陳 標(biāo) 趙瑞秋

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（重慶 400014）

由于機(jī)體免疫功能的不成熟，新生兒易罹患各種細(xì)菌、病毒、真菌等病原感染而發(fā)展為新生兒敗血癥。據(jù)報(bào)道，新生兒敗血癥在存活新生兒中的發(fā)病率約為0.45%～0.97%，病死率可高達(dá)11%～19%[1]，嚴(yán)重危害著新生兒生命健康。無乳鏈球菌是導(dǎo)致新生兒敗血癥的常見病原，因其具有致病力強(qiáng)、感染后遺癥狀重等特點(diǎn)，越來越受到兒科特別是新生兒科醫(yī)生的關(guān)注。

1 流行病學(xué)特征

無乳鏈球菌又稱B族鏈球菌（group BStreptococci，GBS），是一種革蘭陽性β-溶血性鏈球菌，可定植于人類下消化道和泌尿道。隨著多位點(diǎn)序列分析(MLST)等檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步，以前未被區(qū)分出來的血清型近年來陸續(xù)被鑒定出來，目前暫有Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ 共10個(gè)血清型[2]。在一項(xiàng)納入了53個(gè)國(guó)家總計(jì)約6 199例患有GBS侵襲性疾病的患兒的分析中發(fā)現(xiàn)，I～V 型血清型占新生兒GBS疾病的97%，Ⅲ型血清型占早發(fā)性疾?。╡arly onset disease，EOD）的近一半(43%)和晚發(fā)性疾?。╨ate onset disease，LOD）的73%[3]。不同地區(qū)常見血清型分布存在一定差異。在美國(guó)，最常引起致病的血清型為Ⅰa型和Ⅲ型[4]，而分離攜帶侵襲性Ⅳ型GBS的頻率也正在增加[5]。Guan等[6]報(bào)道中國(guó)南方地區(qū)城市中，Ⅲ型占比最高，其次是Ⅰb型。

Seale等[7]依據(jù)分區(qū)模型模擬估計(jì)2015年在全球范圍內(nèi)，有205 000名嬰兒患有EOD和114 000名嬰兒患有LOD，發(fā)病率為0.49/1000。我國(guó)新生兒侵襲性GBS感染既往一直被認(rèn)為是少見的，盡管此前開展的涵蓋中國(guó)各個(gè)地區(qū)18家醫(yī)院樣本的研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)新生兒GBS侵襲性疾病的發(fā)病率為0.31/1000，低于世界平均水平[8]。但之后的meta 分析顯示，我國(guó)GBS 侵襲性疾病的發(fā)病率為 0.55/1000，高于世界平均水平[9]。

2 危險(xiǎn)因素

經(jīng)證實(shí)，GBS是引起新生兒早發(fā)型敗血癥（EOS）的常見病原[10-11]，這主要與垂直感染有關(guān)。母體內(nèi)GBS 定植一直被認(rèn)為是導(dǎo)致新生兒無乳鏈球菌敗血癥的重要原因，一項(xiàng)總計(jì)納入了30 篇文獻(xiàn)的關(guān)于新生兒GBS 感染性疾病與母親GBS 定植關(guān)系的meta 分析顯示，GBS 定植的母親分娩后嬰兒的EOGBS 發(fā)病率為1%～2%。此外，該分析還認(rèn)為，胎膜早破≥18 小時(shí)，絨毛膜羊膜炎，母親產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后24 小時(shí)體溫≥38 ℃，也是GBS 引起新生兒早發(fā)型敗血癥的重要高危因素[12]。其他如早產(chǎn)、既往妊娠中有感染GBS的嬰兒史、妊娠期間發(fā)現(xiàn)GBS陽性菌尿等都將增加新生兒罹患無乳鏈球菌敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)[13]。Nanduri等[4]發(fā)現(xiàn)，在LOD中，黑種人發(fā)病率約為白種人的2.9倍，提示新生兒無乳鏈球菌敗血癥發(fā)病率可能存在人種差異，但考慮到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療衛(wèi)生條件的不同，這種差異還需更多的研究證實(shí)。Kim等[11]研究發(fā)現(xiàn)，GBS定植的母親產(chǎn)前抗生素預(yù)防不足，也是重要危險(xiǎn)因素。但是產(chǎn)前過多的抗生素暴露，使母體陰道菌群失調(diào)，特別是乳酸桿菌的下降則會(huì)增加新生兒感染GBS的風(fēng)險(xiǎn)[14]。最近研究還發(fā)現(xiàn)，暴露于HIV 的新生兒相比于未暴露者患GBS侵襲性疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高，但這在LOD中更加明顯[15]。

3 臨床表現(xiàn)

與其他病原感染引起的敗血癥相同，GBS 感染導(dǎo)致的新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)多樣且無特異性。主要包括發(fā)熱、嗜睡、煩躁、呻吟、喂養(yǎng)困難、腹脹、呼吸窘迫、低血壓、低血糖、休克等癥狀[13,16-17]。Kim等[11]收集了7.5年中診斷為新生兒敗血癥的病例資料，發(fā)現(xiàn)在新生兒敗血癥的早期臨床表現(xiàn)中，活動(dòng)量減少、低血壓、脈緩、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)與預(yù)后不良有關(guān)聯(lián)。對(duì)于新生兒特別是早產(chǎn)兒，血腦屏障發(fā)育尚不完善，且與感染相關(guān)的炎癥因子會(huì)增加血腦屏障的滲透性[18]。所以，罹患無乳鏈球菌敗血癥的患兒易合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。Kohli-Lynch等[19]通過對(duì)20世紀(jì)70年代以來8項(xiàng)隨訪GBS感染相關(guān)腦膜炎預(yù)后的研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，由GBS感染引起的腦膜炎患兒中，有近乎1/5存活患兒經(jīng)歷過中至重度神經(jīng)發(fā)育障礙。盡管該研究并未對(duì)同時(shí)罹患無乳鏈球菌敗血癥和腦膜炎的患兒的預(yù)后進(jìn)行單獨(dú)分析，但仍可見患有上述兩種疾病的新生兒預(yù)后較差。所以，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的出現(xiàn)具有重要的臨床警示作用。

4 實(shí)驗(yàn)室檢查

4.1 細(xì)菌培養(yǎng)

血培養(yǎng)陽性是診斷新生兒無乳鏈球菌敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于疑診為無乳鏈球菌敗血癥的患兒應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素之前抽標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)。但是血培養(yǎng)陽性率低、結(jié)果慢、假陽性的發(fā)生都對(duì)臨床決策造成了困擾。近年來，針對(duì)GBS 的顯色培養(yǎng)基，如ChromID Strepto B培養(yǎng)基、Strep B Select培養(yǎng)基、Brilliance GBS培養(yǎng)基逐漸應(yīng)用于臨床檢驗(yàn)。有臨床研究表明，與傳統(tǒng)培養(yǎng)基相比，新型培養(yǎng)基的靈敏度和特異度都更優(yōu)，但缺乏GBS特異性顯色底物仍可能導(dǎo)致潛在的錯(cuò)誤判斷[20]。既往認(rèn)為，絕大多數(shù)GBS都存在CAMP（Christie-Atkins-Munch-Petersen）因子編碼的cfb基因，CAMP試驗(yàn)為檢測(cè)GBS的確診試驗(yàn)，但是CAMP因子陰性GBS 的發(fā)現(xiàn)使該試驗(yàn)的準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑[21]。

在一項(xiàng)納入了300例研究對(duì)象的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，尚不能在疑診為敗血癥的患兒中確定出一個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)亞組從而避免腰椎穿刺[22]。此外，國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)從腦脊液分離出或者腦脊液和血液中同時(shí)分離出的GBS病株在所有晚發(fā)型病例菌株中占比20.7%[4]，可見無乳鏈球菌敗血癥患兒容易合并腦膜炎。因此，完善腰椎穿刺術(shù)并進(jìn)行腦脊液培養(yǎng)對(duì)于新生兒無乳鏈球菌敗血癥的診斷有重要作用。

4.2 分子、免疫檢測(cè)

分子檢測(cè)具有快速、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，在臨床的應(yīng)用越來越廣泛。一項(xiàng)meta分析顯示，分子檢測(cè)方法診斷新生兒敗血癥的平均靈敏度為0.90，特異度為0.93，可見，分子檢測(cè)在新生兒敗血癥的診斷中是可行的，由于檢測(cè)速度的快捷性，相對(duì)于血培養(yǎng)可能更有利于早期診斷和治療[23]。目前，多數(shù)情況下，GBS的鑒定已經(jīng)不需要核酸擴(kuò)增檢測(cè)（nucleic acid amplification tests，NAAT），如果遇到非典型GBS分離株，通過16S rRNA基因測(cè)序可以準(zhǔn)確鑒定[20]。英國(guó)Oeser等[24]研究發(fā)現(xiàn)，在208例疑診為早發(fā)型敗血癥的嬰兒血標(biāo)本中，實(shí)時(shí)熒光定量PCR 技術(shù)可以在45%血培養(yǎng)陰性的病例中識(shí)別病原體，在血培養(yǎng)陽性的病例中100%準(zhǔn)確識(shí)別病原體（其中包括了17例GBS，約占總數(shù)的15%），并且發(fā)現(xiàn)，越高的細(xì)菌量，其臨床表現(xiàn)越嚴(yán)重。Xpert GBS檢驗(yàn)和Xpert GBS LB檢驗(yàn)是目前應(yīng)用較多的兩種檢驗(yàn)技術(shù)，有學(xué)者通過對(duì)納入分析的13項(xiàng)臨床研究比較發(fā)現(xiàn)：盡管前者在耗時(shí)方面更占優(yōu)勢(shì)，但后者的靈敏度和特異度均高于前者[25]。作為一種額外的診斷工具，PCR方法可提高新生兒無乳鏈球菌敗血癥診斷的準(zhǔn)確性，但應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，在GBS 耐藥形勢(shì)日趨嚴(yán)峻的背景下，依靠檢測(cè)一種或數(shù)種耐藥基因的分子方法存在假陰性、假陽性等問題，這對(duì)分子檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用有一定限制?；|(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(MALDI-TOF-MS)是一種新興的檢驗(yàn)技術(shù)，對(duì)于無乳鏈球菌，其鑒定是100%準(zhǔn)確的[20]，但是其臨床的推廣受到了設(shè)備價(jià)格高、檢驗(yàn)者技術(shù)要求高的限制。

免疫學(xué)檢測(cè)主要是檢測(cè)GBS抗原。通過乳膠凝集法檢測(cè)GBS抗原是簡(jiǎn)便且相對(duì)快速的方法，被較多的運(yùn)用于GBS檢測(cè)中[26]，此外還有酶聯(lián)免疫試驗(yàn)、對(duì)流免疫電泳試驗(yàn)等方法。免疫學(xué)檢測(cè)以其簡(jiǎn)便、迅速的優(yōu)點(diǎn)服務(wù)于臨床，但容易受細(xì)菌量低影響而導(dǎo)致檢出率低。

4.3 其他非特異性炎癥指標(biāo)

理想的感染標(biāo)志物應(yīng)該具備易于量化和可用于常規(guī)臨床使用的特點(diǎn)，這對(duì)于新生兒敗血癥的診斷、預(yù)測(cè)預(yù)后和評(píng)價(jià)治療反應(yīng)具有重要價(jià)值。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、不成熟中性粒細(xì)胞（包括早、中、晚、幼粒細(xì)胞和桿狀核細(xì)胞）/總中性粒細(xì)胞（immature/total neutrophil,I/T）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、血小板計(jì)數(shù)、降鈣素原、IL-6、IL-8、IL-10等炎癥指標(biāo)是目前臨床應(yīng)用較多判斷新生兒敗血癥的重要參考指標(biāo)[27]。既往研究表明，IL-6、IL-8 是診斷早期新生兒敗血癥較為理想的標(biāo)志物[28]。最近研究發(fā)現(xiàn)，即使在無乳鏈球菌敗血癥發(fā)生的極早期階段（2小時(shí)）和低GBS載菌量（108GBS/mL）的情況下，IL-8 聯(lián)合CRP 和/或CD 11 b 也是可行的，有學(xué)者推薦有高危因素的患兒，盡早檢測(cè)IL-6、IL-8、CD 11 b，這將有助于早期識(shí)別GBS 感染的患兒，減少不必要的廣譜抗生素暴露[29]。

5 治療

5.1 抗生素

抗生素是治療新生兒無乳鏈球菌敗血癥最重要也是最有效的措施。當(dāng)培養(yǎng)證實(shí)無乳鏈球菌存在時(shí)首選青霉素G。根據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）2020年發(fā)布的指南[30]，各年齡段經(jīng)驗(yàn)性用藥略有不同，建議7日齡以下的嬰兒聯(lián)合使用氨芐西林和氨基糖苷類藥物，如果存在氨芐西林耐藥性，則應(yīng)給予更廣譜的治療，尤其是對(duì)于極低出生體重兒；建議8至28日齡的嬰兒使用氨芐西林聯(lián)合頭孢他啶；建議29至90日齡的嬰兒使用頭孢曲松。當(dāng)有腦膜炎證據(jù)或重癥患者需擴(kuò)大覆蓋范圍時(shí)，可聯(lián)合使用萬古霉素。

而《昆士蘭臨床指南：早發(fā)型B族鏈球菌病》[13]建議：如果嬰兒有敗血癥的癥狀，推薦在30分鐘內(nèi)開始抗生素治療。如果當(dāng)?shù)貨]有相關(guān)指南，建議給予青霉素聯(lián)合慶大霉素治療；或者阿莫西林/氨芐西林聯(lián)合慶大霉素治療。但當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)GBS感染并且除外腦膜炎的存在時(shí)，則可選擇更加窄譜、敏感的青霉素，并且停用氨基糖苷類藥物。抗生素的療程應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床表現(xiàn)決定：如果血培養(yǎng)證實(shí)或者不能除外GBS 敗血癥，建議療程為7～10 天甚至更長(zhǎng)；如果血培養(yǎng)陰性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，臨床癥狀消失，患兒情況良好，則在36～48小時(shí)停用抗生素。該指南還指出，應(yīng)對(duì)所有使用慶大霉素的患兒進(jìn)行血藥濃度的監(jiān)測(cè)以確保用藥的安全。

盡管GBS 對(duì)多數(shù)抗生素是敏感的，但此前，美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心（CDC）已鑒定出罕見的分離株，其青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)發(fā)生突變，導(dǎo)致其對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素敏感性降低[31]。繼中國(guó)、葡萄牙等國(guó)后，法國(guó)也檢出了多耐藥GBS 亞群，該類亞群對(duì)四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可胺類和氨基糖苷類抗生素不敏感[32-34]。新出現(xiàn)的耐藥趨勢(shì)給臨床抗生素的選擇使用提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

對(duì)于疑診為無乳鏈球菌敗血癥的患兒，應(yīng)在藥敏結(jié)果回示前經(jīng)驗(yàn)性選擇使用抗生素，但細(xì)菌的藥物敏感性因時(shí)間、地區(qū)分布的差異而有所不同，所以具體的方案不是一成不變的，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)、患兒目前具體情況等因素進(jìn)行選擇，以此來改善患兒的預(yù)后，減少不必要的抗生素暴露。

5.2 其他治療

Lund 等[35]研究發(fā)現(xiàn)，新生兒GBS 感染可能與肺泡巨噬細(xì)胞Siglec 受體表達(dá)不成熟有關(guān)，旨在改善新生兒肺泡巨噬細(xì)胞成熟的措施可能會(huì)起到保護(hù)作用，但是這還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。也有研究注意到膽紅素可能在新生兒無乳鏈球菌敗血癥治療有潛在重要作用，高膽紅素血癥似乎是影響敗血癥預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)[36]。國(guó)內(nèi)吳曉彬等[37]發(fā)現(xiàn)巖藻糖基化人乳低聚糖可以明顯抑制GBS的生長(zhǎng)，這可能成為未來新生兒無乳鏈球菌敗血癥輔助治療研究新方向。己酮可可堿（pentoxifylline，PTX）作為一種磷酸二酯酶抑制劑，能增加細(xì)胞內(nèi)cAMP功能，改善組織細(xì)胞功能，并改善血液動(dòng)力學(xué)，作為抗生素治療的輔助手段，PTX 可降低新生兒敗血癥的病死率，同時(shí)產(chǎn)生較少不良反應(yīng)，但這需要進(jìn)一步的研究證實(shí)，而且其兒童用藥安全性尚不明確[38]。既往認(rèn)為，對(duì)于新生兒敗血癥來說，靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）理論上是有效的，但是最近的研究表明，疑似或確診新生兒敗血癥的患兒住院期間病死率并沒有因?yàn)镮VIG的使用而顯著下降，不推薦常規(guī)使用IVIG來治療或預(yù)防新生兒敗血癥[39]。集落刺激因子（GM-CSF）對(duì)于降低新生兒敗血癥的病死率效果也并不顯著[38]。

6 預(yù)防

6.1 GBS篩查

常規(guī)產(chǎn)前篩查，并對(duì)高危孕婦給與產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防（intrapartum antibiotic prophylaxis，IAP）對(duì)降低新生兒無乳鏈球菌敗血癥的發(fā)生率有重要作用。據(jù)報(bào)道，得益于普查和IAP的實(shí)施，美國(guó) GBS EOD發(fā)病率從1990年的1.8/1000下降到2015年的0.23/1000[4]。英國(guó)則采用了基于臨床危險(xiǎn)因素的篩查預(yù)防方案。有研究比較了這兩種不同預(yù)防方案所帶來的實(shí)際效益，該研究發(fā)現(xiàn)2008—2014年美國(guó)新生兒無乳鏈球菌敗血癥發(fā)病率似乎總是低于英國(guó)[40]。相對(duì)于對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行預(yù)防的英國(guó)方案，常規(guī)產(chǎn)前篩查的美國(guó)方案在降低新生兒無乳鏈球菌敗血癥的發(fā)病率方面可能更有效。

此前，我國(guó)尚無針對(duì)預(yù)防孕婦妊娠期及新生兒無乳鏈球菌感染相關(guān)疾病的指南或?qū)＜夜沧R(shí)，2021年中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布了《預(yù)防圍產(chǎn)期B族鏈球菌?。ㄖ袊?guó)）專家共識(shí)》（簡(jiǎn)稱專家共識(shí)）。專家共識(shí)建議我國(guó)采取常規(guī)篩查和基于風(fēng)險(xiǎn)因素篩查相結(jié)合的方式，即建議對(duì)所有孕35～37周的孕婦進(jìn)行GBS篩查，但對(duì)于部分條件不足的機(jī)構(gòu)采取基于風(fēng)險(xiǎn)因素的篩查。在抗生素的選擇方面，專家共識(shí)建議產(chǎn)時(shí)針對(duì)GBS預(yù)防性應(yīng)用抗生素的首選方案是靜脈輸注青霉素[41]。專家共識(shí)的出臺(tái)，將對(duì)降低我國(guó)新生兒無乳鏈球菌敗血癥的發(fā)病率，改善其預(yù)后，產(chǎn)生積極深刻的影響。

6.2 疫苗研究進(jìn)展

在新冠肺炎(COVID-19)的時(shí)代，疫苗的研發(fā)越發(fā)受到人們的關(guān)注。相對(duì)于肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌疫苗的研發(fā)，GBS疫苗的研究進(jìn)展顯得十分緩慢。自2015 年WHO 將開發(fā)GBS 疫苗列為高度優(yōu)先事項(xiàng)[42]以來，疫苗的研發(fā)取得了一定進(jìn)展。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，三價(jià)（Ⅰ a、Ⅰ b、Ⅲ）CRM197結(jié)合疫苗可使新生兒在出生時(shí)擁有較高的特異性血清抗體水平，且無安全問題[43]。針對(duì)近年來Ⅳ型血清型的檢出率增加，涵蓋Ⅰ a、Ⅰ b、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ六個(gè)血清型的疫苗（GBS6）的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)表明，GBS6 在健康成人中具有良好的耐受性，各種劑量和劑型在接種后的6個(gè)月都引起了較強(qiáng)的免疫反應(yīng)，但GBS6在孕婦中耐受性和對(duì)新生兒的保護(hù)率還有待進(jìn)一步研究[44]。此外，GBS 蛋白質(zhì)疫苗也正在研制中[45]。盡管GBS 疫苗的研究道路并不平坦，但前途是光明的。GBS 疫苗的成功研制將為降低新生兒和嬰兒GBS疾病起到巨大作用。

7 結(jié)語

綜上，由GBS 感染引起的新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)不典型，不易早期識(shí)別診治。近年來在檢測(cè)及治療預(yù)防等方面取得了一定進(jìn)展，這將對(duì)患兒的診治和改善預(yù)后起到積極作用。而GBS 疫苗的研發(fā)，將會(huì)為新生兒GBS感染相關(guān)性疾病帶來新的曙光。