.63）＞格林模式（0.46）＞聚焦解決模式（0.45）＞知信行（knowledge-attitude-practice，KAP）模式（0.16）＞常規(guī)健康教育（0）。

2.4.2 SS-QOL 評分 共納入4 篇[17-18,22,27]文獻，網(wǎng)狀meta 結(jié)果顯示，與對照組比較，HAPA 教育模式提升患者SS-QOL 評分效果最佳（SMD=0.000 01，95%CI：0～0.02，P ＜0.05）。納入研究涉及的4 種模式效果SUCRA 值由大到小排序為HAPA 模式（0.95）＞KAP模式（0.52）＞賦能健康教育（0.46）＞常規(guī)健康教育（0.45）。

2.4.3 FMA 評分 共納入5 篇[21-22,25,27,32]文獻，網(wǎng)狀meta結(jié)果顯示，與對照組比較，格林健康教育模式改善患者運動功能FMA 評分效果最佳（SMD=2.058，95%CI：1.960～3.410，P ＜0.05）。納入研究涉及的5 種模式效果SUCRA 值由大到小排序為格林模式（0.73）＞跨理論模式（0.46）＞聚焦解決模式（0.44）＞賦能健康教育（0.43）＞全程健康教育（0.32）＞常規(guī)健康教育（0）。

2.4.4 HPLPⅡ評分 共納入3 篇[17,23-24]文獻，網(wǎng)狀meta結(jié)果顯示，與對照組比較，HAPA 教育模式提升患者HPLPⅡ評分效果最佳（SMD=0.000 01，95%CI：0～10.04，P ＜0.05）。納入研究涉及的3 種模式效果SUCRA 值由大到小排序為HAPA 模式（0.93）＞格林模式（0.56）＞常規(guī)健康教育（0）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，9 種健康教育模式的間接比較結(jié)果與直接比較結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。在提高患者日常生活自理能力方面，賦能健康教育模式最佳，賦能健康教育的優(yōu)勢在于肯定患者在健康教育中的中心地位，由醫(yī)護人員提供相關(guān)知識技能，激發(fā)患者內(nèi)在潛力，促使其產(chǎn)生長久的行為改變來提高生活質(zhì)量[35-36]，與袁添等[37]研究結(jié)果相同。HAPA 模式在提高患者生活質(zhì)量方面效果最優(yōu)，其主要是對不良習慣、問題行為予以校正，以此提高患者自我效能感來改善健康行為[38]。

腦卒中患者康復(fù)是一個長期連續(xù)的過程，不僅是肢體功能康復(fù)，更重要的是擁有良好的心理狀態(tài)及戰(zhàn)勝疾病的堅定信心。腦卒中患者及家屬缺乏疾病和護理知識，功能鍛煉配合度不高，無法遵循康復(fù)計劃，導(dǎo)致功能康復(fù)進程延緩甚至病情惡化。在提高患者運動功能方面，格林教育模式最佳；在健康促進方面，HAPA 模式效果最佳。格林模式強調(diào)以系統(tǒng)評估為基礎(chǔ)，在正式健康教育前了解患者疾病相關(guān)知識、認知、治療態(tài)度等影響因素，并將影響分為傾向、促成及強化因素3 個層面，據(jù)此實施針對性的健康教育[39]。而常規(guī)健康教育多是按照傳統(tǒng)經(jīng)驗的“填鴨式”教育，患者處于被動接受地位，無法牢固掌握疾病知識，因此效果不佳[40]，與崔會[41]研究結(jié)論一致。本研究尚存在一定的局限性，所納入文獻的健康教育模式干預(yù)周期及頻率不一致、樣本量少等。

綜上所述，賦能健康教育、格林教育模式、HAPA模式在提高患者生活質(zhì)量、運動功能及健康促進方面有效，具有一定的推廣應(yīng)用價值。