中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤介入學(xué)專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤介入學(xué)專業(yè)委員會(huì)化療與免疫治療分委會(huì)

肝動(dòng)脈灌注化療(hepatic arterial infusion chemo-therapy，HAIC)是肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤(原發(fā)性肝癌、膽管癌和轉(zhuǎn)移性肝癌等)治療的重要手段之一，通過(guò)在肝動(dòng)脈直接灌注化療藥物，顯著提高肝臟和肝臟腫瘤局部藥物濃度并發(fā)揮抗腫瘤作用，得到多項(xiàng)臨床研究驗(yàn)證[1-11]，受到學(xué)術(shù)界越來(lái)越多關(guān)注[12]。經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療留置導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱肝動(dòng)脈化療藥盒)是一套可供反復(fù)多次 HAIC 治療的體內(nèi)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)，主要由頭端位于肝動(dòng)脈內(nèi)的留置導(dǎo)管和埋于皮下的藥盒組成，其安全性和植入成功率已在既往研究中得以證實(shí)[13]。與常規(guī)一次性經(jīng)皮穿刺肝動(dòng)脈留管化療相比，植入式肝動(dòng)脈化療藥盒可避免股動(dòng)脈反復(fù)穿刺置管[13-17]，提高患者長(zhǎng)時(shí)間持續(xù) HAIC 和反復(fù)多次 HAIC 治療的舒適性和依從性，同時(shí)降低治療費(fèi)用。

傳統(tǒng)的肝動(dòng)脈化療藥盒植入術(shù)需通過(guò)全身麻醉下外科開(kāi)腹手術(shù)完成，近年隨著介入治療相關(guān)器材及技術(shù)發(fā)展，已有研究顯示經(jīng)皮植入肝動(dòng)脈化療藥盒的可行性及其微創(chuàng)化、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[15，18-19]，并逐漸發(fā)展出改良式經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療藥盒植入術(shù)。傳統(tǒng)經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療藥盒植入術(shù)盡管開(kāi)展多年[20]，但因留置導(dǎo)管頭端游離，導(dǎo)致導(dǎo)管移位率較高，肝動(dòng)脈閉塞率高[21]，臨床使用率不高。而改良式經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療藥盒植入術(shù)采用管頭固定技術(shù)和肝內(nèi)外血流再分布術(shù)，具有創(chuàng)傷小、導(dǎo)管移位率低、實(shí)現(xiàn)全肝灌注、患者舒適性高、并發(fā)癥少、藥盒使用周期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[22-24]。由包括北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入治療科在內(nèi)的多個(gè)國(guó)內(nèi)外中心完成的多項(xiàng)研究證實(shí)，改良式經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療藥盒植入術(shù)可為肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤患者提供安全可靠的 HAIC 通路；多個(gè)前瞻性和回顧性臨床研究顯示，采用該技術(shù)完成的 HAIC 治療進(jìn)展期原發(fā)性肝癌、肝內(nèi)膽管癌、肝門膽管癌、膽囊癌等安全有效[4，6，25-26]，其中兩個(gè)前瞻性研究發(fā)表于Radiology雜志[4，6]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)改良式經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療藥盒植入術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程、術(shù)后并發(fā)癥防治及藥盒維護(hù)缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，為推動(dòng)這一術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)，現(xiàn)組織多名專家在充分文獻(xiàn)檢索和臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上進(jìn)行深入討論并達(dá)成共識(shí)意見(jiàn)，制定本專家共識(shí)，以供從事該技術(shù)的介入科和相關(guān)專業(yè)醫(yī)師參考。

1 適應(yīng)證和禁忌證

1.1 適應(yīng)證 需行多次 HAIC 治療的進(jìn)展期不可切除肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤患者，包括原發(fā)性肝癌(伴門靜脈等脈管癌栓、腫瘤巨大或多發(fā)且預(yù)估 TACE 治療效果差、TACE 治療后進(jìn)展)、進(jìn)展期肝內(nèi)膽管癌、肝門膽管癌、膽囊癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移性肝癌(如結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移)等。

1.2 禁忌證 (1)對(duì)比劑過(guò)敏；(2)預(yù)穿刺部位局部感染或全身感染，如膿毒血癥、菌血癥等；(3)預(yù)穿刺部位曾接受放射治療；(4)存在嚴(yán)重不可糾正的凝血功能障礙；(5)嚴(yán)重肝腎功能障礙；(6)合并其他基礎(chǔ)疾患如心肺疾患等不能耐受手術(shù)；(7)不適合 HAIC 治療，如肝臟腫瘤負(fù)荷>70%，Child-Pugh 分級(jí) C 級(jí)，美國(guó)東部腫瘤研究協(xié)作組(ECOG)評(píng)分>2分，大量腹水、肝外廣泛轉(zhuǎn)移、預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3.0×109/L，血小板計(jì)數(shù)<60×109/L 等。

2 術(shù)前評(píng)估和檢查

肝動(dòng)脈化療藥盒植入前需進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等。

2.1 病史和體格檢查 病史：(1)過(guò)敏史；(2)是否存在預(yù)穿刺部位放療史；(3)是否存在血栓病史及凝血功能異常的個(gè)人史和家族史；(4)近期是否服用過(guò)抗凝藥、抗血管生成靶向藥。體格檢查：(1)預(yù)穿刺部位及藥盒預(yù)植入部位皮膚情況；(2)是否存在影響藥盒植入和植入后穩(wěn)定性的局部軟組織因素(如果存在，術(shù)前需進(jìn)行相應(yīng)影像學(xué)檢查，排除禁忌后設(shè)計(jì)合適的藥盒植入部位)。心電圖檢查：必要時(shí)檢查心、肺功能。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)血、尿、便常規(guī)檢查；(2)凝血功能檢查；(3)肝腎功能檢查；(4)腫瘤標(biāo)志物(AFP 及 CEA、CA19-9、CA125 等)檢查。

2.3 影像學(xué)檢查 藥盒植入前 1 個(gè)月內(nèi)完成腹部多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng) CT 或 MRI 檢查，必要時(shí)可行 PET-CT 檢查，考慮膽管癌或臨床診斷肝細(xì)胞癌不成立時(shí)應(yīng)行穿刺活檢，以明確病理診斷。

3 知情同意與術(shù)前準(zhǔn)備

3.1 知情同意 術(shù)前與患者/家屬充分溝通，詳細(xì)告知患者病情、藥盒植入必要性、治療費(fèi)用、植入過(guò)程、植入獲益、植入過(guò)程中和植入后可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及并發(fā)癥、替代治療方案等，患者/家屬簽署治療知情同意書(shū)。

告知患者藥盒植入的獲益：(1)藥盒可長(zhǎng)期留置、重復(fù)使用；(2)可避免反復(fù)動(dòng)脈穿刺插管，減少感染風(fēng)險(xiǎn)；(3)日常生活不受限制，提高生活質(zhì)量。告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥(見(jiàn)下文)。

3.2 器械準(zhǔn)備 手術(shù)包(包含剪刀、止血鉗、手術(shù)刀、眼科剪、齒鑷、縫線、持針器等)、穿刺針和導(dǎo)管鞘擴(kuò)張器組件、1.8 m 超滑導(dǎo)絲、5 F Yashiro 導(dǎo)管/RH 導(dǎo)管、2.4～2.7 F微導(dǎo)管和相應(yīng)微導(dǎo)絲、微彈簧圈、肝動(dòng)脈化療藥盒系統(tǒng)(含 5 F導(dǎo)管、隧道針、藥盒等)。

3.3 藥品準(zhǔn)備 1%利多卡因、對(duì)比劑、0.9%氯化鈉溶液、普通肝素 0.9%氯化鈉溶液、地塞米松、阿托品、腎上腺素、高濃度肝素0.9%氯化鈉溶液(500～1000 U 肝素鈉/mL)等。

3.4 患者準(zhǔn)備 禁食 4～6 h，訓(xùn)練床上解大小便；對(duì)有高血壓病史者，術(shù)前可口服降壓藥控制血壓；術(shù)前建立靜脈通道；對(duì)無(wú)法控制排尿者，可留置導(dǎo)尿管；備皮。

4 手術(shù)步驟

改良式經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療藥盒植入術(shù)主要步驟前期臨床研究已有所描述[22，27]，具體步驟如下。

4.1 消毒鋪巾 患者取仰臥位，聚維酮碘消毒，腹股溝區(qū)消毒區(qū)域上至臍水平線、下至大腿中段、兩側(cè)至雙側(cè)腋中線延長(zhǎng)線；鎖骨下區(qū)消毒范圍上至肩部上緣，下至臍水平線，兩側(cè)至腋中線，消毒完成后常規(guī)鋪巾。

4.2 穿刺點(diǎn)選擇及麻醉 股動(dòng)脈入路一般選擇右腹股溝皺褶上方 1～2 cm處作為皮膚入點(diǎn)，觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)處作為股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)在透視下股骨頭投影上緣以內(nèi)，鎖骨下動(dòng)脈入路一般選擇左鎖骨下鎖骨中線外側(cè)。以 1%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉。

4.3 穿刺 用手術(shù)刀在預(yù)穿刺部位做一橫向 0.5 cm 左右皮膚切口，擴(kuò)張真皮全層，采用改良 Seldinger 技術(shù)行股動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后進(jìn)入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張管擴(kuò)張穿刺通道，交換置入 Yashiro 等造影導(dǎo)管。鎖骨下動(dòng)脈入路推薦超聲導(dǎo)引下穿刺。

4.4 腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈造影 采用 5 F 導(dǎo)管分別行選擇性腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影，2.6～2.7 F 微導(dǎo)管行肝固有動(dòng)脈造影，以明確肝動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，包括肝動(dòng)脈變異、肝動(dòng)脈發(fā)出胃腸道供血?jiǎng)用}、腫瘤肝外寄生供血情況。

4.5 肝外血流再分布術(shù) 肝外血流再分布術(shù)(GRADE[28]循證等級(jí) B1)旨在保護(hù)性栓塞所有肝動(dòng)脈發(fā)出的胃腸道供血?jiǎng)用}，再分布胃十二指腸區(qū)域原有血供模式，避免 HAIC時(shí)產(chǎn)生胃腸道異常藥物灌注，減少急性胃十二指腸黏膜毒性反應(yīng)(acute gastroduodenal mucosal toxicity，AGMT)。若造影發(fā)現(xiàn)任何肝動(dòng)脈發(fā)出的胃腸道供血分支(包括胃右動(dòng)脈、副胃左動(dòng)脈、十二指腸后上動(dòng)脈等，圖1①～④)，微導(dǎo)管分別超選擇插管后，以微彈簧圈栓塞至血流中斷。對(duì)于胃右動(dòng)脈因開(kāi)口角度問(wèn)題無(wú)法順行選擇進(jìn)入者，可經(jīng)胃左動(dòng)脈逆行進(jìn)入胃右動(dòng)脈起始部，以微彈簧圈栓塞(圖1⑤⑥)[29-30]。

注：▲①腹腔動(dòng)脈造影示胃右動(dòng)脈(白虛線箭)從肝左動(dòng)脈起始部發(fā)出，副胃左動(dòng)脈(白實(shí)線箭)從肝左動(dòng)脈二級(jí)分支處發(fā)出；②采用微彈簧圈超選擇行胃右動(dòng)脈和副胃左動(dòng)脈(黑虛線箭)栓塞，胃十二指腸動(dòng)脈(gastroduodenal artery，GDA)固定管頭時(shí)栓塞(橙色箭)，經(jīng)藥盒留置導(dǎo)管行肝動(dòng)脈造影顯示肝動(dòng)脈分支顯示完全，未見(jiàn)胃腸道動(dòng)脈分支顯示；▲③腹腔動(dòng)脈造影示肝固有動(dòng)脈發(fā)出十二指腸后上動(dòng)脈(白實(shí)線箭)和胃右動(dòng)脈(白虛線箭)；④采用微彈簧圈超選擇行胃右動(dòng)脈和十二指腸后上動(dòng)脈(黑虛線箭)栓塞，GDA固定管頭時(shí)栓塞(橙色箭)，經(jīng)藥盒留置導(dǎo)管行肝動(dòng)脈造影示肝動(dòng)脈分支顯示完全，未見(jiàn)胃腸道動(dòng)脈分支顯示；▲經(jīng)胃左動(dòng)脈逆行栓塞胃右動(dòng)脈：⑤經(jīng)胃左動(dòng)脈(白虛線箭)逆行超選擇微導(dǎo)管至胃右動(dòng)脈起始部(白實(shí)線箭)造影示胃右動(dòng)脈；⑥微彈簧圈栓塞胃右動(dòng)脈(黑實(shí)線箭)，經(jīng)藥盒行肝動(dòng)脈造影示胃右動(dòng)脈閉塞，肝動(dòng)脈顯示完全。

4.6 肝內(nèi)血流再分布術(shù) 肝內(nèi)血流再分布術(shù)(循證等級(jí) B1)旨在有多支肝動(dòng)脈變異如副肝左動(dòng)脈從胃左動(dòng)脈發(fā)出，副肝右動(dòng)脈從腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出時(shí)，通過(guò)將多支肝動(dòng)脈變成一支肝動(dòng)脈(圖 2)實(shí)現(xiàn)全肝 HAIC。上述造影發(fā)現(xiàn)多支肝動(dòng)脈變異時(shí)，以微導(dǎo)管行超選擇插管，并采用微彈簧圈充分栓塞變異的副肝左動(dòng)脈和/或副肝右動(dòng)脈，從而重新建立肝固有動(dòng)脈供給全肝的動(dòng)脈供血系統(tǒng)。

注：①腹腔動(dòng)脈造影示副肝左動(dòng)脈(白箭)從胃左動(dòng)脈發(fā)出；②微彈簧圈栓塞變異的副肝左動(dòng)脈(白虛線箭)后，經(jīng)藥盒留置導(dǎo)管造影示肝固有動(dòng)脈供血全肝；③術(shù)中肝總動(dòng)脈造影示肝總動(dòng)脈僅發(fā)出部分肝動(dòng)脈；④腸系膜上動(dòng)脈造影示副肝右動(dòng)脈(白箭)從腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出；⑤胃左動(dòng)脈造影示副肝左動(dòng)脈(黑箭)從胃左動(dòng)脈發(fā)出；⑥微彈簧圈分別栓塞副肝右動(dòng)脈(白虛線箭)和副肝左動(dòng)脈(黑虛線箭)后，經(jīng)藥盒留置導(dǎo)管造影示肝固有動(dòng)脈供血全肝。

4.7 管頭固定的肝動(dòng)脈化療藥盒植入術(shù) 管頭固定的肝動(dòng)脈化療藥盒植入術(shù)(循證等級(jí)B1)操作：

(1)留置導(dǎo)管準(zhǔn)備。從肝動(dòng)脈藥盒系統(tǒng)中取出 5 F留置導(dǎo)管，以眼科剪或打孔器在距導(dǎo)管頭端 5 cm處開(kāi)一長(zhǎng)橢圓形側(cè)孔，側(cè)孔大小為導(dǎo)管直徑的 1/3左右，能順利通過(guò)微導(dǎo)管為宜。

(2)留置導(dǎo)管植入。沿 Yashiro 導(dǎo)管送入 1.8 m 超滑導(dǎo)絲，選擇性送入 GDA 的胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈分支；交換置入藥盒留置導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端部分進(jìn)入 GDA 內(nèi)，側(cè)孔位于 GDA 近端。

(3)導(dǎo)管頭固定技術(shù)[13](圖3、圖4①～④)。采用同軸微導(dǎo)管技術(shù)，將 2.4～2.7 F 微導(dǎo)管選擇性通過(guò)留置導(dǎo)管的側(cè)孔送入 GDA 內(nèi)，選擇合適大小微彈簧圈，在留置導(dǎo)管頭端導(dǎo)管外-GDA內(nèi)密集釋放彈簧圈，將導(dǎo)管頭固定在 GDA 內(nèi)。對(duì) GDA 近端(離開(kāi)口 2 cm 以內(nèi))發(fā)出的胰十二指腸后上動(dòng)脈等分支者(圖4⑤⑥)，要超選擇進(jìn)入微導(dǎo)管后進(jìn)行分別栓塞，避免藥物對(duì)胃腸道黏膜的損傷。

圖3 管頭固定技術(shù)模式圖

注：①留置導(dǎo)管遠(yuǎn)端(白實(shí)線箭)選擇性進(jìn)入 GDA，微導(dǎo)管(黑實(shí)線箭)通過(guò)留置導(dǎo)管側(cè)孔(白箭頭)進(jìn)入 GDA；②通過(guò)微導(dǎo)管在 GDA 內(nèi)、留置導(dǎo)管遠(yuǎn)端(黑箭頭)外側(cè)，密集釋放微彈簧圈(白箭頭)；③微導(dǎo)管導(dǎo)絲(黑實(shí)線箭)通過(guò)留置導(dǎo)管(黑箭頭)內(nèi)腔，進(jìn)入 GDA；④通過(guò)微導(dǎo)管釋放微彈簧圈(黑實(shí)線箭)，封堵留置導(dǎo)管遠(yuǎn)端端孔(白箭頭)；⑤⑥栓塞固定留置導(dǎo)管遠(yuǎn)端于 GDA(白實(shí)線箭)的同時(shí)栓塞胰十二指腸后上動(dòng)脈(黑實(shí)線箭和黑虛線箭)。

(4)留置導(dǎo)管端孔封堵術(shù)。封閉留置導(dǎo)管頭端端孔，保證藥物完全經(jīng)過(guò)側(cè)孔進(jìn)入肝動(dòng)脈。采用同軸微導(dǎo)管技術(shù)，微導(dǎo)管通過(guò)留置導(dǎo)管端孔，釋放 2 mm×6 mm 微彈簧圈 1 枚，封閉留置導(dǎo)管端孔；若GDA 內(nèi)血流為逆行血流，可不封閉導(dǎo)管端孔[31-32]。

(5)藥盒植入。股動(dòng)脈入路時(shí)，一般選擇右髂前上嵴內(nèi)側(cè)2 cm左右作為藥盒植入部位，以 1%利多卡因行局部麻醉；用手術(shù)刀做一 3～4 cm 橫向皮膚切口，以止血鉗在皮下鈍性分離出一足以容納藥盒的囊袋，穿刺處皮膚向右側(cè)擴(kuò)大切口 1 cm；采用隧道針將留置導(dǎo)管從下切口引入上切口，剪掉多余導(dǎo)管，連接導(dǎo)管尾端和藥盒，并將藥盒埋置于右髂前上棘內(nèi)側(cè)皮膚下(圖5①)。鎖骨下動(dòng)脈入路時(shí)，一般選擇左鎖骨下方 4～5 cm，鎖骨中線外側(cè)為藥盒植入部位(圖5②)，植入方法基本同上。

注：①股動(dòng)脈入路；②鎖骨下動(dòng)脈入路。

(6)縫合。將藥盒置入囊袋內(nèi)，縫合皮膚切口，包扎。

4.8 造影確認(rèn)藥盒功能狀態(tài) 用19 G 動(dòng)脈藥盒專用穿刺針穿刺入藥盒內(nèi)，注入對(duì)比劑確認(rèn)藥盒處無(wú)滲漏，經(jīng)藥盒行肝動(dòng)脈 DSA 造影(1～1.2 mL/s ×6 s)和錐形束 CT(CBCT)造影/CT 肝動(dòng)脈造影(CTHA)(1～1.2 mL/s ×20 s，延遲 15 s 掃描)，驗(yàn)證肝臟及肝內(nèi)腫瘤是否完全強(qiáng)化，有無(wú)胃腸道黏膜異常強(qiáng)化(圖6)。

注：①②經(jīng)藥盒行肝動(dòng)脈DSA和CTHA造影顯示肝臟灌注完全，未見(jiàn)肝外異常灌注。

4.9 肝素封閉肝動(dòng)脈化療藥盒系統(tǒng) 采用高濃度肝素 0.9%氯化鈉溶液(500～1000 U/mL×2 mL)對(duì)藥盒系統(tǒng)進(jìn)行封閉。

5 肝動(dòng)脈化療藥盒使用和維護(hù)

5.1 穿刺藥盒造影 造影方法同 4.8。每次 HAIC 前明確肝動(dòng)脈化療藥盒位置和功能狀態(tài)，藥盒有無(wú)滲漏，導(dǎo)管有無(wú)移位、打折、堵塞，肝動(dòng)脈是否通暢，肝臟是否灌注完全，有無(wú)胃腸道動(dòng)脈異常灌注等。

5.2 經(jīng)藥盒持續(xù) HAIC 經(jīng)藥盒行肝動(dòng)脈造影評(píng)估藥盒功能良好，才能行 HAIC 治療。首次 HAIC 治療建議在藥盒植入術(shù)后至少 24 h 以上，對(duì)于有切口愈合不良因素者可適當(dāng)延后 HAIC 治療。推薦采用體外輸液泵持續(xù)泵入化療藥物，濃度依賴性藥物和時(shí)間依賴性藥物的灌注時(shí)間不同，期間適當(dāng)限制活動(dòng)[33]。

常用 HAIC藥物劑量和灌注時(shí)間：奧沙利鉑 85～130 mg/m2(2～3 h)，順鉑 50～75 mg/m2(1～2 h)，紫杉醇 100～175 mg/m2(2 h)或100～200 mg/m2(24 h)，白蛋白紫杉醇100～230 mg/m2(1～4 h)，吉西他濱800～1000 mg/m2(1～2 h)，5-FU 1.0～2.4 g/m2(24～72 h)。

常用 HAIC 方案：(1)FOLFOX 方案[7-9]。第 1 天為奧沙利鉑 85～130 mg/m2(2～3 h)，左亞葉酸鈣 400 mg/m2，5-FU 2400 mg/m2灌注(24～46 h)，每 3周重復(fù)；(2)3 cir-OFF 方案(北大腫瘤醫(yī)院)[6，28]。第 1、2、3 天連續(xù)灌注，每天奧沙利鉑 35～40 mg/m2灌注(2 h)，5-FU 600～800 mg/m2灌注(22 h)，左亞葉酸鈣 200 mg/m2靜脈滴注(2 h)，每4周重復(fù)(對(duì)膽管癌和腸癌肝轉(zhuǎn)移，推薦每周期奧沙利鉑總量120 mg/m2，5-FU 總量 2.4 g/m2；對(duì)原發(fā)性肝癌，推薦奧沙利鉑總量105 mg/m2，5-FU總量 1.8 g/m2，每 4 周重復(fù))。

5.3 藥盒維護(hù) 每次 HAIC 結(jié)束后，采用高濃度肝素 0.9%氯化鈉溶液(500～1000 U/mL×2 mL)封閉藥盒，藥盒長(zhǎng)期閑置期間推薦每月維護(hù) 1 次。

6 常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防和處理

6.1 導(dǎo)管移位 (1)主要原因：患者動(dòng)脈迂曲，腹腔干開(kāi)口后往足側(cè)走行；留置導(dǎo)管體內(nèi)段張力過(guò)大；患者劇烈運(yùn)動(dòng)或過(guò)度拉伸運(yùn)動(dòng)。(2)預(yù)防：固定導(dǎo)管管頭時(shí)盡可能采用微彈簧圈固定；調(diào)整留置導(dǎo)管松弛性；囑患者術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和特殊體位活動(dòng)。(3)處理：如果留置導(dǎo)管側(cè)孔移位至腹腔動(dòng)脈，經(jīng)藥盒造影肝、脾動(dòng)脈均顯示，可采用彈簧圈栓塞脾動(dòng)脈，再分布腹腔動(dòng)脈血供完全供給肝。

6.2 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞主要由血栓形成所致。(1)主要原因：肝素 0.9%氯化鈉溶液封閉藥盒系統(tǒng)時(shí)動(dòng)脈血液返流至導(dǎo)管內(nèi)；藥盒系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間未用肝素 0.9%氯化鈉溶液維護(hù)；患者高凝體質(zhì)。(2)預(yù)防：肝素 0.9%氯化鈉溶液封閉藥盒時(shí)以脈沖式注入，推注下拔針；定期進(jìn)行藥盒維護(hù)(每 4 周 1 次)；高凝患者預(yù)防抗凝，2019 年 9 月美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)發(fā)布腫瘤患者靜脈血栓栓塞(VTE)防治指南，建議高風(fēng)險(xiǎn)腫瘤患者在開(kāi)始化療前 Khorana 評(píng)分≥2 分，無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行血栓一級(jí)預(yù)防[34]，建議服用利伐沙班 10 mg，每日 1 次。(3)處理：新鮮血栓通過(guò)注射肝素 0.9%氯化鈉溶液可再通；陳舊性血栓通過(guò)藥盒系統(tǒng)推注高濃尿激酶，并保留 4～24 h 后復(fù)查，部分患者可再通。

6.3 肝動(dòng)脈閉塞 肝動(dòng)脈閉塞主要由血栓和纖維鞘膜形成所致。

(1)主要原因：肝動(dòng)脈纖細(xì)或受腫瘤侵犯引起狹窄；化療藥物和導(dǎo)管對(duì)動(dòng)脈內(nèi)壁刺激；動(dòng)脈粥樣硬化和自身高凝體質(zhì)。(2)預(yù)防：對(duì)肝動(dòng)脈特別纖細(xì)和明顯狹窄者，放棄藥盒植入；留置藥盒導(dǎo)管時(shí)盡量避免側(cè)孔接觸動(dòng)脈壁；肝素 0.9%氯化鈉溶液封閉藥盒方法得當(dāng)及時(shí)；對(duì)高凝體質(zhì)者預(yù)防性抗血栓治療(見(jiàn) 6.2)。(3)處理：對(duì)新鮮肝動(dòng)脈血栓和纖維鞘膜形成，通過(guò)藥盒系統(tǒng)注射尿激酶(如 50萬(wàn)U)，2～4 h 持續(xù)灌注后復(fù)查，部分患者可再通；不能再通者，可經(jīng)膈下動(dòng)脈、胰背動(dòng)脈等代償動(dòng)脈重新留置導(dǎo)管行 HAIC 治療[35-36]。

6.4 急性胃腸道黏膜損傷 (1)主要原因：未行肝外血流再分布術(shù)或完成不徹底，化療藥物部分灌注胃腸道，引起 AGMT；既往慢性胃十二指腸炎癥或潰瘍；長(zhǎng)期應(yīng)用非甾體類抗炎藥(NSAID)、阿司匹林、抗凝藥、糖皮質(zhì)激素等藥物。(2)預(yù)防：肝外血流再分布術(shù)要完全；每次 HAIC治療前經(jīng)藥盒行肝動(dòng)脈DSA造影，如發(fā)現(xiàn)再通的胃腸道動(dòng)脈，再次栓塞封閉；化療期間行抑酸和保護(hù)胃黏膜治療。(3)處理：對(duì)有明確癥狀患者，行胃鏡檢查，明確是否存在胃十二指腸潰瘍及其程度和范圍；對(duì)明確的胃十二指腸潰瘍，給予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)抑酸治療，標(biāo)準(zhǔn)劑量，每日 1～2 次，配合應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑。

6.5 局部血腫 (1)主要原因：股動(dòng)脈穿刺處滲血；切膚時(shí)出血；反復(fù)穿刺藥盒；凝血功能較差；既往應(yīng)用抗血管生成分子靶向藥。(2)預(yù)防：擴(kuò)張穿刺道時(shí)避免用導(dǎo)管鞘，并盡量避免多次交換導(dǎo)管；切開(kāi)皮膚時(shí)發(fā)現(xiàn)較大的動(dòng)脈分支出血予縫線結(jié)扎；避免多次反復(fù)穿刺藥盒，拔針后藥盒穿刺處皮膚壓迫 5～10 min；藥盒植入術(shù)前，大分子抗血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)靶向藥需停藥 4 周以上，小分子靶向藥需停藥 3 d 以上。(3)處理：活動(dòng)性出血時(shí)加壓包扎 8～12 h；對(duì)藥盒周圍大量皮下積血，穿刺抽吸，必要時(shí)切開(kāi)皮膚清除淤血。

6.6 切口愈合不良 (1)主要原因：導(dǎo)管反折部分正對(duì)切口；切口不整齊、縫皮時(shí)皮緣對(duì)合不佳等；皮下淤血、合并感染等；埋置藥盒后過(guò)早開(kāi)始 HAIC 治療；患者本身存在影響切口愈合因素，如糖尿病、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等。(2)預(yù)防：導(dǎo)管反折弓柔和，不要正對(duì)下切口切緣；皮膚切口整齊，縫合時(shí)皮緣對(duì)合整齊，推薦采用間斷垂直褥式外翻縫合法；對(duì)存在影響切口愈合因素者，應(yīng)推遲 HAIC 治療和拆線時(shí)間；糾正糖尿病和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。(3)處理：對(duì)切除不愈合的皮緣和壞死的皮膚組織重新縫合。

6.7 感染 (1)主要原因：藥盒周圍皮下積血；操作過(guò)程未嚴(yán)格無(wú)菌操作；糖尿病、機(jī)體免疫力低下等自身體質(zhì)因素。(2)預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作；術(shù)前及術(shù)后 24 h 內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素；切口愈合前保持切口處清潔；嚴(yán)重皮下淤血及時(shí)清創(chuàng)；糾正糖尿病等全身狀態(tài)。(3)處理：全身應(yīng)用抗生素；對(duì)形成膿腔者，切開(kāi)清創(chuàng)并引流。

6.8 導(dǎo)管打折 (1)主要原因：留置導(dǎo)管腹股溝反折角度過(guò)大。(2)預(yù)防：術(shù)中制作角度柔和的留置導(dǎo)管反折彎；避免止血鉗夾持導(dǎo)管的反折彎處。(3)處理：切開(kāi)皮膚重新制作柔和的反折彎。

6.9 藥盒翻轉(zhuǎn) (1)主要原因：皮下囊袋過(guò)大；導(dǎo)管和藥盒連接后非受力狀態(tài)下藥盒非正面朝上；術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)。(2)預(yù)防：制作皮下囊袋大小適中；藥盒和導(dǎo)管相連后保證藥盒正面朝上；術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。(3)處理：可先嘗試手法復(fù)位，不成功者切開(kāi)復(fù)位。

6.10 皮膚組織化學(xué)性壞死 (1)主要原因：穿刺針移位出藥盒，導(dǎo)致化療藥物進(jìn)入藥盒周圍皮膚和皮下組織內(nèi)。(2)預(yù)防：蝶翼針穿刺入藥盒過(guò)程中確保針完全進(jìn)入藥盒內(nèi)，并透視下確認(rèn)，妥善固定，囑患者化療期間避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)和過(guò)度體位變化；對(duì)異常肥胖患者，推薦彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎。(3)處理：立即停止化療藥物注入，局部注入地塞米松 2～4 mg 以減輕炎性反應(yīng)；局部注射利多卡因止痛[37]；如已出現(xiàn)皮膚潰瘍、壞死等，及時(shí)清創(chuàng)縫合。

7 肝動(dòng)脈化療藥盒護(hù)理

7.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前按常規(guī)行雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚充分備皮、消毒。

7.2 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 (1)囑患者臥床休息 6～12 h，觀察生命體征，觀察藥盒植入部位是否存在滲血、紅腫等情況，監(jiān)測(cè)穿刺側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)。予抗感染、補(bǔ)液，囑患者多飲水。(2)一般于術(shù)后 7～10 d 切口拆線，若患者自身存在影響切口愈合的因素如營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病等，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間或間斷拆線；囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持藥盒植入部位皮膚清潔干燥。(3)經(jīng)藥盒 HAIC 治療過(guò)程中，定期觀察藥盒處有無(wú)紅腫、疼痛等藥物滲出表現(xiàn)，囑患者在保證穿刺針固定良好的情況下進(jìn)行適當(dāng)體位活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床引起下肢靜脈血栓事件。

8 肝動(dòng)脈化療藥盒拆除

8.1 適應(yīng)證 (1)根據(jù)病情，預(yù)計(jì)無(wú)需再行 HAIC 治療；(2)藥盒植入部位反復(fù)感染、切口愈合不良以及上述嚴(yán)重并發(fā)癥所致藥盒不能正常使用；(3)患者或家屬要求取出。

8.2 操作過(guò)程 (1)完善血常規(guī)、凝血功能和心電圖等術(shù)前檢查。(2)嚴(yán)格無(wú)菌操作?；颊呷∑脚P位，局部消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，切開(kāi)藥盒植入部位皮膚，暴露藥盒及部分導(dǎo)管；游離藥盒，并緩慢將導(dǎo)管自皮下隧道及股動(dòng)脈內(nèi)拔出，同時(shí)壓迫導(dǎo)管進(jìn)入股動(dòng)脈部位；縫合傷口；加壓包扎，并持續(xù)加壓8 h。(3)囑患者臥床 9～12 h，觀察生命體征，觀察操作部位是否存在滲血、紅腫等情況；予抗感染、補(bǔ)液。

9 結(jié)語(yǔ)

肝動(dòng)脈化療藥盒植入術(shù)是介入治療技術(shù)之一，本共識(shí)旨在推動(dòng) HAIC 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，通過(guò)改良式經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療藥盒植入規(guī)范化技術(shù)流程的共識(shí)形成和制定，使該技術(shù)能在國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院規(guī)范化、合理化應(yīng)用，提高 HAIC 有效性和安全性，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，為 HAIC 介入技術(shù)在國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院普及、推廣和規(guī)范化應(yīng)用提供條件。國(guó)內(nèi)改良式經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療藥盒植入技術(shù)應(yīng)用及維護(hù)工作任重道遠(yuǎn)，需要多學(xué)科醫(yī)師、護(hù)理團(tuán)隊(duì)及患者共同努力。本共識(shí)也將在臨床實(shí)踐中繼續(xù)探索改進(jìn)，使其更臻完善。

參與本共識(shí)審核專家(按姓氏筆畫(huà)排序)：王茂強(qiáng)(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)、朱 旭(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院)、劉瑞寶(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、李 肖(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院)、金 龍(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、郭 志(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院)、唐 軍(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院)、程永德(上海介入放射學(xué)雜志社)、顏志平(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)

編寫(xiě)專家(按姓氏筆畫(huà)排序)：于友濤(解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心)、于海鵬(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院)、王 松(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)、王曉東(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院)、王 健(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、朱海東(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院)、劉鳳永(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心)、劉吉兵(山東省腫瘤醫(yī)院)、劉 嶸(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、劉 鵬(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院)、劉玉金(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)醫(yī)院)、孫宏亮(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院)、孫瑋琦(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、鄒英華(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、宋金龍(山東省腫瘤醫(yī)院)、李文濤(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、李曉光(北京醫(yī)院)、李家平(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、李彩霞(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)、楊仁杰(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院)、楊 光(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院)、楊武威(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心南院區(qū))、陳在中(北京大學(xué)深圳醫(yī)院)、吳 剛(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、張躍偉(清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院)、張 靖(廣東省人民醫(yī)院)、段 峰(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)、趙 明(中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、趙劍波(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)、聞利紅(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院)、袁春旺(首都醫(yī)科大學(xué)附屬佑安醫(yī)院)、徐 亮(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院)、徐海峰(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院)、高 堃(首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院)、高 嵩(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院)、曹 廣(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院)、靳 勇(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、潘 杰(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)

執(zhí)筆：王曉東、鄭康煉(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院)