張安紅，張瑞昕，馬 杰，邱 博，伊 鑫，魯志華，鄭立杰，董漢光，韓 田，張 麗，姜遠(yuǎn)輝，徐 鈞

1 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科及肝臟移植中心，太原 030000；2 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 普外科，山東 青島 266035；3 山西醫(yī)科大學(xué) a.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，b.第一臨床醫(yī)學(xué)院，太原 030000

超聲引導(dǎo)膽道系統(tǒng)介入治療由來已久，利用超聲實時影像，可以完成膽囊穿刺、膽管穿刺、腫瘤穿刺活檢、膿腫穿刺引流、胸腹水穿刺引流等治療[1]，超聲引導(dǎo)介入治療較X線、CT、MRI等引導(dǎo)具有簡便、可操作性好、人力消耗小等優(yōu)點，故臨床廣泛采用[2-4]。肝膽外科手術(shù)大多具有手術(shù)時間長，手術(shù)傷口深和手術(shù)創(chuàng)傷大等特點，術(shù)后為防止膽汁外溢、膽管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，患者需要長期攜帶引流管，或引流，或支撐，由于患者牽拉或引流管材質(zhì)等原因?qū)е乱鞴軗p壞、折斷、堵塞甚至脫出等現(xiàn)象多見[5]。目前處理方法以超聲實時引導(dǎo)聯(lián)合X線透視置管為主[6]，隨著超聲儀器分辨率的提高、穿刺技術(shù)的進(jìn)步和導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展[7]，以及臨床中大量超聲引導(dǎo)介入操作的經(jīng)驗積累，筆者嘗試單獨應(yīng)用超聲引導(dǎo)來完成引流管更換，發(fā)現(xiàn)操作過程順利，術(shù)后引流管引流良好，且引流管重置位置良好。在此，將這項技術(shù)的初步應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床治療選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析方法收集2014年8月—2020年8月收治的60例通過超聲引導(dǎo)下進(jìn)行膽道系統(tǒng)引流管更換的患者的臨床資料，所納入研究者中男性39例，女性21例，年齡54～92歲，中位年齡76歲?；颊呔栝L期留置引流管，其中15例由于引流管損耗導(dǎo)致部分折斷或狹窄；8例T管不慎脫出(<24 h)，局部膽汁滲漏明顯；12例膽囊穿刺引流管脫出(3～48 h)；6例膽囊穿刺引流管堵塞；19例為經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)準(zhǔn)備，更換較粗的經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流管。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與材料 研究采用日立阿洛卡Prosound α6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為 3.5～5.0 MHz，常規(guī)準(zhǔn)備操作所需材料，導(dǎo)絲、同型號及大一型號引流管為必需。

1.2.2 術(shù)前檢查與準(zhǔn)備 患者術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血系列指標(biāo)等相關(guān)化驗，復(fù)習(xí)患者既往病歷及影像資料，明確原引流管部位，排除手術(shù)禁忌證。

1.2.3 技術(shù)要點 (1)采用仰臥位或左側(cè)臥位，以充分暴露置換位置為宜，采用1%利多卡因局部麻醉，常規(guī)吸氧、心電監(jiān)測。(2)結(jié)合術(shù)前影像的解剖定位，B超監(jiān)視應(yīng)沿解剖位置，協(xié)助明確引流管的精確位置。(3)若原引流管未脫出，可自原引流管注入少量生理鹽水，B超明確引流管頭端位置，自原引流管置入導(dǎo)絲，需超出原引流管頭端10 cm為宜。若原引流管已脫出，嘗試導(dǎo)絲自竇道置入，結(jié)合術(shù)前影像，將導(dǎo)絲送至原引流管頭端位置以遠(yuǎn)，過程中若導(dǎo)絲無法通過，可以采用較硬導(dǎo)絲或鞘管沿膽管走行方向多角度嘗試通過狹窄部位，以便將導(dǎo)絲置入原引流管頭端以遠(yuǎn)(圖1)，整個過程均需B超實時監(jiān)測。(4)沿導(dǎo)絲置入原型號引流管，若直接置入有阻力，可連同鞘管(支撐作用)一起推進(jìn)，直至新引流管頭端到達(dá)原引流管位置，拔出導(dǎo)絲，注入少量鹽水，確認(rèn)引流管位置良好。若需置入更大級別引流管，可先退出原鞘管，再沿導(dǎo)絲擴(kuò)張竇道后，送入較粗引流管(圖2)。(5)若需調(diào)整引流管位置，可重新置入導(dǎo)絲協(xié)助，或在B超監(jiān)視下直接推送引流管。

注：a，沿原引流管注入鹽水，確認(rèn)引流管位置，箭頭為引流管頭端位置；b，膽管內(nèi)可見引流管影像，箭頭為引流管；c，沿原引流管置入導(dǎo)絲，箭頭為導(dǎo)絲頭端位置。

注：a，沿新引流管注入少量鹽水，箭頭為引流管進(jìn)入膽管位置；b，沿新引流管注入少量鹽水，箭頭為引流管頭端位置。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 58例患者順利實施引流管更換，2例同期換管失敗，成功率96.67%，其中擴(kuò)張竇道置入粗級別引流管47例，置入原型號引流管11例。一次性置管成功55例，成功率91.67%，3例沿原竇道置管失敗，同期行重新穿刺引流，1例經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percuteneous transhepatic cholangio drainage,PTCD)引流管脫出時間較長竇道基本愈合，1例膽囊穿刺引流管堵塞引流不暢，該2例患者均在首次更換引流管失敗后3天重新成功實施超聲引導(dǎo)下穿刺引流，結(jié)合復(fù)查CT顯示引流管位置良好，均無需重新調(diào)整引流管位置。平均操作時間為15.8(12.0～19.0)min，需用局部麻醉劑。28例為PTCD引流，23例為膽囊引流，9例為T管引流，均引流膽汁。

2.2 并發(fā)癥及處理 所有操作過程予實時心電監(jiān)測，生命體征穩(wěn)定，無明顯心率、血壓變化。39例術(shù)后無發(fā)熱、出血、腹痛等不適，6例術(shù)后24 h內(nèi)自訴疼痛可耐受，未予特殊處理，13例考慮操作時間略長，自訴擴(kuò)張竇道過程疼痛明顯，追加使用1%利多卡因5 mL。

2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后半個月60例患者引流管引流通暢，無明顯不適，未出現(xiàn)膽道內(nèi)出血、管周感染、膽汁性腹膜炎以及引流管脫出等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中12例患者已完成自引流竇道實施膽道鏡取石術(shù)，術(shù)中膽道鏡證實竇道完整，通暢，未見明顯異常。

3 討論

腹腔臟器穿刺置管引流臨床應(yīng)用極為廣泛，肝臟及膽道的穿刺引流在各類肝膽胰疾病的診療過程中常常起到重要的作用，因此在臨床中引流管折損、移位、脫出、堵塞等需要重新置入引流管的情況也時常發(fā)生[8]?；陂L期從事超聲介入的臨床治療，筆者發(fā)現(xiàn)單獨行B超引導(dǎo)的引流管置換有較強(qiáng)的可行性和安全性[9-10]。

本次納入分析的60例患者，其中58例均成功置管，2例患者考慮脫管時間較長致竇道閉合置管失敗，依據(jù)臨床工作中腹部術(shù)后引流管拔除后引流管口愈合時間觀察，引流管完全脫出竇道時間>24 h，竇道基本愈合，重新放置引流管較困難。雖本次分析病例總數(shù)較少，仍能體現(xiàn)出一定的可行性和安全性，具有較高的臨床應(yīng)用價值，筆者團(tuán)隊總結(jié)該技術(shù)的經(jīng)驗和要點如下：(1)依據(jù)引流液性狀與術(shù)前一致可準(zhǔn)確判斷換管成功。(2)主動更換引流管時間要求：據(jù)首次操作應(yīng)≥30 d，腹水患者應(yīng)延長至90 d，且建議術(shù)前禁飲食>6 h，可一定程度減少腸氣干擾。(3)更換膽囊穿刺引流管時，可適量向膽囊內(nèi)注射生理鹽水，注射量以恢復(fù)膽囊形態(tài)為佳，有利于超聲觀察引流管位置。(4)導(dǎo)絲的置入不宜過深，以防摩擦膽管壁造成出血，如膽管內(nèi)存在瘤栓，應(yīng)避免導(dǎo)絲及引流管觸碰引起瘤栓出血，避免反復(fù)進(jìn)針、置管可有效避免感染，置管后尾部盤繞以防脫出。(5)必要時術(shù)后行局部CT，明確引流管放置部位，若位置不良，及時重新調(diào)整位置，前期不增加X線、CT、MRI等引導(dǎo)下重新?lián)Q管的難度。(6)對于不能明確引流管是否脫出者，采用急查腹部平掃CT加以明確，在明確情況后盡早實施引流管更換操作。(7)超聲影像可同時結(jié)合患者的實時反應(yīng)提示操作區(qū)域是否離開竇道范圍，但操作時間延長會增加風(fēng)險，筆者認(rèn)為15 min內(nèi)可以順利換管，操作時間>15 min需警惕術(shù)中出血及膽漏等風(fēng)險。(8)引流管更換可以是計劃性治療，也可為非計劃性治療。若為計劃性治療時，引流管(包括更換T管)建議使用直線型引流管(非豬尾設(shè)計)，導(dǎo)絲建議使用硬泥鰍超滑導(dǎo)絲，由于其支撐性好，均可以在一定程度上簡化操作過程，有利于后續(xù)治療(由于本單位未提供直線型引流管，筆者均采用豬尾引流管完成)。對于非計劃治療，應(yīng)盡早實施引流管更換。

各類引流管在臨床工作中應(yīng)用極為廣泛，超聲引導(dǎo)下引流管置換無需做碘過敏試驗和腸道準(zhǔn)備，全過程在實時監(jiān)測下進(jìn)行[11-12]。臨床上還可利用X線完成更換，但是需要患者及操作者長時間暴露于射線下，還需要患者在X線操作室完成，而采用B超引導(dǎo)彌補(bǔ)了需要患者移至指定檢查室的不足，對于緊急情況或行動不便的患者尤為適合。結(jié)合筆者進(jìn)行的病例觀察，已初步證實該技術(shù)的可行性和安全性，且操作簡便，甚至可床旁操作，不僅極大程度上降低了患者的治療顧慮，而且一定程度減少患者的治療費用，具有良好的社會效益。本研究病例的不足之處在于均為膽道系統(tǒng)引流管更換，以后可嘗試在保障安全的前提下逐步擴(kuò)大應(yīng)用范圍，進(jìn)行其他臟器或類型的引流管更換，同時也應(yīng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用擴(kuò)大例數(shù)來觀察治療效果。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2020年11月5日經(jīng)由山東大學(xué)齊魯醫(yī)院倫理委員會審批，批號：KYLL-qdql2020083。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張安紅、馬杰、邱博、伊鑫負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集及總結(jié)；張瑞昕、魯志華、鄭立杰、董漢光負(fù)責(zé)論文撰寫；韓田、張麗負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的分析；姜遠(yuǎn)輝、徐鈞負(fù)責(zé)指導(dǎo)寫作及最終定稿。