陳燕香 馮鄭文 胡永強(qiáng) 李 卉 杜 娟

1.首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京 100069；2.北京市朝陽(yáng)區(qū)常營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)療科，北京 100024

2020 年2 月2 日國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文[1]，要求在疫情期間實(shí)施慢性病長(zhǎng)期用藥處方[2]（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)處方”）報(bào)銷政策，避免交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。自2015 年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[3]中首次提出長(zhǎng)處方以來(lái)，經(jīng)過(guò)近幾年實(shí)施發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)處方服務(wù)存在諸多用藥安全隱患[4-6]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將用藥安全定義為患者用藥過(guò)程中無(wú)意外傷害；避免、預(yù)防或糾正藥物使用中可能導(dǎo)致的藥物不良事件的發(fā)生[7]。國(guó)內(nèi)學(xué)者指出，用藥安全就是根據(jù)患者個(gè)體情況做全面評(píng)估和檢測(cè)，準(zhǔn)確選擇藥物，以正確的方法、劑量、時(shí)間，準(zhǔn)確地用藥，注意該藥的禁忌證、不良反應(yīng)、相互作用等，達(dá)到安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)的目的[8]。用藥安全是目前引起患者安全的諸多危險(xiǎn)因素中最受重視的問(wèn)題[9]。隨著新型冠狀病毒肺炎疫情防控的常態(tài)化，慢性病患者長(zhǎng)處方用藥安全問(wèn)題值得關(guān)注。本研究通過(guò)對(duì)北京市朝陽(yáng)區(qū)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的深度訪談，了解目前社區(qū)慢性病長(zhǎng)處方患者用藥安全現(xiàn)狀，為今后制訂慢性病長(zhǎng)處方患者用藥安全干預(yù)措施提出合理化建議，進(jìn)而提高患者的用藥安全。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，抽取北京市朝陽(yáng)區(qū)9 個(gè)社區(qū)的16 名全科醫(yī)生（編號(hào)：A～P）為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，可獨(dú)立完成門診診療工作；目前正在社區(qū)從事門診診療工作的人員；自愿參與訪談。研究樣本量以受訪者資料重復(fù)出現(xiàn)且資料分析不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。本研究采訪了14 名全科醫(yī)生后資料達(dá)到飽和，繼續(xù)采訪2 名全科醫(yī)生以確保沒(méi)有新的主題出現(xiàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

采用一對(duì)一面對(duì)面?zhèn)€人深度訪談方法，于2021 年3 月至6 月在常營(yíng)社區(qū)服務(wù)中心小會(huì)議室對(duì)16 名全科醫(yī)生進(jìn)行訪談。訪談前通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，經(jīng)專家組討論后設(shè)計(jì)出訪談提綱，先選取3 名全科醫(yī)生進(jìn)行預(yù)訪談，通過(guò)預(yù)訪談對(duì)訪談提綱修正完善，形成終版訪談提綱。訪談提綱包括：①您在日常門診處方過(guò)程中，近3 個(gè)月每天開(kāi)具長(zhǎng)處方的比例大概是多少？②請(qǐng)您談?wù)勗诮釉\慢性病長(zhǎng)處方患者時(shí)，遇到的常見(jiàn)用藥錯(cuò)誤或用藥安全風(fēng)險(xiǎn)有哪些? ③您認(rèn)為導(dǎo)致以上用藥錯(cuò)誤或用藥安全風(fēng)險(xiǎn)的主要因素是什么？④您認(rèn)為有哪些措施可以預(yù)防或避免慢性病長(zhǎng)處方患者出現(xiàn)用藥安全問(wèn)題？訪談開(kāi)始前先向受訪者說(shuō)明本研究的目的及意義，經(jīng)同意后課題組成員記錄，并在征得同意的前提下，將訪談過(guò)程錄音。每次訪談時(shí)間為20 min 左右。

1.2.2 資料整理與分析

采用內(nèi)容分析法對(duì)資料進(jìn)行整理和分析。反復(fù)聽(tīng)取錄音資料，并將文字信息和語(yǔ)音信息整理成規(guī)范的訪問(wèn)記錄；通過(guò)分析訪問(wèn)內(nèi)容，提取其中的有效內(nèi)容；對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行編碼、歸類、精簡(jiǎn)，提取出訪談主題。

1.3 質(zhì)量控制

在訪談?wù)介_(kāi)始前，邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域的專家對(duì)訪談提綱進(jìn)行修改，對(duì)訪問(wèn)者和記錄員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，以保證訪談質(zhì)量；訪談過(guò)程中，經(jīng)受訪者同意后采用錄音加筆錄的方式進(jìn)行資料收集，以保證資料的完整性和準(zhǔn)確性；在訪談結(jié)束后，及時(shí)對(duì)訪談資料進(jìn)行整理，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并改正；資料分析過(guò)程中，反復(fù)聽(tīng)取錄音資料，以保證信息真實(shí)可靠。

2 結(jié)果

2.1 受訪者基本情況

16 名全科醫(yī)生中男6 名（37.5%），女10 名（62.5%）；年齡27～51 歲，平均（40.2±7.4）歲；碩士2 名（12.5%），本科13 名（81.3%），?？? 名（6.2%）；主任醫(yī)師1 名（6.2%），副主任醫(yī)師6 名（37.5%），主治醫(yī)師9 名（56.3%）；工作年限7～30 年，平均（18.8±7.4）年。近3 個(gè)月內(nèi)，16 名全科醫(yī)生在門診診療過(guò)程中開(kāi)具慢性病長(zhǎng)處方的比例平均為15.8%。

2.2 訪談結(jié)果分析

通過(guò)對(duì)訪談資料進(jìn)行整理分析后，共提煉出3 個(gè)主題。

2.2.1 主題一：慢性病長(zhǎng)處方患者在服藥期間存在諸多用藥錯(cuò)誤問(wèn)題

通過(guò)訪談可以發(fā)現(xiàn)患者常見(jiàn)用藥錯(cuò)誤有10 項(xiàng)，包括自行增減藥物劑量（包括多服、漏服、自行停藥）、重復(fù)用藥、服藥時(shí)間錯(cuò)誤、服藥方法錯(cuò)誤、服藥種類錯(cuò)誤、服藥頻次錯(cuò)誤、聯(lián)合用藥錯(cuò)誤、超說(shuō)明書(shū)用藥，另外對(duì)于某些老年人還存在家屬給錯(cuò)藥的問(wèn)題。

受訪者C：“比如有些患者腸溶片餐后服用；阿卡波糖沒(méi)有嚼服?！?/p>

受訪者N：“還有用藥劑量問(wèn)題，患者病情不穩(wěn)定時(shí)常常會(huì)私自增加藥物劑量，這種情況在門診中經(jīng)常遇到。”

受訪者L：“還有就是同類的藥物重復(fù)使用，患者在我們這里開(kāi)了硝苯地平，出現(xiàn)血壓波動(dòng)到其他醫(yī)院就診時(shí)，沒(méi)有跟那個(gè)醫(yī)院的醫(yī)生說(shuō)，又吃了同類的地平類藥物?！?/p>

2.2.2 主題二：導(dǎo)致患者出現(xiàn)用藥安全問(wèn)題的影響因素主要為醫(yī)務(wù)人員、患者、家庭和政策相關(guān)因素4 個(gè)方面

2.2.2.1 醫(yī)務(wù)人員方面 醫(yī)務(wù)人員對(duì)長(zhǎng)處方患者健康狀況綜合評(píng)估不全面、健康教育不足、隨訪不及時(shí)是影響用藥安全的重要因素。

受訪者I：“其實(shí)最主要的問(wèn)題還是首先在開(kāi)長(zhǎng)處方的時(shí)候，一定要評(píng)估病情是否穩(wěn)定，第二就是給他開(kāi)具長(zhǎng)處方的時(shí)候，一定要詳細(xì)詢問(wèn)患者的服藥的情況，包括服藥的劑量，次數(shù)和時(shí)間，而且平時(shí)服用這些藥的時(shí)候有沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng)?！?/p>

受訪者A：“我個(gè)人覺(jué)得一下開(kāi)3 個(gè)月藥出去，中間得給他打個(gè)電話問(wèn)問(wèn)，但是實(shí)際上咱們門診工作量這么大，真是沒(méi)有時(shí)間和精力去給他回訪，但實(shí)際上我覺(jué)得回訪也挺重要的。”

2.2.2.2 患者方面 ①患者對(duì)自身疾病和用藥知識(shí)掌握不足而出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤；②患者對(duì)病情監(jiān)測(cè)技能知識(shí)掌握和重視不足：受訪醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者在家監(jiān)測(cè)血壓、血糖方式方法不對(duì)，或者不監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致在病情波動(dòng)時(shí)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的隱患；③病情變化復(fù)診不及時(shí)：受訪醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者普遍存在病情波動(dòng)時(shí)復(fù)診不及時(shí)、調(diào)整藥物不及時(shí)而突發(fā)意外的隱患。

受訪者O：“我覺(jué)得第一個(gè)是藥物知識(shí)的不對(duì)等，患者可能看不懂說(shuō)明書(shū)，對(duì)藥物的分類也不是很懂，所以在用長(zhǎng)處方藥的時(shí)候，主要依賴于醫(yī)生怎么說(shuō)，他就怎么用，他們并不了解用藥的機(jī)理和副作用等?！?/p>

受訪者M(jìn)：“長(zhǎng)處方患者血壓、血糖出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)，患者不能夠及時(shí)地進(jìn)行藥物調(diào)整，還是原劑量用藥會(huì)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，再就是因?yàn)闀r(shí)間比較長(zhǎng)，他們就診的周期也會(huì)長(zhǎng)一些，一些藥物的副作用出現(xiàn)后不能及時(shí)到門診來(lái)咨詢，那就有用藥安全方面風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

2.2.2.3 家庭方面 受訪醫(yī)生認(rèn)為患者發(fā)生用藥錯(cuò)誤的另外重要原因在于家庭成員參與度低。家庭在患者按醫(yī)囑服藥、患者健康教育、發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)方面起重要作用。

受訪者K：“第一個(gè)就是患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不到位，另一個(gè)就是家屬的作用，特別是年紀(jì)大的患者，如果家里沒(méi)有人盯著吃藥的話，會(huì)出現(xiàn)忘服、漏服或多服、重復(fù)吃藥的可能，而且也不能做到定期化驗(yàn)?！?/p>

2.2.2.4 政策相關(guān)因素方面 ①部分涉及“4+7”帶量采購(gòu)的長(zhǎng)處方藥品供應(yīng)不及時(shí)，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品短缺，使患者出現(xiàn)用藥中斷現(xiàn)象；②各藥廠長(zhǎng)處方藥品規(guī)格及每盒裝藥品數(shù)量不統(tǒng)一，間接影響患者用藥安全。

受訪者E：“從醫(yī)院的角度看，自從實(shí)施“4+7”集中藥品采購(gòu)以來(lái)，部分長(zhǎng)處方藥品經(jīng)常出現(xiàn)斷貨的情況，患者不得不更換其他廠家的藥品或到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)藥，有的患者甚至說(shuō)先不吃了，停幾天等藥來(lái)了再吃，這都會(huì)增加患者的用藥安全風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

受訪者F：“現(xiàn)在各藥廠相同化學(xué)名的藥品規(guī)格不統(tǒng)一，部分患者長(zhǎng)處方藥品的盒裝數(shù)量不統(tǒng)一，有的藥品一盒7 片，有的一盒10 片，以開(kāi)2 個(gè)月的長(zhǎng)處方為例，就出現(xiàn)有的藥品可開(kāi)具56 d 的量，有的可開(kāi)具60 d 的量，因醫(yī)保規(guī)定全年累計(jì)開(kāi)藥時(shí)間最多提前2 d，這樣算的話患者就需要分成兩次來(lái)院開(kāi)具長(zhǎng)處方藥品，導(dǎo)致患者多次就診?！?/p>

2.2.3 主題三：多種措施并舉，提升患者用藥安全

受訪醫(yī)生認(rèn)為可通過(guò)以下措施改善患者用藥安全問(wèn)題：①在開(kāi)具長(zhǎng)處方之前做好系統(tǒng)的疾病評(píng)估，嚴(yán)格執(zhí)行長(zhǎng)處方審核流程，保證病情穩(wěn)定再開(kāi)具長(zhǎng)處方；②加強(qiáng)定期隨訪，至少1 個(gè)月電話隨訪1 次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及用藥安全問(wèn)題；③加強(qiáng)對(duì)患者用藥安全知識(shí)的健康宣教，指導(dǎo)患者定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，提醒患者病情變化及時(shí)復(fù)診，提高患者的自身素質(zhì)和依從性；④家庭成員協(xié)助患者遵醫(yī)囑用藥、及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)、與全科醫(yī)生進(jìn)行溝通等參與和支持；⑤積極倡導(dǎo)各藥廠統(tǒng)一慢性病長(zhǎng)處方藥品的盒裝數(shù)量（每盒30 片），減少患者就診次數(shù)。

受訪者A：“開(kāi)具長(zhǎng)處方時(shí)，肯定得需要備案，有一個(gè)簡(jiǎn)單的體檢，比如生化、血常規(guī)、頸動(dòng)脈超聲等，病情比較平穩(wěn)的才能開(kāi)長(zhǎng)處方?！?/p>

受訪者J：“開(kāi)藥時(shí)，做一些用藥宣教，比如高血壓藥應(yīng)該早上頓服，晚上服降脂藥，還有高血壓的監(jiān)測(cè)血壓，糖尿病的監(jiān)測(cè)血糖，定期復(fù)查肝功、血脂，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。還有就是對(duì)藥物本身的了解，包括一些藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)都比較重要。”

受訪者L：“我們要每月進(jìn)行隨訪，問(wèn)用藥情況、有沒(méi)有副作用等?！?/p>

受訪者I：“還有一些老年人對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握不好，需要家庭成員的配合；還有就是一些老年人記憶力比較差，還是要家庭固定人員每天看著點(diǎn)兒，或者說(shuō)該成員配藥給患者吃。”

受訪者F：“關(guān)于措施的話，建議從政策上規(guī)定藥廠統(tǒng)一藥品盒裝數(shù)量，尤其是高血壓、糖尿病等這些慢性病藥品，建議像拜阿司匹林腸溶片似的一盒30 片這樣開(kāi)長(zhǎng)處方時(shí)也好統(tǒng)一時(shí)間，減少患者就診次數(shù)?！?/p>

3 討論

本調(diào)查從醫(yī)生角度發(fā)現(xiàn)慢性病長(zhǎng)處方患者在服藥期間存在諸多用藥錯(cuò)誤問(wèn)題，患者用藥安全問(wèn)題需要高度重視[10]，可以從醫(yī)務(wù)人員、患者、家庭和相關(guān)政策四個(gè)方面來(lái)提升患者用藥安全水平。

3.1 發(fā)揮家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，提高患者安全用藥水平

為了提高患者用藥安全水平，建議在現(xiàn)有家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上，將藥師納入家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)中，鼓勵(lì)藥師參與慢性病長(zhǎng)處方患者長(zhǎng)期用藥安全評(píng)估管理[11-13]，醫(yī)護(hù)藥分工合作，有效提高慢性病長(zhǎng)處方患者的用藥認(rèn)知能力和服藥依從性[14-15]。全科醫(yī)生完成長(zhǎng)處方患者系統(tǒng)性健康狀況評(píng)估后開(kāi)具長(zhǎng)處方藥方；藥師在調(diào)配藥品時(shí)評(píng)估用藥處方的合理性并進(jìn)行用藥指導(dǎo)，給予個(gè)體化藥學(xué)建議，提高患者的合理用藥水平[16-17]；護(hù)士制訂詳細(xì)的個(gè)體化健康教育方案，豐富健康教育內(nèi)容，定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪（建議每個(gè)月1 次）和生活方式指導(dǎo)，確保患者長(zhǎng)期用藥的安全性和有效性[18]。

3.2 鼓勵(lì)患者參與用藥管理，提高用藥依從性

患者是用藥安全的主體，鼓勵(lì)患者參與到自身用藥管理中，參與用藥方案的制訂，可提高患者用藥依從性，促進(jìn)用藥安全[19-20]。醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)增強(qiáng)患者健康教育、提供服藥清單一覽表等方式提高患者參與積極度，降低患者用藥差錯(cuò)程度，確保用藥安全[21-22]；目前各種信息化方法使患者通過(guò)與全科醫(yī)生共享結(jié)果，共同決策調(diào)控策略，提高患者參與用藥安全意識(shí)和認(rèn)知，大大提高了慢性病患者的服藥依從性和參與度，改善了患者用藥安全行為[23]。

3.3 發(fā)揮家庭的支持作用，進(jìn)一步促進(jìn)患者用藥安全

家庭支持在促進(jìn)患者自我用藥安全管理中發(fā)揮關(guān)鍵作用。然而訪談中發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生用藥錯(cuò)誤的另外重要原因在于家庭成員參與度低。家屬不僅是患者的照顧者,更多的是患者和家庭的健康教育者和管理者；家庭成員可在家提供督促和協(xié)助患者按醫(yī)囑服藥，注意觀察及預(yù)防藥物的不良反應(yīng)，出現(xiàn)異常癥狀立即停藥，到醫(yī)院就診等家庭支持，可提高患者用藥依從性和安全性[24]。因此，充分發(fā)揮家庭的支持作用，可進(jìn)一步提高患者的服藥依從性，保障用藥安全。

3.4 倡導(dǎo)相關(guān)政策支持，保障患者用藥安全。

呼吁相關(guān)部門制定政策引導(dǎo)藥廠統(tǒng)一藥品規(guī)格和每盒裝藥品數(shù)量（每盒30 片），或鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拆零發(fā)放藥品[25]，保證患者長(zhǎng)處方藥品用藥天數(shù)的統(tǒng)一，減少患者來(lái)院取藥的頻率，提高患者用藥依從性。另外，對(duì)于部分“4+7”集中采購(gòu)的長(zhǎng)處方藥品供貨不及時(shí)的問(wèn)題，建議相關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)藥廠和藥品供應(yīng)商的監(jiān)督，保障藥品供應(yīng)充足，減少患者出現(xiàn)藥物中斷的風(fēng)險(xiǎn)，保障患者用藥安全。

本研究存在一定的局限性，對(duì)于醫(yī)生處方錯(cuò)誤和藥房配藥錯(cuò)誤發(fā)生的用藥安全風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題未考慮在內(nèi)；研究對(duì)象只有北京市朝陽(yáng)區(qū)的部分全科醫(yī)生，下一步可在多個(gè)區(qū)域尤其是郊區(qū)進(jìn)行更多全科醫(yī)生的調(diào)查。