黃世明，徐 葳，尹 亮，岳建蘭，孫永鋒，林志春*

1. 武警特色醫(yī)學(xué)中心核醫(yī)學(xué)科，天津 300162

2. 武警特色醫(yī)學(xué)中心病理科，天津 300162

3. 武警北京總隊醫(yī)院軍事醫(yī)學(xué)與特種學(xué)科，北京 100027

1 病例資料患者女，67 歲，因“無明顯誘因間斷喘息3 個月”于2021 年1 月23 日收治于武警特色醫(yī)學(xué)中心。患者入院前2 周喘息癥狀加重，活動后明顯，伴頭痛、頭暈、納差、胸部悶脹感及少量咳嗽，不能平臥（左側(cè)臥位時癥狀可減輕、右側(cè)臥位時癥狀加重），無明顯咳痰，無咯血，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無尿急、尿頻、尿痛等其他伴隨癥狀。既往有先天性心臟病史，房間隔缺損修補術(shù)后。入院后暫給予抗感染、化痰、解痙、平喘等治療，動態(tài)觀察病情變化。胸部CT 檢查示右側(cè)胸膜多發(fā)占位，考慮惡性病變，伴右肺肺不張、炎癥；雙肺結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移瘤待除外；右側(cè)胸腔積液；雙側(cè)乳腺鈣化灶；結(jié)合臨床，開胸術(shù)后改變；動脈硬化；胸椎骨質(zhì)增生。實驗室檢查示血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（17.7 ng/mL，正常參考值＜16.3 ng/mL）和細胞角蛋白19 片段（2.75 ng/mL，正常參考值＜2.08 ng/mL）升高，癌胚抗原、鐵蛋白、糖類抗原15-3、鱗狀細胞癌相關(guān)抗原、甲胎蛋白和CA19-9 均未見異常。為進一步明確診斷，患者行全身18F-氟代脫氧葡萄糖（18F fluorodeoxyglucose，18F-FDG）PET-CT 檢查。

患者空腹6 h 后（指尖血血糖為4.7 mmol/L），經(jīng)左上肢靜脈注射18F-FDG（放射性活度為210.9 MBq），安靜環(huán)境休息60 min 后行PET-CT 全身掃描，掃描范圍為顱頂至大腿中段，層厚3.75 mm。18F-FDG PET-CT 圖像（圖1）示右肺上葉大片實變影（大小約為12.9 cm×12.7 cm×11.4 cm），密度不均，右肺上葉支氣管堵塞，侵及鄰近胸膜及右肺中葉，右側(cè)第1～3 肋骨皮質(zhì)變薄，18F-FDG 攝取彌漫性不均勻性增高，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standard uptake value，SUVmax）為5.1；右側(cè)胸膜可見多發(fā)軟組織密度結(jié)節(jié)或腫塊影，18F-FDG 攝取增高，SUVmax為3.0；左肺上葉舌段葉間胸膜下結(jié)節(jié)（大小約為1.7 cm×1.4 cm×1.8 cm），18F-FDG 攝取未見明顯異常。綜合診斷為右肺上葉惡性腫瘤侵及鄰近胸膜、右側(cè)第1～3 肋骨，伴右側(cè)胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移。

圖1 18F-FDG PET-CT 檢查結(jié)果

患者18F-FDG PET-CT 檢查后2 d 在超聲引導(dǎo)下行肺穿刺活檢術(shù)，送檢右上肺灰白色線樣組織數(shù)條，長0.1～0.4 cm，直徑均為0.1 cm。鏡下觀察到纖維組織間見大量淋巴細胞及少許不規(guī)則上皮細胞，考慮胸腺瘤，送檢組織可見少許肺組織（圖2A）。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示CD34、CD3、CD20、p40、細胞角蛋白19（圖2B）、CD5、末端脫氧核糖核酸轉(zhuǎn)移酶（terminal deoxynucleotidyl transferase，TdT；圖2C）、CD99（圖2D）、CD1α（圖2E）陽性，Ki-67密集區(qū)陽性率達60%（圖2F），甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（thyroid transcription factor 1，TTF-1）和CD21 陰性。出院診斷為右肺內(nèi)異位胸腺瘤，伴胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移。

圖2 肺內(nèi)異位胸腺瘤的病理組織學(xué)和免疫組織化學(xué)染色結(jié)果（200×）

2 討 論胸腺瘤是一種起源于胸腺上皮細胞的腫瘤，發(fā)病率為0.15/100 000［1］，其中約96%的胸腺瘤發(fā)生于前縱隔，而發(fā)生于前縱隔以外的胸腺瘤稱為異位胸腺瘤（約占4%）。異位胸腺瘤最常發(fā)生于頸部，其次是胸膜、肺、甲狀腺、心包和后縱隔等部位［2］。肺內(nèi)異位胸腺瘤是指發(fā)生在肺內(nèi)的胸腺瘤，表現(xiàn)為胸腺瘤的組織學(xué)病理特征，臨床上罕見［3］。肺內(nèi)異位胸腺瘤的起源還不十分清楚，可能來源于胸腺發(fā)育過程中移位的胸腺組織，也可能起源于干細胞，包含不同比例的瘤樣上皮細胞與淋巴細胞［4］。肺內(nèi)異位胸腺瘤通常發(fā)生于老年人，平均發(fā)病年齡為57 歲，男女比例約為13 ∶17；肺內(nèi)異位胸腺瘤可在肺胸膜下、肺內(nèi)或肺門區(qū)形成腫塊，病灶的大小平均為4.5 cm（1.5～12.8 cm）；大多數(shù)病變位于右肺（約占56%），位于左肺者約占40%，部位不明確者約占4%；其中病變發(fā)生于肺上葉者約占65%，發(fā)生于肺下葉者約占35%［5］。本例為女性患者，病灶主要位于右肺上葉，此處為肺內(nèi)異位胸腺瘤的高發(fā)部位。

胸腺瘤是典型的惰性生長腫瘤，預(yù)后相對較好。大多數(shù)肺內(nèi)異位胸腺瘤生長緩慢，且無明顯臨床癥狀，增大到一定程度時患者才會出現(xiàn)局部的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、發(fā)熱和反復(fù)咯血等，大部分患者發(fā)現(xiàn)時腫瘤通常已較大［3］。臨床出現(xiàn)重癥肌無力的表現(xiàn)有利于胸腺瘤的診斷，但胸腺瘤患者中只有約1/3會出現(xiàn)重癥肌無力［6］。本例患者早期癥狀不明顯，出現(xiàn)間斷性喘息僅3 個月，近2 周喘息癥狀加重，伴頭痛、頭暈、少量咳嗽，其臨床癥狀不典型，且未出現(xiàn)重癥肌無力的臨床表現(xiàn)，診斷較為困難。本例患者肺穿刺病理活檢結(jié)果顯示為胸腺瘤組織及少許肺組織，另外PET-CT 結(jié)果顯示腫塊幾乎累及右肺整個上葉及部分中葉，右肺上葉支氣管也完全堵塞，因此從影像學(xué)表現(xiàn)上進一步支持肺內(nèi)原發(fā)性病變。

18F-FDG PET-CT 可通過反映組織葡萄糖代謝水平而用于惡性腫瘤的診斷、分期與療效評價。胸腺瘤通常表現(xiàn)為葡萄糖代謝增高，且腫瘤葡萄糖代謝水平與其惡性程度呈正相關(guān)［7］。雖然已有關(guān)于肺門或肺內(nèi)異位胸腺瘤18F-FDG PET-CT 的病例報告［8-9］，但本例患者主要表現(xiàn)為右肺上葉巨大腫塊，同時伴有多發(fā)胸膜結(jié)節(jié)，葡萄糖代謝增高，不同于先前報道的病例。免疫組織化學(xué)染色結(jié)合腫瘤的形態(tài)分析及患者的臨床病史有助于鑒別肺內(nèi)異位胸腺瘤與其他胸腔內(nèi)腫瘤。本病例的免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示TdT、CD99、Ki-67表達陽性，這主要見于T 淋巴母細胞淋巴瘤和胸腺瘤，但細胞角蛋白19 和CD1α 的陽性表達進一步支持胸腺瘤的診斷［10］，故診斷為異位胸腺瘤。

肺內(nèi)異位胸腺瘤需與范圍廣泛的肺黏膜相關(guān)淋巴瘤、原發(fā)性肺癌或肺轉(zhuǎn)移癌、肺結(jié)核等進行鑒別。肺黏膜相關(guān)淋巴瘤也可表現(xiàn)為肺內(nèi)實變影，18F-FDG攝取呈輕度不均勻性增高，其影像特征可表現(xiàn)為含氣支氣管影，可達病灶邊緣，同時病灶內(nèi)很少出現(xiàn)鈣化灶，而胸腺瘤內(nèi)鈣化相對常見［9］；肺癌常有分葉和毛刺，而非侵襲性肺內(nèi)異位胸腺瘤組織與正常肺組織邊界相對光滑［10］；肺結(jié)核好發(fā)于肺上葉尖后段及下葉背段，也常有鈣化灶及衛(wèi)星灶，而肺內(nèi)異位胸腺瘤沒有特定的好發(fā)部位，且無衛(wèi)星灶等特征，此外還可通過實驗室檢查進行鑒別診斷［11］。

總之，肺內(nèi)異位胸腺瘤的鑒別診斷較為困難，影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，診斷主要依據(jù)病理學(xué)及免疫組織化學(xué)染色結(jié)果，18F-FDG PET-CT 全身顯像可為患者的臨床分期及病理活檢部位提供重要參考。