姚俞昊, 張嘉鑫，夏 瀟, 朱 順, 李小科, 葉永安

1 北京中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；3 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)肝病研究院，北京 100700；4 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

肝性腦病(HE)是由肝功能障礙和/或門-體分流導(dǎo)致的大腦功能障礙，表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)或精神的異常，具有從亞臨床改變至昏迷等多種臨床表現(xiàn)[1]。輕微型肝性腦病(minimal hepatic encephalopathy，MHE)是HE的一種亞臨床形式，表現(xiàn)為大腦認(rèn)知功能缺陷，但無明顯臨床癥狀，僅神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試可見異常[2-3]。

國(guó)外報(bào)道的數(shù)據(jù)[1-2]顯示，在肝硬化患者中，20%～80%的患者存在MHE。我國(guó)住院的肝硬化患者中，約40%的患者存在MHE[3]。相較于不伴有MHE的肝硬化患者，肝硬化伴有MHE的患者有更高的概率發(fā)展為顯性肝性腦病(overt hepatic encephalopathy，OHE)[4-10]。肝硬化患者一旦發(fā)生OHE，1年生存率約為50%[11]，嚴(yán)重影響肝硬化患者的預(yù)后。

然而，由于MHE診斷依據(jù)、治療評(píng)價(jià)指標(biāo)多樣，且缺少大規(guī)模、前瞻性、長(zhǎng)周期干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照研究，目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)MHE并沒有形成標(biāo)準(zhǔn)的治療方案[1]。美國(guó)肝病學(xué)會(huì)和歐洲肝病學(xué)會(huì)治療指南不常規(guī)推薦對(duì)MHE進(jìn)行治療[1]。我國(guó)《肝硬化肝性腦病診療指南》[3]推薦乳果糖可用于MHE肝硬化患者生活質(zhì)量和生存率的改善。目前MHE在治療上較為公認(rèn)的是，MHE患者(如果耐受)可進(jìn)行6個(gè)月乳果糖的試驗(yàn)性治療[12]。

最近有多項(xiàng)研究[13-21]表明，益生菌治療能夠改善MHE患者神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試、血氨水平及Child-Pugh評(píng)分，降低炎性指標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量，減少OHE發(fā)生。此外，有臨床研究[17,22]顯示，益生菌治療MHE與乳果糖等效；并且有研究[23]表明，益生菌治療的長(zhǎng)期療效優(yōu)于乳果糖。但目前缺乏益生菌治療MHE的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，故作者對(duì)使用益生菌干預(yù)的MHE患者OHE的發(fā)生率進(jìn)行了分析，以期為臨床治療MHE，預(yù)防OHE的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 規(guī)程與注冊(cè) 本研究根據(jù)PRISMA指南完成，PROSPERO注冊(cè)號(hào)為CRD42022303995(http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO)。

1.2 檢索策略 檢索自建庫(kù)至2021年11月PubMed、Web of Science、Cochrane Library、知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)，核心檢索詞：hepatic encephalopathy、HE、probiotics、clostridium butyricum、bifidobacterium、lactobacillus、bacillus、肝性腦病、益生菌、乳酸菌、雙歧桿菌、酪酸菌、芽孢梭菌等。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象：在肝硬化或慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的MHE，年齡≥18歲。MHE符合以下任一指南或共識(shí)意見的診斷標(biāo)準(zhǔn)，《肝硬化肝性腦病診療指南》[3]、2014年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)和歐洲肝病學(xué)會(huì)慢性肝病肝性腦病實(shí)踐指南[1]、2010年印度MHE指南意見[2]。(2)暴露因素：使用益生菌，不限制益生菌的品種和劑量。(3)結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局為OHE發(fā)生率的危險(xiǎn)比(RR)和95%CI，次要結(jié)局為服用益生菌后MHE逆轉(zhuǎn)率的RR和不良事件發(fā)生情況。(4)隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)。

1.4 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)研究類型為綜述、病例報(bào)告、動(dòng)物研究、信件；(3)無法獲取全文、無法提取完整數(shù)據(jù)。

1.5 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與資料提取，并通過與第三位研究者討論解決分歧。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、地區(qū)、研究類型、研究人數(shù)、MHE診斷指標(biāo)、益生菌使用定義、研究時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)、結(jié)果數(shù)據(jù)及與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)的信息。采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.4進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。二分類數(shù)據(jù)采用RR及其95%CI作為統(tǒng)計(jì)量。首先使用I2檢驗(yàn)對(duì)各研究間的異質(zhì)性進(jìn)行評(píng)估，若I2<50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并；若I2≥50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行亞組分析。當(dāng)數(shù)據(jù)無法合并時(shí)采用描述性分析。采用Harbord檢驗(yàn)(軟件使用Stata 12.0)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本特征 初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1902篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)413篇，閱讀文題、摘要后排除1444篇，進(jìn)一步根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文后排除39篇，最終納入6篇[13-15,17-19]，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。6篇文獻(xiàn)共納入404例MHE患者，其中2篇來自印度、2篇來自美國(guó)、1篇來自希臘、1篇來自中國(guó)。納入的研究均為RCT。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。其中1篇文獻(xiàn)的各項(xiàng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)均為低風(fēng)險(xiǎn)[14]；1篇文獻(xiàn)未進(jìn)行分配方案隱藏以及未對(duì)研究者采用盲法[13]，故該兩項(xiàng)被賦予高風(fēng)險(xiǎn)；3篇文獻(xiàn)的分配方案隱藏和盲法未說明[15,18-19]，故偏倚風(fēng)險(xiǎn)未知；1篇文獻(xiàn)的盲法未說明[17]，偏倚風(fēng)險(xiǎn)未知；詳見圖2。

圖2 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 資料分析的結(jié)果

2.3.1 益生菌與MHE患者OHE發(fā)生率的Meta分析 6項(xiàng)研究[13-15,17-19]報(bào)告了OHE的發(fā)生事件，結(jié)果顯示益生菌干預(yù)的MHE患者OHE發(fā)生率降低54%(RR=0.46，95%CI：0.26～0.81，P=0.007)，研究結(jié)果不存在異質(zhì)性(I2=0，P=0.81)(圖3)。

圖3 益生菌與MHE患者OHE發(fā)生率的Meta分析結(jié)果

2.3.2 益生菌與MHE患者OHE發(fā)生率的亞組分析 對(duì)地域與益生菌使用時(shí)間(≤8周vs 8～12周)進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果顯示，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

表2 OHE發(fā)生率的亞組分析

2.3.3 益生菌與MHE患者疾病逆轉(zhuǎn)率的Meta分析 4項(xiàng)研究[13,15,17-18]報(bào)告了MHE的逆轉(zhuǎn)事件，結(jié)果顯示益生菌可增加MHE患者疾病的逆轉(zhuǎn)率(RR=4.94，95%CI：2.82～8.66，P<0.000 01)，研究結(jié)果不存在異質(zhì)性(I2=0，P=0.72)(圖4)。

圖4 益生菌與MHE患者逆轉(zhuǎn)率的Meta分析結(jié)果

2.3.4 益生菌與不良事件發(fā)生 2項(xiàng)研究[14,19]報(bào)告了使用益生菌治療后發(fā)生的不良事件。羅蘭[19]報(bào)告了死亡及消化道出血的發(fā)生率，對(duì)照組死亡及消化道出血的發(fā)生率分別為3.77%和3.77%，干預(yù)組均無以上事件發(fā)生，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Bajaj等[14]在使用益生菌干預(yù)MHE 4周后，評(píng)價(jià)了益生菌治療的耐受性和安全性，結(jié)果顯示使用益生菌干預(yù)的MHE患者腹瀉的發(fā)生率高于對(duì)照組，分別為33.3%和5.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)，但該腹瀉為自限性腹瀉，且無炎性指標(biāo)的升高，所有患者均未予特殊治療，并無患者因此停止試驗(yàn)。

2.4 發(fā)表偏倚分析 由于本研究納入文獻(xiàn)數(shù)<10篇，不適用于漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，故采用Harbord檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.916，故本研究無發(fā)表偏倚。

3 討論

隨著肝硬化失代償程度加重，在病程的某些階段絕大多數(shù)肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的HE[1]，MHE作為HE的亞臨床類型，由于僅可通過神經(jīng)心理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常，無臨床癥狀而易被臨床醫(yī)生忽視。然而MHE一旦進(jìn)展為OHE，患者的生存質(zhì)量及預(yù)后明顯下降[11]。但目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)MHE并未形成標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，僅乳果糖被推薦作為OHE的初級(jí)預(yù)防藥物[12]。

本研究評(píng)價(jià)了MHE使用益生菌干預(yù)后OHE的發(fā)生率。結(jié)果顯示，益生菌可有效降低MHE患者OHE的發(fā)生率(RR=0.46，95%CI：0.26～0.81，P=0.007)，并且可提高M(jìn)HE的逆轉(zhuǎn)率(RR=4.94，95%CI：2.82～8.66，P<0.000 01)。

益生菌干預(yù)MHE的作用機(jī)制尚不完全明確，可能與調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)有關(guān)：(1)益生菌可糾正MHE患者腸道菌群紊亂狀態(tài)，抑制致病菌生長(zhǎng)，促進(jìn)有益菌繁殖[2-3，24]；(2)益生菌能夠降低腸道產(chǎn)脲酶菌活性，降低腸道pH值，促進(jìn)腸道內(nèi)氨及內(nèi)毒素的排泄[2-3]；(3)益生菌可在腸黏膜表面形成“菌膜”屏障，修復(fù)并保護(hù)腸黏膜，抑制腸黏膜炎癥因子的分泌釋放，控制腸黏膜炎癥反應(yīng)[15,25]；(4)益生菌可以改善腸上皮營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低腸道通透性，減少細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，減輕肝細(xì)胞炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激，從而增加肝臟的氨清除[2-3]。

本研究為MHE的治療提供了新思路，結(jié)果提示腸道菌群可能是MHE的重要影響因素之一，調(diào)節(jié)腸道菌群可能是MHE治療的另一有效方案。同時(shí)有研究[23-25]表明，MHE患者在乳果糖的基礎(chǔ)上加用益生菌后，在降低OHE發(fā)生率，改善神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試、降低血氨和血清炎性指標(biāo)方面均優(yōu)于乳果糖的單藥治療。因此，MHE患者早期積極應(yīng)用益生菌可能是獲益的，尤其在使用乳果糖出現(xiàn)腹痛、腹脹等不良反應(yīng)時(shí)[26]，益生菌可能是另一種可選擇的方案。

本研究存在一定局限性：(1)納入病例404例，樣本量相對(duì)較少，導(dǎo)致結(jié)論外推性欠佳；(2)益生菌的種類、劑量及使用時(shí)間可能影響MHE的治療效果，但由于益生菌種類、劑量難以統(tǒng)一，本研究未予以具體劃分；(3)MHE的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，益生菌在MHE治療中的價(jià)值仍需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

總之，本研究顯示，益生菌可有效降低MHE患者OHE的發(fā)生率，提高M(jìn)HE的逆轉(zhuǎn)率，為益生菌治療MHE提供了新的證據(jù)。期望有更多前瞻性、大樣本的臨床研究予以證實(shí)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：葉永安、李小科對(duì)研究思路、設(shè)計(jì)有關(guān)鍵貢獻(xiàn)；姚俞昊起草了文章；姚俞昊、夏瀟、朱順參與了研究數(shù)據(jù)的獲取分析解釋過程；李小科、張嘉鑫對(duì)文章關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行了修改。