姚俞昊, 張嘉鑫，夏 瀟, 朱 順, 李小科, 葉永安

1 北京中醫(yī)藥大學 第一臨床醫(yī)學院，北京 100029；2 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；3 北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)肝病研究院，北京 100700；4 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053

肝性腦病(HE)是由肝功能障礙和/或門-體分流導致的大腦功能障礙，表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)或精神的異常，具有從亞臨床改變至昏迷等多種臨床表現(xiàn)[1]。輕微型肝性腦病(minimal hepatic encephalopathy，MHE)是HE的一種亞臨床形式，表現(xiàn)為大腦認知功能缺陷，但無明顯臨床癥狀，僅神經(jīng)心理學測試可見異常[2-3]。

國外報道的數(shù)據(jù)[1-2]顯示，在肝硬化患者中，20%～80%的患者存在MHE。我國住院的肝硬化患者中，約40%的患者存在MHE[3]。相較于不伴有MHE的肝硬化患者，肝硬化伴有MHE的患者有更高的概率發(fā)展為顯性肝性腦病(overt hepatic encephalopathy，OHE)[4-10]。肝硬化患者一旦發(fā)生OHE，1年生存率約為50%[11]，嚴重影響肝硬化患者的預后。

然而，由于MHE診斷依據(jù)、治療評價指標多樣，且缺少大規(guī)模、前瞻性、長周期干預的隨機對照研究，目前國內(nèi)外針對MHE并沒有形成標準的治療方案[1]。美國肝病學會和歐洲肝病學會治療指南不常規(guī)推薦對MHE進行治療[1]。我國《肝硬化肝性腦病診療指南》[3]推薦乳果糖可用于MHE肝硬化患者生活質(zhì)量和生存率的改善。目前MHE在治療上較為公認的是，MHE患者(如果耐受)可進行6個月乳果糖的試驗性治療[12]。

最近有多項研究[13-21]表明，益生菌治療能夠改善MHE患者神經(jīng)心理學測試、血氨水平及Child-Pugh評分，降低炎性指標，提高患者生活質(zhì)量，減少OHE發(fā)生。此外，有臨床研究[17,22]顯示，益生菌治療MHE與乳果糖等效；并且有研究[23]表明，益生菌治療的長期療效優(yōu)于乳果糖。但目前缺乏益生菌治療MHE的系統(tǒng)評價，故作者對使用益生菌干預的MHE患者OHE的發(fā)生率進行了分析，以期為臨床治療MHE，預防OHE的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 規(guī)程與注冊 本研究根據(jù)PRISMA指南完成，PROSPERO注冊號為CRD42022303995(http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO)。

1.2 檢索策略 檢索自建庫至2021年11月PubMed、Web of Science、Cochrane Library、知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫的文獻，核心檢索詞：hepatic encephalopathy、HE、probiotics、clostridium butyricum、bifidobacterium、lactobacillus、bacillus、肝性腦病、益生菌、乳酸菌、雙歧桿菌、酪酸菌、芽孢梭菌等。

1.3 文獻納入標準 (1)研究對象：在肝硬化或慢性肝病基礎上發(fā)生的MHE，年齡≥18歲。MHE符合以下任一指南或共識意見的診斷標準，《肝硬化肝性腦病診療指南》[3]、2014年美國肝病學會和歐洲肝病學會慢性肝病肝性腦病實踐指南[1]、2010年印度MHE指南意見[2]。(2)暴露因素：使用益生菌，不限制益生菌的品種和劑量。(3)結(jié)局指標：主要結(jié)局為OHE發(fā)生率的危險比(RR)和95%CI，次要結(jié)局為服用益生菌后MHE逆轉(zhuǎn)率的RR和不良事件發(fā)生情況。(4)隨機對照研究(RCT)。

1.4 文獻排除標準 (1)重復發(fā)表的文獻；(2)研究類型為綜述、病例報告、動物研究、信件；(3)無法獲取全文、無法提取完整數(shù)據(jù)。

1.5 文獻篩選、數(shù)據(jù)提取和文獻質(zhì)量評價 兩位研究者獨立進行文獻篩選與資料提取，并通過與第三位研究者討論解決分歧。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時間、地區(qū)、研究類型、研究人數(shù)、MHE診斷指標、益生菌使用定義、研究時間、結(jié)局指標、結(jié)果數(shù)據(jù)及與方法學質(zhì)量評價相關(guān)的信息。采用Cochrane偏倚風險評估工具進行質(zhì)量評價。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.4進行數(shù)據(jù)分析。二分類數(shù)據(jù)采用RR及其95%CI作為統(tǒng)計量。首先使用I2檢驗對各研究間的異質(zhì)性進行評估，若I2<50%，采用固定效應模型進行合并；若I2≥50%，采用隨機效應模型，并對結(jié)果進行亞組分析。當數(shù)據(jù)無法合并時采用描述性分析。采用Harbord檢驗(軟件使用Stata 12.0)進行發(fā)表偏倚分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻基本特征 初步檢索到相關(guān)文獻1902篇，排除重復文獻413篇，閱讀文題、摘要后排除1444篇，進一步根據(jù)納入標準閱讀全文后排除39篇，最終納入6篇[13-15,17-19]，文獻篩選流程見圖1。6篇文獻共納入404例MHE患者，其中2篇來自印度、2篇來自美國、1篇來自希臘、1篇來自中國。納入的研究均為RCT。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程

2.2 質(zhì)量評價 采用Cochrane偏倚風險評估工具進行質(zhì)量評價。其中1篇文獻的各項偏倚風險評價均為低風險[14]；1篇文獻未進行分配方案隱藏以及未對研究者采用盲法[13]，故該兩項被賦予高風險；3篇文獻的分配方案隱藏和盲法未說明[15,18-19]，故偏倚風險未知；1篇文獻的盲法未說明[17]，偏倚風險未知；詳見圖2。

圖2 質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 資料分析的結(jié)果

2.3.1 益生菌與MHE患者OHE發(fā)生率的Meta分析 6項研究[13-15,17-19]報告了OHE的發(fā)生事件，結(jié)果顯示益生菌干預的MHE患者OHE發(fā)生率降低54%(RR=0.46，95%CI：0.26～0.81，P=0.007)，研究結(jié)果不存在異質(zhì)性(I2=0，P=0.81)(圖3)。

圖3 益生菌與MHE患者OHE發(fā)生率的Meta分析結(jié)果

2.3.2 益生菌與MHE患者OHE發(fā)生率的亞組分析 對地域與益生菌使用時間(≤8周vs 8～12周)進行了亞組分析，結(jié)果顯示，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(表2)。

表2 OHE發(fā)生率的亞組分析

2.3.3 益生菌與MHE患者疾病逆轉(zhuǎn)率的Meta分析 4項研究[13,15,17-18]報告了MHE的逆轉(zhuǎn)事件，結(jié)果顯示益生菌可增加MHE患者疾病的逆轉(zhuǎn)率(RR=4.94，95%CI：2.82～8.66，P<0.000 01)，研究結(jié)果不存在異質(zhì)性(I2=0，P=0.72)(圖4)。

圖4 益生菌與MHE患者逆轉(zhuǎn)率的Meta分析結(jié)果

2.3.4 益生菌與不良事件發(fā)生 2項研究[14,19]報告了使用益生菌治療后發(fā)生的不良事件。羅蘭[19]報告了死亡及消化道出血的發(fā)生率，對照組死亡及消化道出血的發(fā)生率分別為3.77%和3.77%，干預組均無以上事件發(fā)生，結(jié)果無統(tǒng)計學差異。Bajaj等[14]在使用益生菌干預MHE 4周后，評價了益生菌治療的耐受性和安全性，結(jié)果顯示使用益生菌干預的MHE患者腹瀉的發(fā)生率高于對照組，分別為33.3%和5.26%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.04)，但該腹瀉為自限性腹瀉，且無炎性指標的升高，所有患者均未予特殊治療，并無患者因此停止試驗。

2.4 發(fā)表偏倚分析 由于本研究納入文獻數(shù)<10篇，不適用于漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚，故采用Harbord檢驗，檢驗結(jié)果顯示P=0.916，故本研究無發(fā)表偏倚。

3 討論

隨著肝硬化失代償程度加重，在病程的某些階段絕大多數(shù)肝硬化患者會出現(xiàn)不同程度的HE[1]，MHE作為HE的亞臨床類型，由于僅可通過神經(jīng)心理學檢查發(fā)現(xiàn)異常，無臨床癥狀而易被臨床醫(yī)生忽視。然而MHE一旦進展為OHE，患者的生存質(zhì)量及預后明顯下降[11]。但目前國內(nèi)外針對MHE并未形成標準的治療方案，僅乳果糖被推薦作為OHE的初級預防藥物[12]。

本研究評價了MHE使用益生菌干預后OHE的發(fā)生率。結(jié)果顯示，益生菌可有效降低MHE患者OHE的發(fā)生率(RR=0.46，95%CI：0.26～0.81，P=0.007)，并且可提高MHE的逆轉(zhuǎn)率(RR=4.94，95%CI：2.82～8.66，P<0.000 01)。

益生菌干預MHE的作用機制尚不完全明確，可能與調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)有關(guān)：(1)益生菌可糾正MHE患者腸道菌群紊亂狀態(tài)，抑制致病菌生長，促進有益菌繁殖[2-3，24]；(2)益生菌能夠降低腸道產(chǎn)脲酶菌活性，降低腸道pH值，促進腸道內(nèi)氨及內(nèi)毒素的排泄[2-3]；(3)益生菌可在腸黏膜表面形成“菌膜”屏障，修復并保護腸黏膜，抑制腸黏膜炎癥因子的分泌釋放，控制腸黏膜炎癥反應[15,25]；(4)益生菌可以改善腸上皮營養(yǎng)狀態(tài)，降低腸道通透性，減少細菌移位和內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，減輕肝細胞炎性反應和氧化應激，從而增加肝臟的氨清除[2-3]。

本研究為MHE的治療提供了新思路，結(jié)果提示腸道菌群可能是MHE的重要影響因素之一，調(diào)節(jié)腸道菌群可能是MHE治療的另一有效方案。同時有研究[23-25]表明，MHE患者在乳果糖的基礎上加用益生菌后，在降低OHE發(fā)生率，改善神經(jīng)心理學測試、降低血氨和血清炎性指標方面均優(yōu)于乳果糖的單藥治療。因此，MHE患者早期積極應用益生菌可能是獲益的，尤其在使用乳果糖出現(xiàn)腹痛、腹脹等不良反應時[26]，益生菌可能是另一種可選擇的方案。

本研究存在一定局限性：(1)納入病例404例，樣本量相對較少，導致結(jié)論外推性欠佳；(2)益生菌的種類、劑量及使用時間可能影響MHE的治療效果，但由于益生菌種類、劑量難以統(tǒng)一，本研究未予以具體劃分；(3)MHE的發(fā)病機制尚未完全闡明，益生菌在MHE治療中的價值仍需進一步評價。

總之，本研究顯示，益生菌可有效降低MHE患者OHE的發(fā)生率，提高MHE的逆轉(zhuǎn)率，為益生菌治療MHE提供了新的證據(jù)。期望有更多前瞻性、大樣本的臨床研究予以證實。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻聲明：葉永安、李小科對研究思路、設計有關(guān)鍵貢獻；姚俞昊起草了文章；姚俞昊、夏瀟、朱順參與了研究數(shù)據(jù)的獲取分析解釋過程；李小科、張嘉鑫對文章關(guān)鍵內(nèi)容進行了修改。