廖玲琴，王 潔

新生兒轉(zhuǎn)運工作是危重新生兒救治中心日常工作至關(guān)重要的一項內(nèi)容，其目的在于安全地將高危新生兒轉(zhuǎn)運到危重新生兒救治中心的新生兒重癥監(jiān)護病房進行救治，從而充分利用各類醫(yī)療資源來保障重癥新生兒的生命健康[1]。因此，本研究收集上海市長寧區(qū)近10年危重新生兒轉(zhuǎn)運個案，了解危重新生兒的發(fā)生情況并分析危重新生兒發(fā)生的影響因素，為探索建立危重新生兒一體化轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011—2020年從長寧區(qū)轉(zhuǎn)出的2 678例危重新生兒的臨床資料，包括性別、胎產(chǎn)次、轉(zhuǎn)運時間、轉(zhuǎn)運單位等。

1.2 危重新生兒的轉(zhuǎn)運指征

①呼吸困難或青紫，經(jīng)一般氧療不能緩解；②反復呼吸暫停發(fā)作，需要機械通氣和輔助呼吸；③產(chǎn)時窒息，復蘇后仍有缺氧、缺血合并癥；④嚴重心律紊亂、心力衰竭；⑤休克、低血壓、各臟器功能衰竭；⑥各部位嚴重出血，彌散性血管內(nèi)凝血；⑦中、重度貧血，頻繁驚厥；⑧出生體重＜1 500g或胎齡＜32周的早產(chǎn)兒；⑨母親有嚴重的產(chǎn)前、產(chǎn)后感染病例；⑩原因不明，需要進一步診治的病例；11嚴重先天畸形，影響臟器功能或需要外科手術(shù)的先天畸形[2]。

1.3 轉(zhuǎn)運流程

對于符合危重新生兒轉(zhuǎn)運指征的患兒，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院向危重新生兒搶救中心申請轉(zhuǎn)運，同時由后者成立新生兒轉(zhuǎn)運小組，以及由前者填寫新生兒轉(zhuǎn)運單并積極進行轉(zhuǎn)運前急救，其具體的處理方式需要充分參考STABLE程序[3]。之后在轉(zhuǎn)運途中由新生兒轉(zhuǎn)運小組全程對患兒進行監(jiān)護與支持治療，直至進入新生兒科或NICU再對患兒進行進一步的診療。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)，P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)運新生兒母親的情況

本研究中初產(chǎn)婦所生新生兒的危重轉(zhuǎn)運有1 808例，經(jīng)產(chǎn)婦所生新生兒的危重轉(zhuǎn)運有870例；其中非本市戶籍的轉(zhuǎn)運率明顯高于本市戶籍（χ2=40.738，P＜0.001）。見表1。

表1 2011—2020年轉(zhuǎn)運新生兒母親的情況

2.2 新生兒的轉(zhuǎn)運情況

上海市長寧區(qū)2011—2020年出生152 854人，主動轉(zhuǎn)診危重新生兒2 678例，轉(zhuǎn)診率為1.75%；其中男嬰有1 513例，女嬰有1 165例，男女比例為1.30∶1；轉(zhuǎn)運日＜1天的有2 005例，1～3天的 為519例，4～7天 的 有100例，＞7天 的 有54例。全部病例均成功轉(zhuǎn)運。2014年轉(zhuǎn)診發(fā)生率最低，2020年轉(zhuǎn)診發(fā)生率最高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=152.581，P＜0.001）。十年間，長寧區(qū)危重新生兒主要轉(zhuǎn)診至上海市兒童醫(yī)院和復旦大學附屬兒科醫(yī)院。自2016年上海市衛(wèi)生健康委將長寧區(qū)歸為西部兒科醫(yī)聯(lián)中心—上海市兒童醫(yī)院后，轉(zhuǎn)至上海市兒童醫(yī)院的數(shù)據(jù)呈直線上升，但也有部分因家屬要求等原因轉(zhuǎn)至其他搶救中心。見表2。

表2 2011—2020年新生兒的轉(zhuǎn)運情況

2.3 新生兒轉(zhuǎn)運疾病譜

第一診斷的疾病類型排位分別為早產(chǎn)兒1 196例（44.66%）、新生兒肺炎254例（9.48%）、新生兒窒息209例（7.80%）、新生兒呼吸窘迫綜合征167例（6.24%）、先天性畸形130例（4.85%）。與此同時，十年間早產(chǎn)兒的發(fā)生比例持續(xù)升高（χ2=153.097，P＜0.001）。見表3。

表3 轉(zhuǎn)運新生兒的前5位疾病構(gòu)成

2.4 治療轉(zhuǎn)歸情況

在2 678例轉(zhuǎn)運的危重新生兒中，分別有好轉(zhuǎn)2 459例、痊愈104例、死亡73例、放棄15例、未愈27例。其中在73例死亡病例中，男性有42例，女性有31例，男女比例1.35:1；早產(chǎn)兒有29例（39.73%），其中胎齡小于28周死亡的有5例（17.24%）、重度窒息的12例（16.44%）、新生兒肺炎的有8例（10.96%）。

3 討論

人員流動是社會普遍現(xiàn)象，而伴隨著人員的頻繁流動，通常會出現(xiàn)各種健康問題，包括健康素養(yǎng)偏低、健康關(guān)注度不夠等[4]。這使得對流動孕產(chǎn)婦的管理難于戶籍孕產(chǎn)婦管理。本研究中非本市戶籍轉(zhuǎn)診率明顯高于本市戶籍。因此，應(yīng)增加生殖等健康知識的科普宣傳、強化流動孕產(chǎn)婦的保健意識，從而降低新生兒死亡率，這對改善出生人口素質(zhì)發(fā)揮著重要作用。

早產(chǎn)兒在臨床上又被稱為未成熟兒，而導致早產(chǎn)兒現(xiàn)象的常見因素包括孕婦孕期疾病、孕期過度勞累以及胎兒畸形等。由于早產(chǎn)兒的中樞系統(tǒng)沒有發(fā)育完全，容易出現(xiàn)各種疾病癥狀，包括呼吸障礙和先天性的各類疾病。王衛(wèi)平等[5]對早產(chǎn)兒的發(fā)生情況進行研究發(fā)現(xiàn)，在全球范圍內(nèi)早產(chǎn)兒發(fā)生的幾率為5%～18%，而在我國有7.1%～9.9%，且還在伴隨各種因素的發(fā)生而持續(xù)上升。2011—2020年上海市長寧區(qū)的新生兒活產(chǎn)數(shù)為152 854人，其中早產(chǎn)兒有7 732人，早產(chǎn)兒發(fā)生率為5.06%，低于全國早產(chǎn)兒發(fā)生率。本研究顯示，在納入研究選擇的2 678例危重新生兒當中，早產(chǎn)兒、新生兒肺炎、新生兒窒息這三種情況的發(fā)生是導致新生兒重癥、死亡的主要因素。這三種狀況的患兒數(shù)量總和占全部轉(zhuǎn)運患兒病例數(shù)的61.95%，與其他省市區(qū)的研究結(jié)果相似[6]。同時，因這三種疾病所致死亡的病例占全部死亡病例的67.12%，與我國新生兒死亡原因前三位相同。尤其是＜28周胎齡兒的死亡率更高，本研究中胎齡小于28周死亡的有5例（17.24%）。因此，不斷加強區(qū)域孕產(chǎn)婦管理、提高圍產(chǎn)期保健技術(shù)，以及有效預防早產(chǎn)兒發(fā)生和大力提升危重早產(chǎn)兒的整體救治和醫(yī)療水平，是全面降低新生兒死亡率、殘疾率的重要保障。

隨著“二孩”政策的放開，上海市兒科醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建逐漸走向健全，其中各大區(qū)域積極聯(lián)合、各大醫(yī)院積極聯(lián)合，形成了一個能為新生兒生命健康提供保障的高效、科學的一體化醫(yī)療聯(lián)合。長寧區(qū)4家助產(chǎn)機構(gòu)與上海市兒童醫(yī)院的最遠距離為7.2公里、最近距離為3.9公里，車程均在30分鐘以內(nèi)，符合孔祥永等在新生兒轉(zhuǎn)運工作指南（2017版）中提到的“適宜、就近”原則。李婉瑩等[7]指出，長三角醫(yī)療資源豐富，各級各類醫(yī)聯(lián)體成績顯著，但在危重新生兒轉(zhuǎn)運方面尚未形成一個整體轉(zhuǎn)運平臺，從而并未真正意義地形成一體化形式。其他的研究顯示[8]，上海市的兒科醫(yī)療聯(lián)合體在發(fā)展起步上相較于其他一些發(fā)達地區(qū)早一些，因此也面臨著非常嚴峻的機制建設(shè)問題，即相關(guān)制度不夠完善、健全，實施力度也相對薄弱等。在實際操作工作中，對于出院后的危重患兒，搶救中心需要積極、及時地向相關(guān)醫(yī)院和醫(yī)療機構(gòu)全面反饋患兒的實際情況，包括具體的診療情況以及在院治療情況等。

目前，上海市長寧區(qū)的助產(chǎn)機構(gòu)與危重搶救中心主要通過電話或微信方式進行溝通。一體化危重新生兒轉(zhuǎn)運平臺的建立有利于危重新生兒搶救中心快速獲取產(chǎn)婦及新生兒信息，更好地實施搶救；有利于區(qū)婦幼保健所精準發(fā)現(xiàn)區(qū)域危重新生兒管理的薄弱點，提高區(qū)域危重新生兒救治水平；有利于助產(chǎn)機構(gòu)及時對危重病例或死亡病例進行討論，尋找短板，豐富臨床經(jīng)驗，最大程度地降低新生兒死亡率?；诖耍浞痔骄坎⒂行?gòu)建危重新生兒一體化轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)是非常必要的，是增加市危重新生兒搶救中心—區(qū)婦幼保健所—助產(chǎn)機構(gòu)資源共享的主要途徑與前提條件。