胥娜 楊雪 王海彬 張秀英 褚海辰

[摘要] 目的 探討艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚輔助神經(jīng)阻滯對(duì)行骨科短小手術(shù)上呼吸道感染病兒麻醉效果。

方法 選取合并上呼吸道感染行骨科短小手術(shù)治療兒童120例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為單純丙泊酚誘導(dǎo)對(duì)照組（C組）、0.5 mg/kg艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚誘導(dǎo)觀察組（E組）、1.0 mg/kg艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚誘導(dǎo)觀察組（E組）。3組病兒麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行神經(jīng)阻滯，觀察進(jìn)神經(jīng)阻滯刺激針（T）時(shí)病兒體動(dòng)反應(yīng)及嗆咳、喉痙攣、屏氣、低氧血癥、低血壓、蘇醒期躁動(dòng)等圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生情況；比較3組麻醉誘導(dǎo)前（T）、麻醉誘導(dǎo)后（T）、T、手術(shù)開始時(shí)（T）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）以及術(shù)后蘇醒時(shí)間。

結(jié)果 3組病兒T時(shí)體動(dòng)反應(yīng)、圍術(shù)期吸痰次數(shù)＞2次及喉痙攣發(fā)生率E組低于C組和E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=6.771～14.892，P<0.05）；T時(shí)3組MAP比較，C組低于E、E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=13.861，P<0.05）；T時(shí)3組HR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.579，P<0.05），C組明顯高于E、E組，E組明顯高于E組；蘇醒時(shí)間C組明顯長于E、E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=31.600，P<0.05）。

結(jié)論 艾司氯胺酮1.0 mg/kg 復(fù)合丙泊酚用于全麻誘導(dǎo)能更好提供鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，保持循環(huán)穩(wěn)定，并能減少呼吸道不良事件的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 氯胺酮；二異丙酚；呼吸道感染；兒童

[中圖分類號(hào)] R614

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號(hào)] 2096-5532（2022）05-0646-04doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.143

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20220822.1545.010.html;2022-08-23 10：12：23

ANESTHETIC EFFECT OF S-KETAMINE IN ORTHOPEDIC SURGERY FOR CHILDREN WITH UPPER RESPIRATORY TRACT INFECTION

XU Na， YANG Xue， WANG Haibin， ZHANG Xiuying， CHU Haichen

（Department of Anesthesiology， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）;

[ABSTRACT] Objective To investigate the anesthetic effect of S-ketamine combined with propofol assisting peripheral nerve block in short-term orthopedic surgery for children with upper respiratory tract infection.

Methods A total of 120 children with upper respiratory tract infection undergoing short-term orthopedic surgery were enrolled， with an ASA grade of Ⅰ-Ⅱ， and the children were randomly divided into propofol induction control group （group C）， 0.5 mg/kg S-ketamine+propofol induction observation group （group E）， and 1.0 mg/kg S-ketamine+propofol induction observation group （group E）. Peripheral nerve block was performed after anesthesia induction， and the three groups were observed in terms of body motion reaction during the injection of nerve block stimulation needle （T） and adverse reactions such as bucking， laryngeal spasm， breath holding， hypoxemia， hypotension， and emergence agitation during the perioperative period; the three groups were compared in terms of mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） before anesthesia induction （T）， after anesthesia induction （T）， T， at the beginning of surgery （T）， and at the end of surgery （T） and awakening time after surgery.

Results Compared with groups C and E， group E had a significantly lower incidence rate of body motion reaction at T， a significantly lower proportion of children with perioperative sputum aspiration>2 times， and a significantly lower incidence rate of laryngeal spasm （χ=6.771-14.892，P<0.05）. Group C had a significantly lower MAP than groups E and E at T （F=13.861，P<0.05）. There was a significant diffe-

rence in HR between the three groups at T （F=10.579，P<0.05）; group C had a significantly higher HR than groups E and E， and group E had a significantly higher HR than group E. Group C had a significantly longer awakening time than groups E and E （F=31.600，P<0.05）.

Conclusion S-ketamine 1.0 mg/kg combined with propofol can provide better sedative and analgesic effects in general anesthesia induction， maintain stable circulation， and reduce respiratory adverse events.

[KEY WORDS] ketamine; propofol; respiratory tract infections; child

骨科手術(shù)中合并輕度上呼吸道感染的病兒并不在少數(shù)，此類病兒中很大一部分需要及時(shí)手術(shù)治療。由于病兒年齡小、配合程度低，以及外傷導(dǎo)致明顯的疼痛，實(shí)施麻醉誘導(dǎo)難度大。右美托咪定、七氟醚可用于此類病兒的麻醉，但右美托咪定可引起心動(dòng)過緩，單純吸入七氟烷全身麻醉是術(shù)后躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素之一。丙泊酚具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，能夠抑制氣道反射，減少喉痙攣或支氣管痙攣的發(fā)生，但鎮(zhèn)痛效果差。因此在使用丙泊酚時(shí)最好和其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用。艾司氯胺酮兼具鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可以與神經(jīng)阻滯藥物聯(lián)合應(yīng)用于骨科手術(shù)病兒，但對(duì)合并上呼吸道感染的骨科病兒聯(lián)合神經(jīng)阻滯的用藥劑量和麻醉效果尚不清楚。本研究旨在探討艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚對(duì)上呼吸道感染病兒麻醉效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年12月—2020年12月，選取臨沂市人民醫(yī)院行上肢骨科手術(shù)合并臨床表現(xiàn)輕癥的上呼吸道感染病兒120例，手術(shù)類型包括肱骨內(nèi)上髁骨折內(nèi)固定、肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定、尺橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定、指神經(jīng)探查術(shù)、多指截指術(shù)等。入組標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②年齡1～12歲；③上呼吸道感染臨床表現(xiàn)輕癥：只有鼻部癥狀（如流清鼻涕、鼻塞、噴嚏等）或流淚、輕咳、咽部不適。排除標(biāo)準(zhǔn)：①擬手術(shù)前2周內(nèi)有重癥上呼吸道感染和下呼吸道感染史；②明顯心血管、肝腎疾病病史和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；③有麻醉藥物過敏史和哮喘病史。本研究通過臨沂市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 分組及麻醉方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例病兒分為單純丙泊酚誘導(dǎo)組（C組）、0.5 mg/kg艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚誘導(dǎo)組（E組），1.0 mg/kg艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚誘導(dǎo)組（E組），每組40例。3組病兒術(shù)前禁飲4 h，禁食6 h。入室后開放靜脈通路，面罩吸氧，監(jiān)測(cè)心率、無創(chuàng)血壓和 SPO，麻醉方法均采用非插管全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。3組病兒均靜注鹽酸戊乙奎醚0.01～0.02 mg/kg，丙泊酚3 mg/kg，繼而E組和E組分別緩慢靜注艾司氯胺酮（江蘇恒瑞，2 mL，50 mg）0.5、1.0 mg/kg，C組注射相同體積的生理鹽水，之后持續(xù)靜脈泵注丙泊酚5 mg/（kg·h）維持麻醉。待病兒意識(shí)消失后行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，效果滿意后實(shí)施手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后均進(jìn)入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室，待蘇醒程度評(píng)分 ＞4 分后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

進(jìn)神經(jīng)阻滯刺激針 （T） 時(shí)病兒體動(dòng)反應(yīng)及嗆咳、喉痙攣、屏氣、低氧血癥、低血壓、蘇醒期躁動(dòng)等圍術(shù)期不良事件的發(fā)生情況；3組病兒麻醉誘導(dǎo)前（T）、麻醉誘導(dǎo)后 （T）、T、手術(shù)開始時(shí)（T）以及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T） 5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和術(shù)后蘇醒時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，數(shù)據(jù)間比較采用χ檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，數(shù)據(jù)間比較采用單因素方差分析或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，兩兩比較采用LSD法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組病兒一般資料比較

各組病兒性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等臨床資料比較差異均無顯著性（P>0.05）。見表1。

2.2 各組病兒T時(shí)體動(dòng)反應(yīng)及圍術(shù)期不良事件的比較

各組病兒T時(shí)體動(dòng)反應(yīng)、圍術(shù)期吸痰次數(shù)＞2次及喉痙攣發(fā)生率比較，E組低于C組和E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=6.771～14.892，P<0.05）；圍術(shù)期嗆咳、屏氣、低氧血癥、低血壓及蘇醒期躁動(dòng)3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 各組病兒MAP比較

重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析顯示，MAP組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組別=3.927，P<0.05），不同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=6.007，P<0.05），組別和時(shí)間點(diǎn)之間存在交互作用（F交互=16.310，P<0.05）。單獨(dú)效應(yīng)分析顯示，T時(shí)刻3組MAP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=13.861，P<0.05），其中C組低于E1、E2組；其他時(shí)間點(diǎn)3組MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 各組HR比較

重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析顯示，HR組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組別=13.295，P<0.05），不同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=21.134，P<0.05），組別和時(shí)間點(diǎn)之間存在交互作用（F交互=HR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.579，P<0.05），其中C組明顯高于E、E組，E組明顯高于E組；其他時(shí)間點(diǎn)3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 各組病兒術(shù)后蘇醒時(shí)間比較

C、E₁和E組病兒術(shù)后蘇醒時(shí)間分別為（11.5±1.9）、（8.8±1.3）、（9.5±1.3）min，C組明顯長于E、E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=31.600，P<0.05）。

3 討 論

由外傷引起的骨折或軟組織損傷的骨科手術(shù)多伴有明顯的疼痛，病兒難以配合術(shù)前檢查及操作，故需要采用安全有效的麻醉方案，讓病兒快速意識(shí)喪失的同時(shí)還要保證血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。近年來的研究已證實(shí)，小兒全身麻醉中應(yīng)用右美托咪定、七氟醚、丙泊酚、氯胺酮等藥物均能夠達(dá)到較好的麻醉效果。但右美托咪定可引起心動(dòng)過緩；單純吸入七氟烷全身麻醉是術(shù)后躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素之一；丙泊酚麻醉誘導(dǎo)會(huì)出現(xiàn)血壓下降、心率減慢、注射痛等不良反應(yīng)；氯胺酮因其具有鎮(zhèn)痛作用而被廣泛應(yīng)用于兒科麻醉，但是因其具有增加呼吸道分泌物的作用，其慎用于并發(fā)上呼吸道感染的病兒。對(duì)于并發(fā)上呼吸道感染的病兒的麻醉用藥選擇需要進(jìn)一步的研究。

氯胺酮因其具有鎮(zhèn)痛作用而被廣泛應(yīng)用于兒科麻醉，但因其具有增加呼吸道分泌物的作用，慎用于并發(fā)上呼吸道感染的病兒。艾司氯胺酮是氯胺酮的S-對(duì)映異構(gòu)體，為右旋氯胺酮，其鎮(zhèn)痛、催眠強(qiáng)度是消旋體氯胺酮的２倍，給藥劑量僅為氯胺酮的1/２。對(duì)于存在上呼吸道感染的病兒，艾司氯胺酮靜脈給藥對(duì)呼吸抑制輕，可以舒張支氣管，相比于阿片類藥物不會(huì)引起組織胺釋放，呼吸道分泌物少。右旋氯胺酮的肌內(nèi)注射劑量為2～4 mg/kg，靜脈麻醉誘導(dǎo)劑量為0.5～1.0 mg/kg。盡管應(yīng)用艾司氯胺酮兼有鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用，可滿足短小手術(shù)鎮(zhèn)痛需求，但其鎮(zhèn)痛有效劑量有待進(jìn)一步研究。

EBERL等將右旋氯胺酮復(fù)合丙泊酚用于實(shí)施內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的病人中，結(jié)果顯示復(fù)合使用右旋氯胺酮能夠減少阿片類藥物的使用劑量，提供滿足手術(shù)要求的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。本研究結(jié)果顯示，與C組和E組相比，E組在進(jìn)神經(jīng)刺激針時(shí)的體動(dòng)反應(yīng)及圍術(shù)期吸痰次數(shù)＞2次、喉痙攣的不良反應(yīng)發(fā)生率更低，表明C組和E組在進(jìn)神經(jīng)刺激針時(shí)可能由于鎮(zhèn)痛強(qiáng)度不足，疼痛刺激導(dǎo)致出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)的病兒數(shù)量增多。在淺麻醉下操作，不能有效抑制各類刺激引起的神經(jīng)體液反射，使高反應(yīng)性的氣道分泌物增多，吸痰次數(shù)增加。

DA MOTTA LIMA等進(jìn)行的一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，艾司氯胺酮用于全身麻醉誘導(dǎo)能夠維持循環(huán)穩(wěn)定。本文結(jié)果顯示，T時(shí)C組的MAP明顯低于E、E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明艾司氯胺酮對(duì)心血管系統(tǒng)可能具有劑量依賴性刺激作用，由交感神經(jīng)系統(tǒng)（心臟）介導(dǎo)心率、血壓和心排血量增加；另一方面，艾司氯胺酮能增加循環(huán)中去甲腎上腺素濃度，麻醉誘導(dǎo)后外周血管阻力變化不大。這與MILLER等研究結(jié)果一致。本文結(jié)果還顯示，T時(shí)C組的HR明顯高于E1、E2組，同時(shí)E1組明顯高于E2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明丙泊酚具有良好的鎮(zhèn)靜作用，但鎮(zhèn)痛效果較差。也表明小劑量（0.5 mg/kg）艾司氯胺酮不能提供完善的鎮(zhèn)痛作用，針刺的疼痛刺激使病兒交感神經(jīng)興奮性增加引起心率增快。EICH等研究顯示，小劑量右旋氯胺酮聯(lián)合丙泊酚與單獨(dú)使用丙泊酚相比，蘇醒時(shí)間縮短。本研究結(jié)果顯示，蘇醒時(shí)間C組明顯長于E1、E2組，提示艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用可減少丙泊酚的用量和蓄積效應(yīng)。

綜上所述，在骨科術(shù)前并發(fā)上呼吸道感染病兒的全麻手術(shù)中，誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用艾司氯胺酮具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，在神經(jīng)阻滯進(jìn)針時(shí)能減少病兒體動(dòng)反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，降低呼吸道不良事件的發(fā)生，具有氣道保護(hù)作用。艾司氯胺酮1.0 mg/kg復(fù)合丙泊酚用于全麻誘導(dǎo)能更好提供鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，保持循環(huán)穩(wěn)定，并能減少呼吸道不良事件的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1]WU J P. Pediatric anesthesia concerns and management for orthopedic procedures[J]. Pediatric Clinics of North America， 2020，67（1）：71-84.

[2]徐莉，許巧巧，夏維，等. 丙泊酚和七氟烷對(duì)小兒骨科手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)的影響[J]. 骨科， 2019，10（2）：130-133.

[3]付學(xué)強(qiáng)，托婭，邱頤. 鹽酸右美托咪定用于小兒骨科手術(shù)的研究進(jìn)展[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志， 2016，48（10）：1187-1189.

[4]李家強(qiáng)，王晗，陳作雷. 右美托咪定對(duì)高血壓控制不良患者全身麻醉氣管插管期間血流動(dòng)力學(xué)等的影響[J]. 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)雜志， 2019，34（6）：509-511，517.

[5]粟鴻林，陸敏，駱喜寶. 不同劑量右美托咪定聯(lián)合七氟烷對(duì)纖維支氣管鏡檢查術(shù)患者麻醉效果影響[J]. 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)雜志， 2020，35（6）：477-480.

[6]王珊，張愛榮. 艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚用于宮腔鏡檢查的效果[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2021，37（12）：1297-1298.

[7]BAGSHAW O， MCCORMACK J， BROOKS P， et al. The safety profile and effectiveness of propofol-remifentanil mixtures for total intravenous anesthesia in children[J]. Paediatric Anaesthesia， 2020，30（12）：1331-1339.

[8]何燕. 喉罩全身麻醉輔助臂叢麻醉與艾司氯胺酮輔助臂叢麻醉對(duì)患兒警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分及術(shù)后蘇醒時(shí)間的影響[J]. 中國藥物與臨床， 2021，21（4）：597-598.

[9]江載芳. 實(shí)用小兒呼吸病學(xué)[M]. 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2020.

[10]王仿，趙欣，王笑晨，等. 氯胺酮與異丙酚在小兒腹股溝疝手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J]. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版）， 2020，14（6）：685-688.

[11]WANG J， HUANG J， YANG S， et al. Pharmacokinetics and safety of esketamine in Chinese patients undergoing painless gastroscopy in comparison with ketamine： a randomized， open-label clinical study[J]. Drug Design， Development and Therapy， 2019，13：4135-4144.

[12]王瑩瑩，趙璇. 右旋氯胺酮藥理機(jī)制和藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志， 2019，33（7）：724-728.

[13]EBERL S， KOERS L， VAN HOOFT J， et al. The effectiveness of a low-dose esketamine versus an alfentanil adjunct to propofol sedation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography： a randomised controlled multicentre trial[J]. European Journal of Anaesthesiology， 2020，37（5）：394-401.

[14]DA MOTTA LIMA C F， CORTOPASSI S R G， DE MOURA C A， et al. Comparison between dexmedetomidine—S-ke-tamine and midazolam—S-ketamine in immobilization of oncilla （leopardus tigrinus）[J]. Journal of Zoo and Wildlife Medicine， 2016，47（1）：17-24.

[15]ROMAGNOLI N， BEKTAS R N， KUTTER A P N， et al. Pharmacokinetics of S-ketamine and R-ketamine and their active metabolites after racemic ketamine or S-ketamine intravenous administration in dogs sedated with medetomidine[J]. Veterinary Anaesthesia and Analgesia， 2020，47（2）：168-176.

[16]MILLER M， KRUIT N， HELDREICH C， et al. Hemodynamic response after rapid sequence induction with ketamine in out-of-hospital patients at risk of shock as defined by the shock index[J]. Annals of Emergency Medicine， 2016，68（2）：181-188.e2.

[17]YAN J W， MCLEOD S L， IANSAVITCHENE A. Ketamine-propofol versus propofol alone for procedural sedation in the emergency department： a systematic review and meta-analysis[J]. Academic Emergency Medicine， 2015，22（9）：1003-1013.

[18]EICH C， VERHAGEN-HENNING S， ROESSLER M， et al. Low-dose S-ketamine added to propofol anesthesia for magne-tic resonance imaging in children is safe and ensures faster recovery： a prospective evaluation[J]. Paediatric Anaesthesia， 2011，21（2）：176-178.

（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）