萬新翠 周淑萍 俞詩娃 許晨耘 馬嬋娟 陳靜

消毒供應(yīng)中心（Central Sterile Supply Department，CSSD）集中管理是指重復(fù)使用的診療器械、器具和物品回收至CSSD集中進(jìn)行清洗、消毒或滅菌的管理方式[1]。預(yù)處理包括：手術(shù)器械使用后及時(shí)去除診療器械（含管腔內(nèi)部）、器具和物品上的明顯污物；不能1 h內(nèi)送達(dá)CSSD的器械，應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說明書對器械（含管腔內(nèi)部）進(jìn)行保濕；對于污染較重的器械，清洗前可用含酶清洗劑預(yù)浸泡和沖洗軟化，初步去除污染物[2-3]。如果不進(jìn)行預(yù)處理，醫(yī)療器械上有機(jī)物殘留時(shí)間長，將形成生物膜或出現(xiàn)血液干涸，增加清洗難度或致使器械表面保護(hù)層脫落出現(xiàn)銹斑，影響消毒、滅菌效果等。為進(jìn)一步規(guī)范海南省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對手術(shù)器械預(yù)處理的落實(shí)情況，本研究對海南省46所醫(yī)院手術(shù)器械預(yù)處理情況進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用分層抽樣的方法，于2020年2月，把海南省所有醫(yī)院分為三級醫(yī)院（25家）、二級醫(yī)院（26家）和其他級別醫(yī)院（4家），分別從這3層中采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取三級醫(yī)院22家、二級醫(yī)院21家、其他級別醫(yī)院3家，共46家醫(yī)院為研究對象。

1.2 調(diào)查工具

依據(jù)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》[2]和《醫(yī)療器械清洗技術(shù)操作》[3]中對手術(shù)器械預(yù)處理的要求，自行設(shè)計(jì)調(diào)查表。調(diào)查表分為2個(gè)部分。第1部分內(nèi)容有：醫(yī)院基本信息，包括醫(yī)院等級、醫(yī)院性質(zhì)、床位數(shù)、手術(shù)量等；第2部分為手術(shù)器械預(yù)處理情況，包括手術(shù)器械預(yù)處理的實(shí)施、相關(guān)制度與流程建立及手術(shù)器械使用后送達(dá)CSSD時(shí)間、預(yù)處理方法使用情況等。于2020年1月便利抽取海南省6家醫(yī)院進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并向6家三級甲等醫(yī)院及6家二級甲等醫(yī)院CSSD管理者咨詢后，對調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行增減。其中刪除了負(fù)責(zé)將手術(shù)器械送到CSSD的人員是手術(shù)室還是CSSD人員、預(yù)處理操作人員性質(zhì)以及工作年限等內(nèi)容，增加了是否建立預(yù)處理相關(guān)的流程工作指引。

1.3 資料收集方法

于2020年2月通過微信對海南省46家醫(yī)院進(jìn)行正式問卷調(diào)查，由各醫(yī)院CSSD管理者于1周內(nèi)回復(fù)。共發(fā)放調(diào)查表46份，收回問卷46份，全部有效，有效回收率為100.00%。

1.4 質(zhì)量控制方法

本項(xiàng)目得到海南省衛(wèi)生健康委員會的支持，發(fā)文給各家調(diào)查醫(yī)院，醫(yī)院指派專人負(fù)責(zé)，采用一對一的培訓(xùn)方式，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，保證問卷填寫的準(zhǔn)確性和完整性。數(shù)據(jù)錄入采用Epidata 3.02軟件，雙人雙份錄入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用頻數(shù)、率等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。不同級別醫(yī)院手術(shù)器械預(yù)處理實(shí)施、相關(guān)制度與流程建立，手術(shù)器械使用后送達(dá)CSSD時(shí)間、預(yù)處理方法使用情況等的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查醫(yī)院基本信息

本次共調(diào)查海南省46家醫(yī)院，其中三級醫(yī)院22家（其中綜合醫(yī)院16家，?？漆t(yī)院6家），二級醫(yī)院21家（其中綜合醫(yī)院17家，?？漆t(yī)院4家），其他級別醫(yī)院3家。月平均手術(shù)量：三級醫(yī)院593臺，二級醫(yī)院200臺，其他級別醫(yī)院145臺。

2.2 不同等級醫(yī)院手術(shù)器械預(yù)處理情況

46家被調(diào)查醫(yī)院中，三級醫(yī)院手術(shù)器械由CSSD集中處理的有21家（95.50%），二級醫(yī)院和其他級別醫(yī)院手術(shù)器械100.00%由CSSD集中處理，不同等級醫(yī)院手術(shù)器械由CSSD集中處理情況比較，差異無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P=1.000）。46家醫(yī)院手術(shù)器械預(yù)處理實(shí)施率均達(dá)100.00%。不同等級醫(yī)院對手術(shù)器械預(yù)處理的具體情況見表1。不同等級醫(yī)院建立有關(guān)預(yù)處理及回收相關(guān)制度情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示三級醫(yī)院比二級醫(yī)院建立有關(guān)預(yù)處理及回收相關(guān)制度的實(shí)行率高（χ2=5.324，P=0.021），三級醫(yī)院與其他級別醫(yī)院比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.180）。

?

2.3 不同等級醫(yī)院手術(shù)器械各種預(yù)處理方法使用情況

結(jié)果顯示，不同等級醫(yī)院手術(shù)器械各種預(yù)處理方法使用情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.059），見表2。

3 討論

3.1 手術(shù)器械預(yù)處理實(shí)施情況良好

近年來，手術(shù)器械預(yù)處理作為熱點(diǎn)問題，越來越受到關(guān)注[4]?！夺t(yī)院消毒供應(yīng)中心 第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》中提出“使用者應(yīng)在使用后及時(shí)去除診療器械、器具和物品上的明顯污物，根據(jù)需要做保濕處理”?！夺t(yī)療器械清洗技術(shù)操作》中也明確指出，使用后及時(shí)去除診療器械、器具、物品表面和管腔內(nèi)部的污染物，對提高醫(yī)院復(fù)用器械及物品的清洗、消毒及滅菌質(zhì)量具有較大的作用[5]。美國疾病控制與預(yù)防中心在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒滅菌指南》中曾指出，為防止外科器材上的血跡變干，應(yīng)該預(yù)先浸泡或稍作沖洗，避免血跡變干而不利于清除[6]。手術(shù)后器械不進(jìn)行預(yù)處理或處理不到位，不僅會加大CSSD工作人員清洗器械的難度，延長清洗時(shí)間，增加工作人員及環(huán)境污染的機(jī)會，同時(shí)也帶來醫(yī)療安全隱患。

本調(diào)查結(jié)果顯示，海南省46家醫(yī)院均實(shí)施了手術(shù)器械預(yù)處理，反映該省在貫徹落實(shí)手術(shù)器械預(yù)處理工作上成效顯著，為重復(fù)使用醫(yī)療器械的規(guī)范處置及質(zhì)量管理提供了有力保障[7]。

3.2 手術(shù)器械預(yù)處理相關(guān)制度和操作流程指引的建立有待改進(jìn)和完善

建立健全崗位職責(zé)、操作規(guī)程以及與相關(guān)科室的聯(lián)系制度是工作人員順利完成每一個(gè)工作環(huán)節(jié)的先決條件，是質(zhì)量管理和控制的有力保證[1]。完善的管理制度與處理流程是手術(shù)器械滅菌質(zhì)量的保障[8]。本調(diào)查結(jié)果顯示，三級醫(yī)院比二級醫(yī)院建立有關(guān)預(yù)處理及回收相關(guān)制度實(shí)施率高，說明三級醫(yī)院管理者對制度在管理中的作用認(rèn)識程度高于二級醫(yī)院，但仍存在不足，需要不斷改進(jìn)與完善，促進(jìn)手術(shù)器械預(yù)處理規(guī)范化管理。46家醫(yī)院在CSSD與手術(shù)室開展手術(shù)器械預(yù)處理溝通會及建立手術(shù)器械預(yù)處理相關(guān)的操作流程工作指引方面的實(shí)施率均不夠高，且不同等級醫(yī)院之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這需要引起管理者的足夠重視，應(yīng)定期與手術(shù)室召開溝通會，討論并解決工作中存在的問題，實(shí)施整改；建立預(yù)處理相關(guān)制度和操作規(guī)程，并將操作流程做成圖文并茂的材料粘貼在墻面上，更直觀地指導(dǎo)操作者，同時(shí)加強(qiáng)操作人員的培訓(xùn)，使其熟練掌握預(yù)處理方法及注意事項(xiàng)，保證預(yù)處理質(zhì)量，使手術(shù)器械預(yù)處理處置管理更加科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化[9]。

3.3 手術(shù)器械使用后送達(dá)CSSD時(shí)間有待進(jìn)一步縮短

CSSD擔(dān)負(fù)著為全院提供合格的無菌物品的重任，其工作質(zhì)量的好壞關(guān)系到全院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及患者安全[10]?！夺t(yī)療器械清洗技術(shù)操作》[3]明確指出：“不能1 h內(nèi)送達(dá)CSSD的器械，應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說明書對器械（含管腔內(nèi)部）進(jìn)行保濕?！标惷廊A等[11]曾報(bào)道，在手術(shù)器械清洗合格率研究中，放置時(shí)間超過1 h的污染手術(shù)器械，清洗合格率僅為64.00%；而放置時(shí)間少于1 h的污染手術(shù)器械，清洗合格率可在99.00%以上。可見，手術(shù)器械使用后越快送達(dá)CSSD越有利于徹底清除手術(shù)器械上附著的污染物，從而保證清洗質(zhì)量。在本次調(diào)查的46家醫(yī)院中，有些醫(yī)院規(guī)劃布局不合理，CSSD位置遠(yuǎn)離手術(shù)室，甚至不在同一棟樓，加之人員配備不足等原因，造成手術(shù)器械使用后1 h內(nèi)無法送達(dá)CSSD，可以送達(dá)的僅有6家醫(yī)院。這需要醫(yī)院管理者改變舊觀念，認(rèn)識到CSSD在醫(yī)院感染預(yù)防與控制中的作用，按醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求合理布局CSSD在醫(yī)院的位置，盡量靠近手術(shù)室，并配備足夠數(shù)量的工作人員，使術(shù)后器械在最短的時(shí)間內(nèi)送達(dá)CSSD進(jìn)行徹底清洗，保證消毒滅菌效果及患者安全。

3.4 手術(shù)器械預(yù)處理方法還需要改進(jìn)

?

目前對手術(shù)器械預(yù)處理的最佳方法尚存在分歧，建議遵循廠家推薦和使用說明，結(jié)合手術(shù)器械材質(zhì)、結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)以及運(yùn)營成本等實(shí)際情況，選擇一種高效、安全的預(yù)處理方法，控制醫(yī)院感染[12]，保證患者安全。污染器械的清洗質(zhì)量是確保污染器械消毒與滅菌效果的前提[13]，而污染器械清洗之前的預(yù)處理是確保器械清洗質(zhì)量至關(guān)重要的環(huán)節(jié)[14]。由于預(yù)處理方法不當(dāng)、不及時(shí)而導(dǎo)致器械附著有機(jī)污染物干涸、器械生銹變鈍、生物膜形成、器械返洗及滅菌失敗等情況頻頻出現(xiàn)[15]。預(yù)處理可以使器械保濕，污染物松動，使清洗步驟更有效率[16]，消毒和滅菌有效性也得以保證。本調(diào)查顯示，三級醫(yī)院與二級醫(yī)院及其他等級醫(yī)院在各種預(yù)處理方法使用情況方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但從數(shù)量上可以看出，采用多酶溶液浸泡和多酶泡沫噴灑2種方法進(jìn)行預(yù)處理的三級醫(yī)院較多。多酶溶液具有作用溫和、快速分解污染物、對器械無腐蝕、無老化等特點(diǎn)。周靜平等[17]的研究指出，手術(shù)結(jié)束后及時(shí)對手術(shù)器械進(jìn)行預(yù)處理，采用多酶溶液浸泡法或噴灑多酶泡沫保濕劑，其清洗合格率均為100.00%。本次調(diào)查還顯示，采用流動水沖洗、自來水浸泡和濕巾擦拭3種方式進(jìn)行預(yù)處理的有29家醫(yī)院，但是如果預(yù)處理僅使用這3種方式，僅能去掉大部分肉眼可見污物，卻無法溶解附著在器械關(guān)節(jié)、管腔內(nèi)等部位的污染物，不能徹底清除污染物[18]，而且大量的鈣、鎂、鈉等離子以及礦物質(zhì)附著在器械表面，易造成不同程度腐蝕，出現(xiàn)銹斑。醫(yī)療器械生銹后會影響清洗、消毒和滅菌的效果，可能造成疾病的傳播，同時(shí)影響器械的正常功能，給操作帶來不便，需要維修甚至提前報(bào)廢，導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營成本的提高[19]。由此可見，手術(shù)器械使用后不僅需要進(jìn)行預(yù)處理，還要選用更合適的預(yù)處理介質(zhì)和方法，才能達(dá)到良好的效果。

4 小結(jié)

手術(shù)器械清洗質(zhì)量是醫(yī)療器械再處理過程中的重要環(huán)節(jié)，預(yù)處理是保證手術(shù)器械清洗質(zhì)量的前提，是消毒及滅菌成功的關(guān)鍵，是控制醫(yī)院感染和患者安全的重要保障。任何一個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制不嚴(yán)，均影響消毒滅菌質(zhì)量，可能導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生，產(chǎn)生有創(chuàng)性操作安全隱患[20]。本次調(diào)查顯示，海南省46所醫(yī)療機(jī)構(gòu)均實(shí)施了手術(shù)器械預(yù)處理，然而在建立手術(shù)器械預(yù)處理相關(guān)制度和流程指引，選擇預(yù)處理方法（推薦多酶溶液浸泡或多酶泡沫噴灑），縮短使用后手術(shù)器械送達(dá)CSSD時(shí)間（1 h以內(nèi)）方面，仍有待于進(jìn)一步改進(jìn)與完善。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)對CSSD工作質(zhì)量進(jìn)行管理，把握管理的關(guān)鍵要素，促進(jìn)消毒供應(yīng)中心器械清洗質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療護(hù)理安全。