李現(xiàn)紅 申艷 咸亞靜 潘思 周婧

專業(yè)韌性（professional resilience）是一種專業(yè)承諾，即通過平衡職業(yè)壓力和生活挑戰(zhàn)形成專業(yè)價值和職業(yè)可持續(xù)性[1]。護(hù)理專業(yè)韌性（nursing professional resilience）是指護(hù)士積極應(yīng)對工作挫折，避免心理傷害，持續(xù)提供安全、高質(zhì)量護(hù)理的能力[2]。提升護(hù)士專業(yè)韌性對維持護(hù)理專業(yè)隊伍穩(wěn)定、提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，以及保持護(hù)士良好的情緒與心理健康非常重要[3-4]。低年資護(hù)士作為護(hù)理工作隊伍的新生力量，專業(yè)認(rèn)同感尚未完全建立，加之缺乏工作經(jīng)驗、專業(yè)技術(shù)水平較低等因素[5]，容易在職場遭受挫折，動搖在護(hù)理專業(yè)發(fā)展的信念。但是目前關(guān)于低年資護(hù)士專業(yè)韌性的發(fā)展路徑和影響因素尚不清楚，亦缺乏針對護(hù)理專業(yè)韌性的可靠測評工具[6-7]。鑒于此，本研究采用Charmaz建構(gòu)主義扎根理論的研究方法深入分析低年資護(hù)士專業(yè)韌性的建構(gòu)過程及其影響因素，為今后開展干預(yù)研究和實(shí)踐指導(dǎo)提供理論證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2021年9月—11月選取湖南省某4家三級甲等醫(yī)院的低年資護(hù)士作為訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②在職注冊護(hù)士；③從事臨床護(hù)理工作≤5年；④知情同意并自愿參加本研究。研究初期，依據(jù)性別、學(xué)歷層次、工作科室、工作年限等特征的多樣性，采用目的性抽樣；隨著理論雛形的形成，為豐富類屬的屬性、維度，驗證類屬間的關(guān)系，并發(fā)展理論，進(jìn)行理論抽樣。如為驗證“受教育層次不同，專業(yè)韌性的發(fā)展路徑不同這一假設(shè)”，納入2名大專學(xué)歷護(hù)士進(jìn)行訪談。另外，因發(fā)展理論所需，納入2名離職護(hù)士。樣本量的確定以理論飽和為標(biāo)準(zhǔn)[8]，即訪談對象所提供的資料不能進(jìn)一步揭示類屬的屬性和維度、無法產(chǎn)生新的理論見解時，停止抽樣。最終納入17名參與者，平均年齡為26歲，其中男性7名，女性10名，其他資料見表1。

1.2 研究方法

本研究采用Charmaz建構(gòu)主義扎根理論的范式收集和分析資料[8]。Charmaz建構(gòu)主義扎根理論強(qiáng)調(diào)研究結(jié)果中的現(xiàn)實(shí)是由研究者與被研究者之間的互動建構(gòu)的，研究結(jié)果注重在特定情形下意義的建構(gòu)和詮釋，并且認(rèn)為所建構(gòu)的不是現(xiàn)實(shí)的形象，而是一種形象的現(xiàn)實(shí)，是參與各方面互動而達(dá)到的一種暫時的共識[8-10]。本研究試圖闡釋低年資護(hù)士專業(yè)韌性的發(fā)展過程，這是在特定的歷史、社會發(fā)展情景下所展示的暫時的現(xiàn)實(shí)，并且也是對研究者與被訪者共同建構(gòu)的意義的一種詮釋，因此選擇建構(gòu)主義的研究范式。

1.2.1 資料收集方法

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考慮到研究者身份對結(jié)果的影響，由經(jīng)過理論學(xué)習(xí)和統(tǒng)一培訓(xùn)的研究生以半結(jié)構(gòu)化的訪談為主，輔以觀察法、現(xiàn)場筆記法和文獻(xiàn)查閱比較法收集資料。用觀察法收集訪談對象的非語言行為資料，如皺眉、手勢等，借以推斷和評估訪談對象在表達(dá)觀點(diǎn)時的心理取向?，F(xiàn)場筆記法主要記錄訪談對象在表述觀點(diǎn)時的關(guān)鍵詞、重要詞匯、訪談過程中的非計劃活動，以及錄音結(jié)束后訪談對象提及的內(nèi)容。文獻(xiàn)查閱比較法主要在分析階段應(yīng)用，對比既往有關(guān)職業(yè)韌性建構(gòu)和護(hù)理專業(yè)價值的文獻(xiàn)，進(jìn)而詮釋本研究低年資護(hù)士專業(yè)韌性不同的發(fā)展路徑，比如通過閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)“職業(yè)韌性”和“專業(yè)韌性”通常被混淆使用，進(jìn)而思考本研究中參與者如何闡釋兩個概念的不同（指導(dǎo)理論抽樣）。訪談提綱經(jīng)研究小組查閱相關(guān)文獻(xiàn)討論后制定[11]，并經(jīng)預(yù)訪談后修訂，主要問題包括：入職前對護(hù)理專業(yè)的看法、印象深刻的工作經(jīng)歷及其影響（經(jīng)歷和體驗）、目前對護(hù)理專業(yè)的認(rèn)知（對事件意義的詮釋），以及未來的職業(yè)規(guī)劃（專業(yè)韌性的發(fā)展方向）。訪談中恰當(dāng)運(yùn)用追問、回應(yīng)、核實(shí)、總結(jié)、沉默等追問技巧，鼓勵訪談對象表達(dá)內(nèi)心感受。在單獨(dú)、安靜的房間進(jìn)行訪談，在訪談對象知情同意后對訪談過程用錄音筆記錄，并在當(dāng)日將錄音轉(zhuǎn)錄成文本，每次訪談持續(xù)30～60分鐘。資料的收集和分析同時進(jìn)行，即完成一個訪談后即刻開始編碼、撰寫備忘錄，并通過目的抽樣和理論抽樣指導(dǎo)下一個訪談對象的選擇。

1.2.2 資料分析方法

遵循建構(gòu)主義扎根理論的研究方法分析資料，主要包括初始編碼（initial coding）、聚焦編碼（focused coding）、理 論 編 碼（theoretical coding）及持續(xù)比較法（constant comparative method），形成類屬或概念并不斷探究之間的關(guān)系[8]。建構(gòu)主義扎根理論強(qiáng)調(diào)對研究資料問問題（question the data）的能力[8]，因此研究者先通過不斷地“問問題”“搖紅旗(wave a flag)”等技巧進(jìn)行初始編碼。然后通過對初始編碼的不斷比較，歸納含義相似、屬性相近的編碼，選取更具有指向性和概念性的編碼進(jìn)行聚焦編碼，如將開放性編碼“工作性質(zhì)”“崗位體驗”“專業(yè)前景”“專業(yè)價值”“專業(yè)引領(lǐng)者”“薪酬水平”聚焦為“專業(yè)特質(zhì)”這個主題。備忘錄作為建構(gòu)主義扎根理論資料分析的重要手段，在訪談結(jié)束后即刻、資料分析過程中，以及與文獻(xiàn)比較過程中使用，記錄本土化的概念、詮釋類屬的意義、探討初現(xiàn)的理論，促進(jìn)理論編碼。例如，對在開放性編碼中出現(xiàn)的“工作”“職業(yè)”“事業(yè)”3個編碼進(jìn)行反思，與文獻(xiàn)比較，進(jìn)行訪談個案之間的比較，逐漸將這3個編碼與專業(yè)韌性水平進(jìn)行對應(yīng)，從而形成理論性編碼：高水平韌性-事業(yè)型、中高水平韌性-職業(yè)型、中低水平韌性-工作型和低水平韌性-離職型。持續(xù)比較分析法貫穿分析的全過程，通過比較、歸納和總結(jié)，從整體上理解護(hù)理專業(yè)韌性的發(fā)展路徑及其影響因素。資料分析由2位研究者分別獨(dú)立編碼、團(tuán)隊共同討論完成，使用NVivo 11.0 軟件管理資料。

1.2.3 嚴(yán)謹(jǐn)性考量

在正式研究前，研究者將自己對護(hù)理專業(yè)韌性的想法及來自文獻(xiàn)的認(rèn)識擱置，以盡量開放的態(tài)度收集資料；研究過程中，及時撰寫反思日記，挖掘研究者身份（如護(hù)理碩士研究生、臨床護(hù)士）、過去經(jīng)歷（如實(shí)習(xí)、工作經(jīng)驗）等如何影響其與研究對象的互動及研究結(jié)果的建構(gòu)；資料分析時，多次進(jìn)行小組討論，以確定編碼的名稱、概念含義及理論的適當(dāng)性；最后邀請了2名訪談對象對本結(jié)果進(jìn)行審閱，以評價其闡釋的理論和意義的適當(dāng)性。

1.2.4 倫理考慮

本研究已獲得中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院護(hù)理與行為醫(yī)學(xué)研究倫理審查委員會的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號：E2021133），并在研究實(shí)施的各階段嚴(yán)格遵循倫理原則：告知訪談的目的及意義；允許訪談對象拒絕回答問題或退出訪談；所有資料匿名、加密存儲在未聯(lián)網(wǎng)的電腦中，研究結(jié)束后銷毀。

2 結(jié)果

本研究建構(gòu)了低年資護(hù)士護(hù)理專業(yè)韌性發(fā)展模型——松樹模型（Pine Tree Model，PTM），即低年資護(hù)士護(hù)理專業(yè)韌性的發(fā)展路徑實(shí)質(zhì)為其專業(yè)成長的過程，是專業(yè)生命力的體現(xiàn)，就如同具有生命力的松樹的成長，具有堅韌、向上、分層次發(fā)展的特點(diǎn)，如圖1所示。越到松樹尖端，護(hù)士護(hù)理專業(yè)韌性越高，越能將護(hù)理專業(yè)視為畢生發(fā)展的事業(yè)；越到松樹底端，護(hù)士護(hù)理專業(yè)韌性越低，僅能將護(hù)理專業(yè)當(dāng)作養(yǎng)家糊口的工作；更有甚者，無法繼續(xù)堅守護(hù)理崗位而離職。

護(hù)士專業(yè)韌性的高低在初入護(hù)理行業(yè)時即有不同，導(dǎo)致可能產(chǎn)生4種不同的護(hù)理專業(yè)韌性發(fā)展路徑，從上至下依次為：高水平韌性-事業(yè)型、中高水平韌性-職業(yè)型、中低水平韌性-工作型、低水平韌性-離職型。影響護(hù)理專業(yè)韌性發(fā)展的因素有5個主題和16個副主題。這4種發(fā)展路徑在影響因素的作用下處于動態(tài)調(diào)整的過程，可以實(shí)現(xiàn)不同發(fā)展路徑之間的跨越。如訪談對象N6從初入護(hù)理行業(yè)時的極度不情愿，到最后堅持要在急危重癥的第一線工作；而訪談對象N9在碩士畢業(yè)后1年即成為?？谱o(hù)士，具有較高的專業(yè)成就感，但是一次潛在的醫(yī)療糾紛讓其對護(hù)理專業(yè)前途產(chǎn)生動搖。結(jié)合既往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，相對于整個護(hù)理隊伍而言，護(hù)士離職仍是少數(shù)[12-13]；具有較高水平韌性的護(hù)理事業(yè)型專業(yè)人才占比也并不很大，本研究中多數(shù)訪談對象及他們口中的“大多數(shù)人”建構(gòu)了中低水平的專業(yè)韌性，如N3直率地說：“我身邊的從業(yè)人員，絕大部分人都只是把它（護(hù)理工作）當(dāng)作一個養(yǎng)家糊口的工作而已，包括我也是”。

2.1 護(hù)理專業(yè)韌性發(fā)展層次

2.1.1 高水平韌性-事業(yè)型

高水平韌性-事業(yè)型的臨床護(hù)士通常能夠感知到護(hù)理專業(yè)的偉大與神圣，堅信護(hù)理專業(yè)有巨大的發(fā)展前景，具有較強(qiáng)的專業(yè)使命感，并將護(hù)理作為畢生追求的事業(yè)（profession）。如N1會思考：“怎么去推動這個專業(yè)的發(fā)展，創(chuàng)造更多的價值，改變社會（對護(hù)理的）認(rèn)知”，他覺得“這是一個優(yōu)秀的護(hù)理工作者畢生的追求”，因此，在工作中遇到困難和挫折，他傾向于內(nèi)部歸因，并努力提升自己的學(xué)歷和技能而更好地促進(jìn)護(hù)理專業(yè)發(fā)展。

2.1.2 中高水平韌性-職業(yè)型

中高水平韌性-職業(yè)型的臨床護(hù)士通常將護(hù)理作為一份職業(yè)（career），能夠做到在崗盡職，具有職業(yè)成就感，積極追求個人發(fā)展，但缺乏專業(yè)使命感與責(zé)任擔(dān)當(dāng)。如N7期待“把學(xué)歷提上去”“提升自己的資質(zhì)”，有機(jī)會能參與晉升職位的選拔，從而改善自己的工作現(xiàn)狀，“不用做那些基礎(chǔ)的工作”。因此，在工作中他們會主動學(xué)習(xí)，力爭熟練掌握專業(yè)技能。

2.1.3 中低水平韌性-工作型

中低水平韌性-工作型的臨床護(hù)士僅僅將臨床護(hù)理工作（job）當(dāng)作謀生工具，缺乏工作熱情，安于工作現(xiàn)狀，將工作與生活截然分開。如N8說：“我工作和生活分得很清楚，我下班了可以秒忘工作狀態(tài)?！倍鳱5則直言道：“談不上什么喜好厭惡，這只是一份工作而已，就是為了生存嘛?！?/p>

2.1.4 低水平韌性-離職型

低水平韌性-離職型的臨床護(hù)士通常抱著嘗試與體驗的心態(tài)進(jìn)入護(hù)理行業(yè)，因此，一旦遭遇挫折與不愉快，體驗感差，就容易脫離護(hù)理行業(yè)。如N10在離職信中闡述道：“我滿懷熱情地走進(jìn)工作崗位，我和我的家人以此感到驕傲，但護(hù)士長不分場合地批評，患者、醫(yī)生以及領(lǐng)導(dǎo)的不尊重，讓我看不到職業(yè)的價值?！?/p>

2.2 影響專業(yè)韌性發(fā)展的要素

護(hù)理專業(yè)韌性的發(fā)展層次并不是入職初期設(shè)定并一成不變的，而是在臨床工作中不斷感知而逐步建構(gòu)的，在此過程中，5個方面因素相互影響，效應(yīng)疊加，從而決定個體的專業(yè)韌性水平與專業(yè)層次。

2.2.1 個體特質(zhì)

2.2.1.1 性格特點(diǎn)

個體的性格直接影響其對護(hù)理工作性質(zhì)的感知。如N12表示：“我是那種非常傳統(tǒng)的理性思維女生，也與自己性格有關(guān)，因此工作中小小的挫折并不會影響我對整個行業(yè)的看法?！倍鳱10認(rèn)為自己的性格不適合“體制內(nèi)按部就班”地工作，因此工作中任何一次挫折均可能導(dǎo)致其離職。

2.2.1.2 學(xué)歷層次

學(xué)歷層次不同的護(hù)士對自身的發(fā)展定位不同。如大專學(xué)歷的護(hù)士N7表示：“由于我學(xué)歷的原因，其實(shí)和打工的沒什么區(qū)別，工作就很枯燥?！?；研究生學(xué)歷的護(hù)士對自身專業(yè)發(fā)展有著較高的期待，專業(yè)韌性發(fā)展較好，如N4作為全日制研究生認(rèn)為“在臨床很好做科研”，故而“很有發(fā)展空間”；N11作為博士研究生致力于要“將科研服務(wù)于臨床”，她將護(hù)理作為追求的“事業(yè)”。

2.2.2 專業(yè)特質(zhì)

2.2.2.1 工作性質(zhì)

首先，臨床護(hù)理工作的晚夜班制度是導(dǎo)致護(hù)士在專業(yè)崗位上不能堅守的重要原因。N8：“如果晚夜班沒這么累，現(xiàn)在應(yīng)該會有更多的人學(xué)護(hù)理吧（笑）?！逼浯?，臨床護(hù)理的工作重復(fù)性強(qiáng)，經(jīng)常是“按部就班”，這種“缺乏創(chuàng)造性”的臨床工作讓護(hù)士很難產(chǎn)生專業(yè)成就感與價值感。正如N10所說，感覺自己像一個“工具人”一樣。而且臨床護(hù)理工作強(qiáng)度大，在一定程度上影響護(hù)士的身心健康，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低甚至離職。N1：“平常上班很崩潰的時候會讓我有一種想要辭職的念頭，其實(shí)很多（護(hù)士）都會有這種念頭?！痹俅?，護(hù)士往往是死亡的直接面對者，直面死亡對個人價值觀、生命觀具有很大的沖擊。N17表示，“死亡（對自己）的沖擊較大”，她說，“反正她的姓名呀，當(dāng)時和我說話的神態(tài)呀，然后搶救那會她的樣子呀，就會在腦袋里揮之不去，就一直想，你越到晚上你就越害怕……”。最后，護(hù)士面臨的執(zhí)業(yè)風(fēng)險，包括醫(yī)患糾紛、職業(yè)暴露風(fēng)險等，讓其覺得如履薄冰，不知道什么時候執(zhí)業(yè)風(fēng)險會“砸”在自己頭上。N9表示執(zhí)業(yè)中的風(fēng)險直接關(guān)乎患者生命，一旦發(fā)生，“會給職業(yè)生涯帶來很大的（負(fù)面）影響”。

2.2.2.2 崗位體驗

低年資護(hù)士的輪轉(zhuǎn)崗位和定科崗位對護(hù)理專業(yè)韌性有非常大的影響。大部分訪談護(hù)士表示，初始的專業(yè)崗位體驗常常促使他們思考自己是否適合這個專業(yè)。例如，N6本來畢業(yè)后不打算從事護(hù)理工作，但是當(dāng)他在急診搶救室工作15天后，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作原來是這樣有價值、有挑戰(zhàn)性的工作，也有成就感，于是畢業(yè)后積極成為了一名急診重癥護(hù)士；而N10的第1個輪轉(zhuǎn)科室給了她極差的體驗，因此她及早“逃離”了這個崗位，她說：“如果第1個給我們的科室是外科，說不定不會走。”

大部分護(hù)士表示?？谱o(hù)士和急危重癥科護(hù)士更能在工作過程中感受到自身的專業(yè)價值，感覺自己更能“脫離醫(yī)生”而獨(dú)立存在，或是能在治療的過程中給予醫(yī)生建設(shè)性建議，從而贏得醫(yī)生的尊重。如N6表示，“有個患者病情突然變化，心率掉到二十幾，護(hù)士評估后就上手摁了，其他人一邊配合搶救，一邊通知值班醫(yī)生，等醫(yī)生趕到的時候，患者心率已經(jīng)回來了，搶救基本結(jié)束了”，因此急診科護(hù)士的專業(yè)價值感較高。

2.2.2.3 專業(yè)前景

護(hù)理專業(yè)天花板低、職業(yè)發(fā)展路徑窄是導(dǎo)致低年資護(hù)士在專業(yè)上堅守的重要障礙。如N3表示護(hù)士的未來“一眼看得到頭”；護(hù)士的職業(yè)發(fā)展路徑似乎只有“護(hù)士-護(hù)士長-護(hù)理部主任”這樣一條路徑，并且晉升職位有限，而其他的發(fā)展機(jī)會少，“（橫向）沒有發(fā)展空間”。因為低年資護(hù)士能夠做到?？谱o(hù)士崗位的較少，本研究中的1名?？谱o(hù)士（N9）表示，自己似乎可以“脫離醫(yī)生”而存在，有較強(qiáng)的專業(yè)價值感，并致力于在“臨床、科研和教學(xué)”3大領(lǐng)域促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展。

2.2.2.4 專業(yè)價值

所有參與者都認(rèn)為護(hù)理是一個神圣的、偉大的、具有貢獻(xiàn)性的職業(yè)，護(hù)士是白衣天使。如N1感嘆道：“那一次搶救讓我認(rèn)識到我們就是救死扶傷的天使”；“看到患者從一個狀態(tài)很不好的情況，然后到恢復(fù)，會有一種價值感、成就感存在”（N5）。大部分參與者都認(rèn)為“護(hù)士承擔(dān)著（臨床上）非常重要的角色”“臨床上只有醫(yī)生是不夠的，因為大多數(shù)時候直面患者的都是護(hù)士”。

2.2.2.5 專業(yè)引領(lǐng)者

優(yōu)秀的專業(yè)引領(lǐng)者可樹立職業(yè)榜樣指導(dǎo)個體職業(yè)發(fā)展，可宣揚(yáng)專業(yè)使命感和責(zé)任感激勵后輩的專業(yè)熱情。專業(yè)引領(lǐng)者可以是在護(hù)理行業(yè)內(nèi)有卓越建樹的人、憑借智慧和技能對護(hù)理行業(yè)有卓越貢獻(xiàn)的人，以及能讓別人看到職業(yè)發(fā)展路徑的人。如N3在輪轉(zhuǎn)科室時“發(fā)現(xiàn)原來還存在這么一個科室（急診）的人，他們的想法不像普通病房那樣安于現(xiàn)狀，還是會有自己的追求，所以我還是看到了一絲絲的希望”；N4表示要“致力于成為一個像他們（靜脈血栓栓塞癥護(hù)理專家）那樣的護(hù)理專家”。

2.2.2.6 薪酬水平

一部分受訪護(hù)士表示，薪酬水平是他們考慮從事并堅持護(hù)理工作的重要原因之一，收入的可觀性和穩(wěn)定性促使其留在護(hù)理行業(yè)。N5：“其實(shí)我一直愿意做這個工作，是因為這個工作的收入確實(shí)能滿足我的生活需求?！?/p>

2.2.3 人際關(guān)系

2.2.3.1 醫(yī)護(hù)關(guān)系

醫(yī)護(hù)關(guān)系直接影響護(hù)士工作心理和應(yīng)對行為；醫(yī)生對護(hù)士尊重與否和對護(hù)士價值的認(rèn)可直接影響護(hù)士對自身專業(yè)價值的體驗。多數(shù)參與者感知到醫(yī)護(hù)地位不平等，N1：“醫(yī)生看不起護(hù)士，醫(yī)生有的時候會比較‘傲’，他們會認(rèn)為你護(hù)士的工作價值沒有那么強(qiáng)……我覺得那些時刻是影響到我不太想繼續(xù)這份工作的一個因素?！?/p>

2.2.3.2 護(hù)護(hù)關(guān)系

同事之間團(tuán)結(jié)合作、相互幫助，能讓護(hù)士（N5）感覺“每天上班都會很開心”；與之相反，同事的冷漠、不和諧的氛圍會帶給護(hù)士非常消極的職業(yè)體驗。N2說起一起醫(yī)患沖突事件時，非常傷心，她說：“沒有一個人來幫忙，連勸架的都沒有，你知道嗎？?。ò櫭迹?/p>

2.2.3.3 護(hù)患關(guān)系

護(hù)患關(guān)系是護(hù)理工作要處理的特殊關(guān)系。好的護(hù)患關(guān)系更能讓護(hù)士感受到專業(yè)價值，差的護(hù)患關(guān)系常常導(dǎo)致職業(yè)暴露，影響護(hù)士在專業(yè)崗位去留問題上的抉擇。例如N13對護(hù)理發(fā)展前景很看好，愿意為之奮斗，但是她仍然表示，“時常需要提防醫(yī)患沖突的‘意外’會‘砸’到自己，一不小心，你的話就成別人的把柄了……其實(shí)當(dāng)下醫(yī)療環(huán)境，確實(shí)有點(diǎn)如履薄冰”。

2.2.4 機(jī)構(gòu)因素

2.2.4.1 領(lǐng)導(dǎo)者的領(lǐng)導(dǎo)力

領(lǐng)導(dǎo)者的領(lǐng)導(dǎo)力水平，包括領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格和處事作風(fēng)影響護(hù)士處理工作逆境的心態(tài)和行動。領(lǐng)導(dǎo)者人性化的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格和作風(fēng)會使護(hù)士更有歸屬感、幸福感、更愿意堅守崗位，如N8提到：“我們的護(hù)士長人很好，是影響（我）幸福（感）的關(guān)鍵，所以我暫時沒有這種跳槽的想法?！毕喾矗绻o(hù)士長管理嚴(yán)格，態(tài)度冷漠，“對待我們就像一個過客一樣”，促使她（N12）想換一個環(huán)境工作。

2.2.4.2 結(jié)構(gòu)性支持

醫(yī)院提供的科研支持與發(fā)展機(jī)會可激發(fā)低年資護(hù)士發(fā)展專業(yè)韌性的動機(jī)，如N14非常喜歡醫(yī)院組織多一些的科研培訓(xùn)，表示科研培訓(xùn)“可以提升我們的科研素質(zhì)，提升護(hù)理學(xué)科建設(shè)”。不過也有訪談對象表示，醫(yī)院提供的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)或培訓(xùn)存在名額緊張的情況。

2.2.4.3 心理支持

低年資護(hù)士在遭遇不良事件后需要接受適時的心理疏導(dǎo)等人性化關(guān)懷以建構(gòu)其專業(yè)韌性，然而，有護(hù)士（N1）表示在遭遇不良事件后，“外界支持是比較匱乏的，主要靠自我安慰和自我支持”，N15也表示“只能自己疏導(dǎo)，沒有得到（心理）支持……很傷心”。

2.2.5 社會因素

2.2.5.1 社會認(rèn)知與輿論

社會對護(hù)理專業(yè)的認(rèn)知會使低年資護(hù)士容易在工作崗位上產(chǎn)生“搖擺”的心態(tài)。如N7說：“傳統(tǒng)的中國思想肯定認(rèn)為學(xué)護(hù)理沒有什么太大的發(fā)展前景，就是打打針，發(fā)發(fā)藥之類的工作。”當(dāng)他們聽到社會對護(hù)理一些不好的看法的時候，會“對護(hù)理的專業(yè)前景失去信心”（N4）。

2.2.5.2 突發(fā)公共衛(wèi)生事件

突發(fā)公共衛(wèi)生事件，比如新冠肺炎疫情，在改變社會對護(hù)理認(rèn)知的同時也在一定程度上增強(qiáng)了護(hù)士對自身專業(yè)的認(rèn)同感與價值感。N16：“我感覺做的事情（參加抗疫）微不足道，但是好多人站在大太陽下，搖紅旗送我們，對我的‘沖擊’特別大，我能夠享受到與袁隆平爺爺一樣的殊榮（被夾道歡送的殊榮），我覺得自己好像做得太少了，以后一定要努力做得更好！”

3 討論

3.1 運(yùn)用扎根理論的方法構(gòu)建了低年資護(hù)士護(hù)理專業(yè)韌性發(fā)展模型

本研究建構(gòu)的松樹模型歸納了低年資護(hù)士護(hù)理專業(yè)韌性發(fā)展的4種發(fā)展路徑，并指出這4種發(fā)展路徑在5種因素的作用下可相互轉(zhuǎn)化。在專業(yè)韌性發(fā)展層次中，明晰了事業(yè)、職業(yè)和工作3個概念（圖2）。在字典中，所謂事業(yè)是指“所從事的，具有一定目標(biāo)、規(guī)模和系統(tǒng)的對社會發(fā)展有影響的經(jīng)?；顒印盵14]；本研究中處于高水平韌性的護(hù)士有著堅定的信念，應(yīng)對壓力或逆境時具有超強(qiáng)的恢復(fù)力，他們將護(hù)理專業(yè)作為畢生的事業(yè)，以期完成護(hù)理專業(yè)使命。而所謂職業(yè)，在字典中的意思是指“參與社會分工，用自己所學(xué)的專業(yè)技能和知識為社會創(chuàng)造物質(zhì)財富和精神財富，獲取合理報酬，豐富社會物質(zhì)和精神生活”[14]；本研究中處于中高水平韌性的護(hù)士著眼于長期規(guī)劃，追求自己技能和知識的應(yīng)用與精進(jìn)，在臨床面臨壓力或逆境時善于反思，主動尋求解決問題的辦法。最后，所謂工作在字典中是指“勞動者通過勞動（包括體力勞動和腦力勞動）將生產(chǎn)資料轉(zhuǎn)換為生活資料以滿足人們生存和繼續(xù)社會發(fā)展事業(yè)的過程”[14]；在本研究中，處于中低水平韌性的護(hù)士僅將護(hù)理作為自己的謀生工具，這可能會影響到個人目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。目前，多數(shù)低年資護(hù)士仍處于中低水平韌性的層次，而護(hù)理專業(yè)的發(fā)展亟須高水平韌性護(hù)士的引領(lǐng)[15-16]。

3.2 從5個層面闡述了影響護(hù)理專業(yè)韌性建構(gòu)的因素

首先，護(hù)士的個體特質(zhì)會影響其專業(yè)韌性的構(gòu)建。樂觀、幽默、自律等個性特征和積極的應(yīng)對方式有助于護(hù)士處理臨床應(yīng)激事件，對護(hù)理專業(yè)韌性建構(gòu)有積極的影響，這與Reburon[3]和Grzeda等[17]的 研究 一 致。London[18]、Noe等[19]的研究結(jié)果則顯示，學(xué)歷越高的護(hù)士韌性反而越低，與本研究結(jié)果相反，這可能是因為本研究納入的均為低年資護(hù)士，目前對護(hù)理工作有較高的期待。其次，護(hù)理專業(yè)特質(zhì)影響護(hù)士的職業(yè)生涯規(guī)劃，這與既往研究一致[20]。由于行業(yè)扁平化的管理模式，護(hù)理行業(yè)出現(xiàn)護(hù)士數(shù)量多、組織管理崗位少、上升機(jī)會少的職業(yè)生涯高原現(xiàn)象，致使護(hù)士對職業(yè)前景失去信心[21]；本研究特別發(fā)現(xiàn)，專業(yè)引領(lǐng)者的榜樣作用在塑造低年資護(hù)士專業(yè)韌性方面具有較大的作用。好的專業(yè)引領(lǐng)者可增強(qiáng)護(hù)士專業(yè)發(fā)展的信心[22]，這在以往的研究中較少提及[23-25]。再次，醫(yī)院獨(dú)特的人際關(guān)系是影響護(hù)士專業(yè)韌性的重要因素。醫(yī)院同事的支持、患者的理解有助于護(hù)士提高其專業(yè)韌性，這與Cameron[26]的研究結(jié)果一致。此外， Sullivan等[27]的研究顯示，組織機(jī)構(gòu)層面對護(hù)士的支持可為護(hù)士提供更安全與舒適的工作環(huán)境，給其專業(yè)韌性建構(gòu)帶來積極的影響，但本研究顯示，我國的醫(yī)院在組織機(jī)構(gòu)層面對護(hù)士的支持力度較小。最后，社會認(rèn)知、社會輿論和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的社會因素也影響護(hù)士專業(yè)韌性的建構(gòu)，這與杜愛燕等[28]的研究結(jié)果一致，尤其是新冠肺炎疫情的發(fā)生，使社會對醫(yī)護(hù)人員具有更多的理解、尊重與支持，護(hù)士內(nèi)心也增加了對護(hù)理專業(yè)的認(rèn)同與堅持[29]。

3.3 本研究的理論與實(shí)踐意義

本研究建構(gòu)了護(hù)理專業(yè)韌性的發(fā)展路徑、為護(hù)理專業(yè)韌性測評工具發(fā)展提供了概念框架。以往研究的測評工具[6]往往是基于London[18]和Noe等[19]的職業(yè)動機(jī)/韌性調(diào)查問卷漢化而來的，這些量表均是基于職業(yè)動機(jī)理論開發(fā)與發(fā)展的，缺乏醫(yī)護(hù)人員專業(yè)特性，在護(hù)士人群中使用存在一定的局限性。另外，國內(nèi)朱雪梅等[7]編制的護(hù)理人員職業(yè)生涯韌性問卷，其條目池主要來源于專家咨詢，可能無法很好地詮釋護(hù)士群體的真實(shí)感受。因此，本研究的內(nèi)容可為后續(xù)發(fā)展測評工具提供依據(jù)。此外，鑒于目前現(xiàn)有的新入職護(hù)士培訓(xùn)中缺乏職業(yè)認(rèn)同感和專業(yè)價值引領(lǐng)的教育[30]，本研究發(fā)展的護(hù)理專業(yè)韌性模型也可為醫(yī)院提升低年資護(hù)士的專業(yè)韌性水平、提高護(hù)士的專業(yè)堅守度提供理論依據(jù)，有助于后續(xù)研究開展新護(hù)士專業(yè)韌性相關(guān)的入職培訓(xùn)。

3.4 提高結(jié)果可信賴度的反思

本研究提高結(jié)果可信賴度的反思主要有以下幾點(diǎn)。首先，明確研究的哲學(xué)基礎(chǔ)和研究范式。哲學(xué)基礎(chǔ)決定研究范式。本研究探討的是低年資護(hù)士的專業(yè)韌性建構(gòu)過程，這是在特定情景下的一種意義建構(gòu)，因此建構(gòu)主義的哲學(xué)觀非常適合本研究。扎根理論是一種發(fā)掘新概念、理清概念間關(guān)系、探索社會過程的研究范式，也非常適合探究低年資護(hù)士專業(yè)韌性建構(gòu)的社會過程，以及在這個過程中呈現(xiàn)的概念與概念之間的聯(lián)系。其次，澄清和反思研究者本人，以及研究者和參與者之間的關(guān)系對“真實(shí)”意義建構(gòu)的影響。這種反思，貫穿于資料收集前、資料收集中和資料分析的全過程，從而使結(jié)果盡可能地接近意義建構(gòu)的“真實(shí)”。本研究中，研究者懸置“專業(yè)韌性”這一概念和個人觀點(diǎn)，保持開放的態(tài)度，恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用訪談技巧，通過持續(xù)比較法進(jìn)行理論抽樣，盡可能讓概念和理論來源于資料（grounded in the data）。再次，明確使用了合眾法進(jìn)行資料分析，如多人編碼、團(tuán)隊集體討論、成員審核，以提高資料的可信度。最后，本文根據(jù)COREQ質(zhì)性報告規(guī)范撰寫，增加報告的可讀性、可轉(zhuǎn)化性，以期與學(xué)者和研究中類似人群產(chǎn)生共鳴。

3.5 本研究的局限性

本研究存在一定的局限性：①本研究主要納入的是三級甲等醫(yī)院的護(hù)士，因此某些影響因素（如薪酬水平）可能不適于其他級別醫(yī)院的護(hù)士；②本研究聚焦于低年資護(hù)士的專業(yè)韌性發(fā)展，故發(fā)展的模型是否適合于高年資護(hù)士有待進(jìn)一步驗證。

4 小結(jié)

在護(hù)理專業(yè)生涯發(fā)展過程中，逆境不可避免，提升護(hù)士專業(yè)韌性水平，可有效提高其應(yīng)對逆境的能力，堅守護(hù)理專業(yè)。本研究構(gòu)建的低年資護(hù)士護(hù)理專業(yè)韌性發(fā)展的松樹模型清晰地描述了4種專業(yè)韌性發(fā)展路徑，并從5個層面詳細(xì)地闡述了專業(yè)韌性發(fā)展的影響因素，為今后測評工具的發(fā)展和干預(yù)研究提供有力的依據(jù)。