沈一燚 練 敏 李 玫 郭紅梅 張志華 閆坤龍 陸 妍 金 玉 劉志峰

南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院消化科（江蘇南京 210008）

近年來，隨著兒童結腸鏡操作技術的不斷完善、器械的改良更新以及麻醉技術的提高，結腸鏡檢查在兒童中的應用也越來越廣泛，越來越多的患兒從中受益[1-2]。但是由于嬰兒腸腔小、腸道菲薄、腸管相對較長且盤曲度高等特點，導致腸道準備困難，操作難度高、風險大，結腸鏡檢查在嬰兒中的開展受到一定限制[3-4]。對于這部分患兒腸道疾病的認識存在一定局限性，安全、有效地完成嬰兒結腸鏡檢查也對操作者的技術和團隊配合提出了更高的要求。本研究分析86 例實施結腸鏡檢查的0～12 月齡患兒的臨床資料，旨在更好地了解實施結腸鏡檢查嬰兒的常見病因及臨床特點，探討結腸鏡檢查在嬰兒中的安全性、可行性及臨床價值，并分析該年齡段患兒結腸鏡檢查對應的疾病分布特征。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院2011年1月至2021年1月進行結腸鏡檢查的嬰兒臨床資料。研究對象納入標準：①年齡0～12月；②有黏液血便、便血、遷延性腹瀉、慢性腹瀉及排便困難等癥狀，符合結腸鏡檢查指征；③腸鏡檢查及臨床資料完整。排除標準：有心力衰竭、消化道穿孔等結腸鏡檢查絕對禁忌證[5-6]?；純悍譃椤?月組和6～12月組。

本研究通過南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院倫理委員會批準（No.202108077-1）。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前24 h 暫停輔食，予母乳或配方奶粉喂養(yǎng)?！? 月組嬰兒術前1 天晚上及術前6～8 h予溫生理鹽水灌腸或聯合開塞露注肛行腸道準備；6～12 月組嬰兒術前1天晚上及術前6～8 h分次口服聚乙二醇電解質散劑（80 mL/kg）導瀉，口服困難者予鼻飼，口服腸道準備藥物后由2 名經過培訓的專科護士獨立進行Bristol糞便性狀評分（Bristol stool form scale，BSFS），取平均分，＜7分者術前予溫生理鹽水灌腸[7]。

1.2.2 麻醉方式 采用嬰兒適用的丙泊酚進行靜脈麻醉（丙泊酚可提供可靠、安全的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，使患兒在接受結腸鏡過程中保持保護性氣道反射和自主呼吸[8]）。麻醉腸鏡檢查過程中予心電監(jiān)護，必要時鼻導管吸氧。

1.2.3 結腸鏡選擇 術前與患兒家屬充分溝通，簽署知情及手術同意書。＞8 月齡或體重＞10 kg患兒選用Olympus電子結腸鏡（PCF-160AI、PCFQ260AZI）及活檢鉗；3～8月齡且體重＞5 kg患兒以外徑9.8 mm 電子胃鏡（Olympus GIF XQ260、GIF H290）替代腸鏡操作；≤3月齡或體重≤5 kg患兒選擇外徑約5.8 mm超細內鏡（Olympus GIFXP290N，GIF-XP150N）[6]。

1.2.4 結腸鏡操作 所有結腸鏡均由具有四級消化內鏡診療技術資質的消化內鏡醫(yī)師完成。采取仰臥位進鏡，進鏡困難時根據具體情況變換體位。單人操作，采取短縮法進鏡，少注氣，配合腹部按壓及體位變換，手法輕柔，退鏡時取病變部位黏膜1～3處送病理檢查，術后6 h恢復正常飲食。

1.2.5 術中腸道清潔程度評估 腸道清潔程度采用單盲法，由2名內鏡醫(yī)師用Boston腸道準備評分量表（the Boston bowel preparation scale，BBPS）[9]進行腸道準備質量評估。右半結腸、橫結腸及左半結腸按腸道清潔度分為0～3分，總分9分。腸道清潔度總分≤5 分為差，6～7 分為良，8～9 分為優(yōu)，清潔度優(yōu)和良定義為腸道準備充分。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。非正態(tài)分布計量資料以M和（P25～P75）表示；計數資料以例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 結腸鏡檢查原因

共納入86例患兒，男50例，女36例；中位年齡7.0（4.8～10.0）月，≤6月組33例，6～12月組53例。共實施91 次無痛結腸鏡檢查。其中3 例患兒接受2次結腸鏡檢查，1例為乙狀結腸息肉切除術后出現便血，行二次手術內鏡下止血治療；2例為炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD），經治療后復查結腸鏡評估療效。另有1例反復腹瀉便血患兒接受3次結腸鏡檢查，該患兒2月齡初診時考慮結腸炎，抗炎治療無改善，6 月齡復查結腸鏡診斷為IBD，經治療后于10月齡再復查評估療效。

86 例患兒主要臨床表現包括便血（36/86，41.8%）、遷延性/慢性腹瀉（18/86，20.9%）、腹瀉合并便血（22/86，25.6%）及肛門腫物脫出（8/86，9.3%），另有難治性便秘1例、反復腸套疊1例?！?月組和6～12月組結腸鏡檢查原因差異有統計學意義（P＜0.05），≤6月組臨床表現為遷延性/慢性腹瀉的比例較高。見表1。

表1 結腸鏡檢查原因[n(%)]

2.2 腸道準備質量評估

對65例到達回盲部及其近端的結腸鏡檢查者進行腸道清潔程度評分，33例（50.8%）患兒腸道準備清潔程度為優(yōu)，24例（36.9%）為良，8例（12.3%）為差；≤6月組和6～12月組腸道清潔度分級差異無統計學意義（χ2=0.185，P＞0.05）。BBPS評分≤6月組為（7.5±1.5）分，6～12月組（7.6±1.3）分（t=0.161，P＞0.05）。

2.3 結腸鏡檢查情況

86 例患兒共完成91 次無痛結腸鏡檢查，其中65例次到達回盲部（回腸末端23例次，回盲部42例次），成功率為71.4%；另到達升結腸13例，橫結腸11例，降結腸1例（腸道準備差），直腸1例（直腸多發(fā)息肉狹窄患兒）。6～12月組與≤6月組結腸鏡到達部位差異有統計學意義（P＜0.05），6～12月組到達回盲部比率較高（43/57，75.4%）。平均手術時間為（33.75±6.44）min，6～12月組與≤6月組之間手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 結腸鏡檢查完成情況[n(%)]

2.4 結腸鏡檢查結果

在86例患兒中，78例患兒通過結腸鏡檢出腸道病變，病變檢出率為90.7%。結腸鏡下發(fā)現的腸道病變主要包括結直腸炎50例（58.1%）；腸息肉19例（22.1%），其中1例為多發(fā)腸息肉；IBD 6例（7.0%）；毛細血管擴張癥2例；黏膜下隆起1例，結合病理最終診斷為結腸腺瘤。

綜合患兒臨床表現、結腸鏡診斷、組織病理學以及實驗室檢查結果，共83 例患兒明確診斷，病因檢出率高達96.5%。主要診斷前4位依次為食物過敏相關消化道疾?。?2/86，37.2%）、腸息肉（19/86，22.1%）、結腸/直腸炎（18/86，20.9%）、極早發(fā)型炎癥性腸?。╲ery early onset inflammatory bowel disease，VEO-IBD，6/86，7.0%）。見表3。

表3 結腸鏡檢查86例嬰兒的最終病因診斷[n(%)]

2.5 并發(fā)癥

91 例次無痛結腸鏡檢查術中未見過敏和呼吸心跳驟停等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后出現2例（2.2%）并發(fā)癥，其中1 例為8 月齡乙狀結腸息肉患兒，結腸鏡下切除息肉后出現出血，次日經結腸鏡下鈦夾夾閉創(chuàng)面止血；另1 例為1 月齡便血待查患兒，術后出現活檢部位穿孔，經外科行腸穿孔修補術治愈。

3 討論

結腸鏡檢查不僅可直觀發(fā)現結直腸至回腸末端的病變，并可進行病理組織活檢判斷病變部位性質，還能進行內鏡下止血、息肉切除等治療，對提高兒童腸道疾病診治水平有重要意義。但其作為一個侵入性操作，且嬰兒消化道處于發(fā)育階段，腸管相對長度長、腸管盤曲度高，導致結腸鏡檢查操作難度增大[10]，故嬰兒結腸鏡檢查的安全性及診斷價值成為臨床較為關注的問題。在臨床上除了掌握嬰兒結腸鏡檢查禁忌證外，還應該評估嬰兒結腸鏡檢查利弊，保證嬰兒安全。

本組資料提示嬰兒結腸鏡檢查的主要原因為便血，其次為腹瀉，除外嬰兒結腸鏡檢查禁忌證，其中≤6 月組患兒以腹瀉為主要癥狀者比例較高。結合臨床表現、結腸鏡檢查及其他輔助檢查，共83 例患兒最終明確診斷，病變檢出率（90.7%）及病因檢出率（96.5%）均高于國內外文獻[11-12]。

不同年齡段患者進行結腸鏡檢查的原因不同，相應的腸道疾病分布也存在差異。本研究發(fā)現食物過敏相關消化道疾?。?7.2%）是引起嬰兒反復便血、腹瀉的主要原因，與相關研究報道一致[13-14]。食物過敏相關消化道疾病發(fā)病機制多樣，且無特異性臨床表現，雙盲安慰劑食物激發(fā)試驗作為其診斷的金標準，存在診斷周期長、風險大等缺陷，而結腸鏡檢查可直視腸黏膜病變并行組織病理學檢查，在短時間內協助診斷予以實施治療。

結直腸息肉為本研究中進行結腸鏡檢查的第2 位常見病因，其比例（22.1%）低于1～6 歲兒童，與國內外報道一致[14-16]。其中1 例結腸多發(fā)息肉患兒完善基因檢測后確診為黑斑息肉綜合征。對于以無痛性間斷便血、肛門腫物脫出、反復腸套疊等為主要臨床癥狀，高度考慮結直腸息肉患兒，結腸鏡檢查具有診斷、治療雙重作用，是其首選方案。

近年來國內外對兒童IBD 的認識不斷加強，我國多地區(qū)報道的發(fā)病率均較前增高[17-18]。本研究自2016 年起共診斷6 例VEO-IBD，其發(fā)生率（7.0%）稍高于相關研究[4]。其中1 例反復腹瀉、便血患兒，初診考慮結腸炎，予美沙拉嗪治療效果欠佳，經隨訪及再次復查結腸鏡檢查最終確診為VEO-IBD。提示對于反復腹痛、便血的嬰幼兒，如病因不明，或抗感染、回避過敏原等治療效果不佳時，應早期利用結腸鏡檢查協助診斷。此外本研究還通過結腸鏡及組織病理檢查確診毛細血管擴張癥2例、乳糜瀉1例、結腸腺瘤1例。該類疾病內鏡下具有特征性病變，臨床上考慮上述疾病的患兒，應及早行結腸鏡檢查以明確診斷，避免誤診誤治。

本研究91 次結腸鏡檢查中65 例次到達回盲部及其近端，僅占71.4%，明顯低于1 歲以上年齡兒童[19-20]。考慮本研究對象為嬰兒，其腸黏膜肌層發(fā)育差，腸管相對長度長且盤曲度高，腸道準備難度大，嬰兒腸道準備依從性及耐受性較低。臨床中可通過加強醫(yī)患溝通，做到術前嚴格控制飲食，并通過少量多次口服導瀉劑提高腸道準備完成率，以及縮短結腸鏡檢查前等待時間等措施來改善腸道準備滿意度。此外本研究發(fā)現，≤6 月齡患兒達盲率較低，考慮6 月齡以下患兒腸道發(fā)育差，且胃鏡及超細內鏡操作靈活度低于結腸鏡，也導致結腸鏡檢查操作難度增大。

本研究出現2例（2.2%）術后并發(fā)癥，其發(fā)生率明顯高于國內外較大年齡兒童[21-22]。嬰兒消化道處于發(fā)育階段，其腸腔小、腸壁薄、腸黏膜細嫩、血管豐富，更易導致腸道出血甚至穿孔。故對于嬰兒結腸檢查旨在尋找病變，不能盲目追求達盲率，否則易增加腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，本研究表明嬰兒結腸鏡下檢出疾病有其特定疾病譜，結腸鏡檢查對慢性腹瀉、便血等疾病病因有重要診斷作用。嬰兒結腸鏡操作仍存在一定風險，應嚴格掌握適應證，選擇合適內鏡及由經驗豐富的消化內鏡醫(yī)師操作可減少穿孔等風險。嬰兒結腸鏡檢查主要為尋找病變，不能盲目追求達盲率，以免增加腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風險。本研究為單中心回顧性研究，存在一定的局限性。