董美麗，張瑞華，李騰飛，王 陽(yáng)，溫曉玉

吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科，長(zhǎng)春 130021

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是一種慢性進(jìn)行性炎癥，胰腺實(shí)質(zhì)被纖維結(jié)締組織取代，最終出現(xiàn)內(nèi)、外分泌功能不全[1]。目前最常用TIGAR-O系統(tǒng)對(duì)CP進(jìn)行病因分類，其中，引流不暢的胰腺分裂(pancreas divisum，PD)被認(rèn)為是CP的危險(xiǎn)因素[2]。PD是胰腺在發(fā)育時(shí)，因其背腹側(cè)胰管融合異常而形成的解剖異常，報(bào)告發(fā)病率為4%～14%。95%的患者不會(huì)出現(xiàn)任何癥狀或體征，但當(dāng)其與膽結(jié)石病、暴飲暴食、飲酒、高甘油三酯血癥以及遺傳學(xué)等危險(xiǎn)因素共同作用時(shí)，發(fā)生急性復(fù)發(fā)性胰腺炎(acute recurrent pancreatitis，ARP)、CP和慢性腹痛的概率增大?，F(xiàn)將本院收治的1例不完全性胰腺分裂(incomplete pancreas divisum，IPD)致CP報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男性，33歲，主因“間斷上腹痛18年，再發(fā)伴惡心、嘔吐3 d”于2021年12月5日入本院?；颊?8年前首次因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛伴惡心、嘔吐、腹脹就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮為“胰腺炎”，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。此后約1年發(fā)作1次，誘因不明，就診于北京、當(dāng)?shù)氐榷嗉裔t(yī)院，均按“胰腺炎”對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，但病因不祥。2年前因上腹痛就診于本院門(mén)診，考慮“胰腺炎”，給予對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。3 d前患者再次上腹隱痛，伴惡心、嘔吐，為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治入本院肝膽胰內(nèi)科?；颊咂鸩∏盁o(wú)暴飲暴食及大量飲酒。病程中無(wú)畏寒發(fā)熱、無(wú)咳嗽咳痰、無(wú)脂肪瀉等不適。否認(rèn)服藥史，否認(rèn)膽結(jié)石、糖尿病等病史。否認(rèn)手術(shù)外傷史及煙酒史，無(wú)遺傳性胰腺炎家族史。查體：體溫36.5 ℃，心率68次/min,呼吸18次/min，血壓125/84 mmHg。BMI 26.9 kg/m2。皮膚及鞏膜無(wú)黃染，腹部平坦，左上腹壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛和肌緊張，Murphy征陰性，余無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞9.37×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值7.26×109/L；血淀粉酶156.7 U/L，血清脂肪酶178.16 U/L，尿淀粉酶1042 U/L；CRP 17.77 mg/L；空腹血糖4.03 mmol/L；CA19-9 49.71 U/mL；血清鈣離子濃度2.30 mmol/L；甘油三酯2.61 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.32 mmol/L，余未見(jiàn)異常。入院診斷為“胰腺炎”，給予禁食水、抑酸、抑制胰酶分泌、補(bǔ)液及對(duì)癥治療。因患者胰腺炎反復(fù)發(fā)作，原因不明，在排除常見(jiàn)的胰腺炎病因后反復(fù)閱讀腹部CT(圖1)，發(fā)現(xiàn)胰尾部有小鈣化影，考慮存在CP，病因不除外自身免疫或解剖異常等罕見(jiàn)因素，遂完善自身免疫性肝病IgG抗體、抗核抗體系列等免疫指標(biāo)檢查，但均為陰性。后行磁共振胰膽管造影(MRCP)(圖2)示：脂肪肝；胰腺分離；胰尾部及周圍可疑炎性改變。結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，明確診斷為CP Ⅰ期(IPD)。后轉(zhuǎn)入肝膽外科行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)(圖3)、小乳頭切開(kāi)術(shù)(EST)和支架植入術(shù)，病情好轉(zhuǎn)后出院，隨訪至今，胰腺炎未復(fù)發(fā)。

注：肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)擴(kuò)張，腔內(nèi)未見(jiàn)異常密度影。胰腺實(shí)質(zhì)密度稍減低，見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化影，邊緣毛糙，周圍脂肪間隙稍渾濁，見(jiàn)條片狀滲出影，胰尾部見(jiàn)結(jié)節(jié)狀鈣化影(箭頭)，大小約0.3 cm，胰管未見(jiàn)擴(kuò)張。

注：胰尾部稍飽滿，邊界模糊。胰頭處可見(jiàn)兩個(gè)胰管(箭頭)，主胰管開(kāi)口于十二指腸小乳頭，副胰管開(kāi)口于大乳頭。

注：主副胰管顯影(箭頭)，主副胰管交匯處可見(jiàn)胰管明顯狹窄，狹窄遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，最寬處0.5 cm。

2 討論

PD是因胚胎期胰腺背腹側(cè)胰管融合失敗，致使大部分胰液通過(guò)背側(cè)胰管經(jīng)十二指腸副乳頭流出[3]。PD分為3類，Ⅰ型(典型PD)：背腹側(cè)導(dǎo)管完全不融合；Ⅱ型：腹側(cè)導(dǎo)管缺失，以背側(cè)胰管引流為主；Ⅲ型(IPD)：背腹側(cè)導(dǎo)管間存在交通[4]。本例患者主副胰管交匯，符合IPD。PD發(fā)病率為4%～14%[4]，而IPD在臨床中更少見(jiàn)，發(fā)生率僅為0.1%～0.9%。大多數(shù)患者無(wú)癥狀或體征，只有約5%患者表現(xiàn)為ARP、CP或慢性腹痛，其中腹痛是PD最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀[5]。PD的胰腺炎致病性一直存在爭(zhēng)議，主流假說(shuō)認(rèn)為大量胰液流經(jīng)微小的副乳頭孔時(shí)受阻，胰管高壓進(jìn)而發(fā)生胰腺炎。這一假說(shuō)得到了以下證據(jù)的支持：ARP或CP患者經(jīng)小乳頭內(nèi)窺鏡和EST解除胰管高壓后，臨床預(yù)后良好；與非手術(shù)對(duì)照組相比，行背側(cè)導(dǎo)管支架置入術(shù)的治療組患者胰腺炎復(fù)發(fā)率顯著減少，腹痛改善[6]。本例患者行EST和支架植入術(shù)后，效果良好，也支持了該假說(shuō)。然而，PD中只有一小部分患胰腺炎，證明這些患者存在胰腺炎其他易感因素的可能。早期研究[7]表明，在PD背景下，絲氨酸蛋白酶抑制劑Kazal 1型(SPINK1)、陽(yáng)離子胰蛋白酶原和囊性纖維化跨膜電導(dǎo)調(diào)節(jié)因子基因多態(tài)性與胰腺炎有關(guān)，其中SPINK1 rs17107315多態(tài)性的相關(guān)性最強(qiáng)?？赡艿慕忉屖荘D為胰腺疾病的病理基礎(chǔ)，而當(dāng)PD與膽結(jié)石病、暴飲暴食、飲酒、高甘油三酯血癥和遺傳學(xué)等危險(xiǎn)因素共同作用時(shí)，發(fā)生胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)加大[8]。本例患者考慮IPD致胰液流出受阻是胰腺炎反復(fù)發(fā)作的主要原因，而患者BMI 26.9 kg/m2，膽固醇和低密度脂蛋白水平高于正常范圍，因此高脂血癥可能也發(fā)揮了一定作用。

在臨床診治中，對(duì)于反復(fù)腹痛，尤其伴有內(nèi)、外分泌功能不全者，要高度懷疑CP，超聲內(nèi)鏡和MRI/MRCP有助于早期診斷，腹部CT等可用于晚期診斷[1，9]。尋找CP病因時(shí)，在排除常見(jiàn)病因后，要考慮解剖異常、免疫等罕見(jiàn)因素。PD是最常見(jiàn)的胰腺結(jié)構(gòu)異常，因其癥狀無(wú)特異性，主要依靠影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，常用的檢查有MRCP、ERCP、胰泌素增強(qiáng)的磁共振胰膽管成像(secretin-enhanced magnetic resonance cholangio-pancreatography，S-MRCP)等。一些PD診斷研究表明MRCP和ERCP結(jié)果之間存在良好的相關(guān)性，兩者均可作出明確診斷。但因MRCP是不需要造影劑的非侵入性檢查，能可視化評(píng)估胰膽管情況，具有風(fēng)險(xiǎn)小、可重復(fù)、可同時(shí)顯示胰腺和周圍結(jié)構(gòu)形態(tài)變化等優(yōu)勢(shì)，為診斷PD首選[10]。針對(duì)本例患者也首選了MRCP來(lái)判斷是否存在胰腺解剖異常，并得到了明確的結(jié)果和確定了分型。ERCP是診斷PD的金標(biāo)準(zhǔn)，但其是涉及輻射的侵入性檢查并有10%～15%的并發(fā)癥發(fā)生率，因此限用于診斷難以確定的病例及治療有癥狀的患者[11]。S-MRCP是一種新興檢查，通過(guò)添加促胰液素來(lái)增加導(dǎo)管容積和胰腺外分泌，同時(shí)改善先天性胰膽管畸形的可視化[4]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[4]指出，S-MRCP診斷PD的特異性和敏感性與ERCP無(wú)顯著差異。此外，若多探測(cè)器計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示胰背管和圣托若里尼管之間連續(xù)連接，則也可診斷PD[9]。

無(wú)癥狀PD不需治療或評(píng)估，有癥狀者，先保守治療。治療性干預(yù)僅適用于急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作或影像改變明顯者。ERCP加EST，加或不加支架是癥狀性PD的首選干預(yù)措施[10]。如果ERCP失敗且仍有癥狀，或CP和有局部并發(fā)癥，可考慮手術(shù)優(yōu)化胰腺引流。最近發(fā)表的對(duì)1887例PD患者的薈萃分析[12]表明，外科治療在成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率和再干預(yù)率方面可能優(yōu)于內(nèi)鏡治療。本例患者胰腺炎反復(fù)發(fā)作，影像學(xué)改變明顯，告知其內(nèi)鏡治療方案的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和效益后，最終決定行ERCP加EST加支架植入術(shù)，術(shù)后病情明顯改善，至今未復(fù)發(fā)。

PD發(fā)病率低，是胰腺炎罕見(jiàn)病因，臨床醫(yī)生可能對(duì)其缺乏了解，因而容易漏診。本病例患者提示在臨床實(shí)踐中，對(duì)于反復(fù)腹痛者，如果明確診斷為胰腺炎而病因不明，則應(yīng)考慮有癥狀的PD。同時(shí)，在診治過(guò)程中，應(yīng)詳細(xì)追問(wèn)病史，避免遺漏與疾病相關(guān)的重要信息，并沿著輔助檢查中發(fā)現(xiàn)的蛛絲馬跡，抽絲剝繭尋找致病因素，從而提高診斷的準(zhǔn)確率，提供個(gè)體化治療，改善患者預(yù)后。

倫理學(xué)聲明：本例報(bào)告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：董美麗負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫(xiě)論文；張瑞華、李騰飛參與收集及分析數(shù)據(jù)；王陽(yáng)指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并修改論文；溫曉玉負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路并最后定稿。