魯 杰，李頂春，劉 葉，袁琳娜，段志文，李 武

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染與肝病科，昆明 650032

慢加急性肝衰竭(ACLF)的病理機(jī)制主要是促細(xì)胞因子激活、氧化應(yīng)激、免疫功能障礙和感染風(fēng)險(xiǎn)增加所驅(qū)動(dòng)的全身性炎癥反應(yīng)(SIRS)，還通過活性氧、氮質(zhì)因素等危害器官功能的完整性，導(dǎo)致肝功能快速惡化及多種并發(fā)癥，病死率高，起病急，預(yù)后差，是一種復(fù)雜的綜合征。ACLF患者短期內(nèi)病死率高達(dá)50%～90%[1]，預(yù)后結(jié)局也具有“多樣化”。ACLF現(xiàn)階段主要攻克的問題是在肝臟急性損傷時(shí)創(chuàng)造一個(gè)有利于肝細(xì)胞再生、恢復(fù)的環(huán)境，降低病死率，改善預(yù)后。筆者團(tuán)隊(duì)在血源緊張環(huán)境下開發(fā)了小劑量血漿置換(plasma exchange, PE)的組合人工肝模式，以常規(guī)置換血漿量的1/3即600～800 mL血漿聯(lián)合4%人血白蛋白生理鹽水1500 mL進(jìn)行血液置換。前期研究表明近期療效與全量、半量PE的組合人工肝模式相當(dāng)[2]，在肝衰竭早、中期有一定的療效，安全性較好[3]，但研究未將患者進(jìn)行分層及追蹤短期(12周)、長期(48周)生存情況。為此，本研究根據(jù)我國《肝衰竭診治指南(2018年版)》[4]將ACLF進(jìn)行分層(前期、早中期、晚期或A、B、C型)，進(jìn)一步明確小劑量PE聯(lián)合雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(double plasma adsorption, DPMAS)/血液灌流(hemoperfusion, HP)治療ACLF的臨床效果，試圖為ACLF的治療找到更恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，并為血源緊張環(huán)境下的人工肝治療開辟新途徑。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2018年1月1日—2020年12月31日本院收治的小劑量PE聯(lián)合DPMAS/HP治療和單純內(nèi)科治療的ACLF患者共272例。小劑量PE聯(lián)合DPMAS/HP治療的ACLF患者190例，其中包括小劑量PE聯(lián)合HP治療的24例，小劑量PE聯(lián)合DPMAS治療的166例；單純內(nèi)科治療的ACLF 患者82例。ACLF診斷符合《肝衰竭診治指南(2018年版)》[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<15歲或>70歲；(2)合并肝細(xì)胞癌或其他惡性腫瘤；(3)急性、亞急性或慢性肝衰竭;(4)對(duì)人工肝使用的血液制品或藥物(如血漿、肝素、魚精蛋白等)過敏；(5)肝內(nèi)、外膽道梗阻；(6)肝衰竭后期預(yù)行肝移植等外科手術(shù)；(7)合并心、腦、腎、凝血功能不全；(8)HIV感染；(9)意外死亡；(10)妊娠。

1.2 治療方法 單純內(nèi)科治療：對(duì)合并有肝炎、酒精性肝病、藥物性肝病等的患者在予以誘因和病因治療的同時(shí)，根據(jù)病情酌情行保肝降酶、補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡、激素抗炎等對(duì)癥支持治療，適當(dāng)預(yù)防腦水腫、肝性腦病、腎功能不全、出血等并發(fā)癥。

小劑量PE聯(lián)合DPMAS/HP治療：治療室恒溫條件下建立體外循環(huán)，使用人工肝治療機(jī)、血漿分離裝置進(jìn)行血漿置換。生理鹽水及肝素預(yù)沖循環(huán)管路，患者上機(jī)前以地塞米松(靜脈推注)預(yù)防過敏反應(yīng)。每次PE量為600～800 mL聯(lián)合4%人血白蛋白生理鹽水1500 mL。PE模式血漿置換參數(shù)設(shè)置：血流速度80～150 mL/min，分漿比20%～30%，血漿分離速度20～30 mL/min，置換液速度與血漿分離速度保持一致。HP參數(shù)設(shè)置：血流速度100～200 mL/min；PP參數(shù)設(shè)置：血流速度100～150 mL/min，分漿比20%～30%，血漿分離速度20～45 mL/min。DPMAS采用廊坊愛爾血液凈化器材廠生產(chǎn)的一次性血液灌流器HA330-Ⅱ和一次性陰離子樹脂血漿吸附柱(BS330)聯(lián)合治療。DPMAS參數(shù)設(shè)置：血流速度100～150 mL/min，分漿比20%～30%，血漿分離速度20～45 mL/min；治療量設(shè)定下限為血漿量的1.2倍[5]。術(shù)前、術(shù)中嚴(yán)格關(guān)注患者生命體征。

1.3 觀察指標(biāo) 收集兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等，治療前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括Alb、ALT、AST、TBil、膽汁酸、血氨、肌酐、乳酸、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、白細(xì)胞絕對(duì)值、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、血小板等。按《肝衰竭診治指南(2018年版)》將兩組患者分層分組，電話隨訪所有ACLF患者出院后12、48周的一般情況及死亡情況。病死率=當(dāng)期該組內(nèi)死亡人數(shù)/同期該組總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 小劑量PE聯(lián)合DPMAS/HP組共行人工治療546余次。兩組患者的一般情況顯示，人工肝治療組與單純內(nèi)科治療組之間分型存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，人工肝組中A型患者占比多，單純內(nèi)科治療組中C型患者占比多；人工肝治療組患者的年齡小于單純內(nèi)科治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；人工肝治療組中HBV、藥物相關(guān)的ACLF占比與單純內(nèi)科治療組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，HBV是ACLF的主要病因，其次是酒精性肝病(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 臨床療效對(duì)比 小劑量PE聯(lián)合DPMAS/HP與單純內(nèi)科治療均能降低ACLF患者的ALT、AST、TBil、血氨水平，升高Alb水平，兩組患者治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表2)。為進(jìn)一步比較兩種治療方法的臨床療效，本研究將兩組治療前后結(jié)果有差異的指標(biāo)納入分析。結(jié)果顯示，小劑量PE聯(lián)合DPMAS/HP治療比單純內(nèi)科治療組能更好的清除ALT、TBil和血氨，改善Alb，各指標(biāo)治療前后差值(Δ值=治療前-治療后)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表3)。此外，小劑量PE聯(lián)合DPMAS/HP治療后能顯著降低膽汁酸、INR、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)、MELD評(píng)分，升高血小板與白細(xì)胞比率(PWR)，治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，而單純內(nèi)科治療不能較好地改善以上指標(biāo)，治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

表2 兩組患者治療前后臨床療效對(duì)比

表3 兩組治療前后差值的比較

2.3 分層后的病死率比較 根據(jù)272例ACLF患者的生存情況，小劑量PE聯(lián)合DPMAS/HP治療組短期(12周)病死率為31.6%，與單純內(nèi)科治療組(53.7%)相比顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.824，P=0.001)。小劑量PE聯(lián)合DPMAS/HP治療組和單純內(nèi)科治療組患者長期(48周)的病死率分別為67.9%、75.6%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.630，P=0.202)。

分期后的病死率結(jié)果顯示：與單純內(nèi)科治療相比，小劑量PE聯(lián)合DPMAS/HP能顯著降低前期和早中期患者的短期病死率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表4)。在小劑量PE聯(lián)合DPMAS/HP治療組中，與晚期患者相比，前期治療效果較好，其短期病死率和長期病死率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為9.532、5.901，P值分別為0.002、0.015)。

表4 兩組患者分期后病死率比較

分型后的病死率結(jié)果示：與單純內(nèi)科治療相比，小劑量PE聯(lián)合DPMAS/HP能顯著降低A型患者的短期病死率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。在小劑量PE聯(lián)合DPMAS/HP治療組中，與C型患者相比，A型治療效果更好，其短期病死率、長期病死率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2值分別為15.816、16.024，P值均<0.001)。

表5 兩組患者分型后病死率比較

3 討論

在肝衰竭中，膽紅素、膽汁酸、短鏈脂肪酸、芳香族氨基酸、細(xì)胞因子和氨等多種毒性物質(zhì)會(huì)在體循環(huán)中積聚，可能同時(shí)存在細(xì)菌移位，通過多重復(fù)雜因素啟動(dòng)病原體相關(guān)分子模式(pathogen associated molecular patterns, PAMP)和損傷相關(guān)分子模式(damage associated molecular patterns, DAMP)，加重肝衰竭及免疫紊亂，引發(fā)肝外多器官衰竭。在肝移植不能使大多數(shù)ACLF患者獲益的現(xiàn)狀下，人工肝支持系統(tǒng)為肝衰竭的治療提供了一種選擇[6]。PE是我國最常用的非生物型人工肝技術(shù)，清除毒素、炎癥介質(zhì)強(qiáng)，還可補(bǔ)充凝血因子、白蛋白等多種生物活性物質(zhì)[7]。其最大的缺點(diǎn)是血漿消耗量大，對(duì)血氨、肌酐等水溶性毒素的清除效果相對(duì)較差[8-9]。DPMAS和HP的優(yōu)點(diǎn)是能高效清除膽紅素、膽汁酸及炎癥介質(zhì)等，不依賴外源血漿，缺點(diǎn)是容易破壞血細(xì)胞等成分，會(huì)吸附白蛋白和凝血因子[8，10]。在肝衰竭臨床治療中，通過取長補(bǔ)短通常將各種人工肝模式進(jìn)行組合，包括PE聯(lián)合DPMAS、PE聯(lián)合HP等，肝衰竭中以PE聯(lián)合DPMAS較為常用。

常規(guī)PE治療血漿需求量大，本研究應(yīng)用的小劑量PE進(jìn)一步緩解了血源緊張狀態(tài)下的人工肝治療難度。研究結(jié)果顯示，與單純內(nèi)科治療相比，小劑量PE聯(lián)合DPMAS/HP更顯著地降低了患者的ALT、TBil、膽汁酸、血氨、INR和MELD評(píng)分，升高Alb，與既往研究[11]的全量PE聯(lián)合DPMAS/HP的臨床療效基本一致。同時(shí)，小劑量PE聯(lián)合DPMAS/HP能顯著降低患者的NLR，升高PWR，改善患者的炎癥指標(biāo)。NLR升高是循環(huán)白細(xì)胞對(duì)炎癥應(yīng)激的一種生理反應(yīng)，是反映各種炎癥條件下細(xì)菌感染或系統(tǒng)炎癥狀態(tài)的一種有用的生物標(biāo)志物，可用于炎癥反應(yīng)的預(yù)測(cè)[12]。研究[12-13]報(bào)道，NLR是預(yù)測(cè)ACLF短期病死率的一種可靠生物標(biāo)志物。PWR也是全身炎癥反應(yīng)的血液學(xué)標(biāo)志物，ACLF患者的PWR值顯著降低，是ACLF患者死亡的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)[14]。

降低肝衰竭患者的病死率一直是臨床重要問題，受樣本量的大小、疾病的多重分層影響，各研究報(bào)道的病死率差異較大。人工肝能更有效的清除循環(huán)系統(tǒng)中的炎癥介質(zhì)、膽紅素、氨等有毒物質(zhì)，抑制PAMP和DAMP模式，可顯著改善ACLF的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及短期(4周或12周)生存率[15-16]，從一定程度上改善預(yù)后，并且人工肝對(duì)改善輕度或早中期ACLF患者的病死率更顯著[17-18]。此外，文獻(xiàn)[10,19]也報(bào)道與單獨(dú)的PE或DPMAS相比，以PE為基礎(chǔ)的組合人工肝模式可能更有效地改善ACLF患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和短期的病死率。本研究對(duì)272例ACLF患者的生存情況分析顯示，與單純內(nèi)科治療相比，小劑量PE聯(lián)合DPMAS/HP治療能降低ACLF的短期病死率，尤其能顯著改善前期、早中期和A型患者的短期病死率。小劑量PE聯(lián)合DPMAS/HP治療也能改善晚期及C型患者的病死率，但與單純內(nèi)科治療組相比病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ACLF晚期、C型患者存在嚴(yán)重的凝血功能紊亂并且常合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后更差，既往文獻(xiàn)[18,20]也報(bào)道疾病分期和肝硬化是導(dǎo)致ACLF患者死亡的獨(dú)立因素，即使行人工肝治療能暫時(shí)去除部分有毒物質(zhì)，但改善效果不明顯，肝移植仍然是所有ACLF患者改善長期病死率最有效的治療措施。

綜上所述，小劑量PE聯(lián)合DPMAS/HP是血源緊張環(huán)境下有效的人工肝治療模式，臨床療效較好，可廣泛用于ACLF患者的治療。小劑量PE聯(lián)合DPMAS/HP能顯著降低ACLF前期、早中期和A型患者的短期病死率，有條件行人工肝治療的前期、早中期和A型患者可盡早開始人工肝治療。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2021年2月26日由昆明醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：2021-206。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：魯杰負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；李頂春、劉葉、袁琳娜參與收集數(shù)據(jù)；段志文負(fù)責(zé)修改論文；李武指導(dǎo)撰寫論文并最后定稿。