徐曼

山東省鄆城縣人民醫(yī)院，山東 菏澤 274700

0 引言

未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）是指孕周少于37周的胎膜破裂。PPROM是一種對(duì)母親和嬰兒危害極大的妊娠并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～9%，而且40%的早產(chǎn)兒由PPROM引起的[1]。一旦發(fā)生胎膜早破，將直接引發(fā)羊水減少、宮內(nèi)感染和早產(chǎn)現(xiàn)象，使圍產(chǎn)期嬰兒死亡率顯著增加。此外，60%的患者將在7天內(nèi)開(kāi)始分娩[2]。所以，及時(shí)診斷胎膜早破患者，選擇合適的治療方法和治療措施是非常重要的。臨床婦科學(xué)認(rèn)定產(chǎn)婦孕周超過(guò)34周時(shí)，產(chǎn)婦體內(nèi)胎兒肺功能已發(fā)育完善，因此，早產(chǎn)嬰兒圍產(chǎn)期病死率低[3]?；诖耍兄艽笥?4周，且發(fā)生胎膜早破，醫(yī)師可予以妊娠終止，以此降低母嬰風(fēng)險(xiǎn)。但如果產(chǎn)婦胎膜早破時(shí)孕周小于34周，則需要先進(jìn)行促胎兒肺成熟治療，才能終止妊娠，現(xiàn)階段臨床關(guān)于以上兩種理念，仍存在爭(zhēng)議[4]。胎膜早破在目前臨床上屬于較為常見(jiàn)的產(chǎn)科合并癥，這種疾病的臨床發(fā)病率整體來(lái)說(shuō)較高，此時(shí)胎膜屏障已經(jīng)失效，發(fā)生胎膜早破，會(huì)增加產(chǎn)婦生后羊膜感染、新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)，帶來(lái)不良妊娠結(jié)局，因此，臨床應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際癥狀、胎兒發(fā)育情況，予妊娠終止處理，破膜后積極采取有效感染預(yù)防措施，這樣才能保障患者的康復(fù)?；诖耍疚纳钊胙芯繉?duì)于未足月胎膜早破者實(shí)施不同處理方法對(duì)產(chǎn)婦及以新生兒預(yù)后的影響，具體表述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2017年5月-2020年5月本院收治的130例未足月胎膜早破患者為研究對(duì)象，將孕31～33周、33～35周、小于孕36周的未足月胎膜早破患者按照不同處理方式分為終止組與保胎組，每組65例患者，終止組患者年齡21～36歲，平均（29.8±5.6）歲，入院時(shí)的體質(zhì)量50～72kg；保胎組患者年齡22～37歲，平均（28.7±6.5）歲，入院時(shí)的體質(zhì)量55～74kg。胎膜早破的具體臨床診斷方法如下：產(chǎn)婦陰道分泌物較多，用pH試紙檢驗(yàn)后，試紙變色，行陰道涂片檢查，鏡下可見(jiàn)羊齒植物葉片狀結(jié)晶，行腹部超聲檢測(cè)，提示產(chǎn)婦羊水量下降。

本研究流程和內(nèi)容交由院內(nèi)經(jīng)倫理機(jī)構(gòu)審核，委員會(huì)批準(zhǔn)后，產(chǎn)婦和家屬共同簽署知情同意書(shū)，組間研究對(duì)象資料對(duì)比無(wú)差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

所有入選產(chǎn)婦在入院后，應(yīng)立即接受相關(guān)對(duì)癥治療，并囑其絕對(duì)臥床休息，每日定期清潔生殖器官，予消毒清洗處理。使用腹部B超檢查產(chǎn)婦及胎兒情況，預(yù)測(cè)胎兒體重。孕34周以內(nèi)的患者使用宮縮抑制劑和糖皮質(zhì)激素展開(kāi)治療，若有感染或者無(wú)感染但是破膜時(shí)間超過(guò)6h的患者，應(yīng)該使用抗生素預(yù)防和控制感染。如果孕周超過(guò)34周，不常規(guī)使用抑制劑和糖皮質(zhì)激素，抗生素的使用方式與34周以下的待產(chǎn)孕婦相同。在此期間，動(dòng)態(tài)化觀察產(chǎn)婦生命體征羊水流出量、氣味、性質(zhì)和狀態(tài)，檢測(cè)血常規(guī)指標(biāo)，監(jiān)測(cè)胎兒基礎(chǔ)生命體征。動(dòng)態(tài)化地掌握母嬰情況，預(yù)防和控制宮內(nèi)感染的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征，并詳細(xì)記載，尤其是胎膜早破的產(chǎn)婦，有可能會(huì)出現(xiàn)宮腔感染，醫(yī)務(wù)人員需要密切監(jiān)護(hù)患者的生命體征變化狀況，如果發(fā)現(xiàn)患者的體征突然增加至37.5℃以上，則需要立即告知醫(yī)師，基于患者對(duì)應(yīng)的抗感染治療。在開(kāi)展日常治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員還需要告知患者保持會(huì)陰部位清潔的重要性，定期應(yīng)用0.5%的碘伏對(duì)患者的外陰進(jìn)行擦洗消毒，盡可能減少對(duì)患者陰道以及肛門(mén)的檢查，避免出現(xiàn)陰道或者肛門(mén)感染的情況。而在進(jìn)行胎膜早破生理治療時(shí)，由于產(chǎn)婦的狀態(tài)較差，部分產(chǎn)婦可能存在其他的并發(fā)癥，故而需要做好產(chǎn)婦的具體狀況分析，合理將個(gè)性化治療與精細(xì)化治療進(jìn)行配合，才能夠保障產(chǎn)婦的康復(fù)質(zhì)量。在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)產(chǎn)婦保持良好的休養(yǎng)，醫(yī)務(wù)人員需定期協(xié)助患者翻身，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行小輔助的肢體運(yùn)動(dòng)，告知患者在咳嗽時(shí)應(yīng)當(dāng)避免過(guò)于用力。由于產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間臥床可能會(huì)出現(xiàn)腸道蠕動(dòng)，所以醫(yī)務(wù)人員需指導(dǎo)產(chǎn)婦多進(jìn)食清淡且易消化的食品，避免出現(xiàn)便秘，并告知產(chǎn)婦在排便時(shí)不要過(guò)于用力，避免宮腔壓力增加。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)褥感染標(biāo)準(zhǔn)：在生產(chǎn)24h后，10d內(nèi)每間隔4h以上出現(xiàn)兩次體溫高于38℃，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于20×109／L，使用抗生素藥物效果明顯，或產(chǎn)婦生后切口愈合不良，予術(shù)區(qū)分泌物培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性。羊膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：唯一確定指標(biāo)為胎盤(pán)病理的檢查結(jié)果。新生兒窒息標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Apgar評(píng)分進(jìn)行判定，生后5min評(píng)分低于或等于7分。肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：嬰兒出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、呻吟以及發(fā)紺等，使用X線檢查后，胸片呈現(xiàn)兩側(cè)肺紋理加粗，有明顯的不規(guī)則斑片和粗大結(jié)節(jié)，合并肺不張、阻塞肺。重度腦損害診斷：新生兒產(chǎn)后1個(gè)月，身體發(fā)硬、發(fā)軟、吸吮無(wú)力、頭圍形態(tài)異常、姿勢(shì)固定、自發(fā)運(yùn)動(dòng)減少，以上癥狀至少持續(xù)4個(gè)月，或者研究期間不明原因死亡均提示為腦損害（重度）。研究過(guò)程應(yīng)詳細(xì)記錄組間患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)的具體例數(shù)，并計(jì)算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0計(jì)算和統(tǒng)計(jì)軟件，其統(tǒng)計(jì)的計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，（χ2）進(jìn)行數(shù)據(jù)檢測(cè)校驗(yàn)；計(jì)量資料采用（）表示，（t）對(duì)其進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)。P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕31～33周的患者胎膜早破不同處理方法的對(duì)比

經(jīng)過(guò)對(duì)比，終止組新生兒發(fā)生窒息、腦損的概率更大，產(chǎn)婦感染、發(fā)炎概率更低，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者胎膜早破不同處理方法的比較[n（%）]

2.2 孕33～35周患者胎膜早破不同處理方法的對(duì)比

對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，終止組新生兒發(fā)生窒息的概率更大，產(chǎn)婦感染、發(fā)炎概率更低，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；新生兒發(fā)生肺炎、腦損的發(fā)生率對(duì)比無(wú)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者胎膜早破不同處理方法的比較[n（%）]

3 討論

據(jù)我國(guó)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，未足月胎膜早破率在2.0%～3.5%之間。且產(chǎn)婦實(shí)際孕周越小，母嬰圍產(chǎn)期預(yù)后越差。產(chǎn)婦早產(chǎn)、母嬰感染、嬰兒臍帶脫垂、胎盤(pán)早剝、胎膜早破等現(xiàn)象均是由未足月破膜導(dǎo)致的。分娩的孕周期越小，早產(chǎn)胎兒器官缺陷的預(yù)后越差。在綜合性三甲醫(yī)院產(chǎn)科中，未足月胎膜早破較為常見(jiàn)，其作為多發(fā)圍生期疾病，疾病不可逆，誘發(fā)產(chǎn)婦早產(chǎn)[5]。早產(chǎn)兒胎齡較小，嬰兒體內(nèi)各項(xiàng)器官尚未發(fā)育成熟，生存能力較低下。因此，臨床上針對(duì)該類(lèi)型的產(chǎn)婦，應(yīng)早期積極開(kāi)展宮內(nèi)感染疾病預(yù)防，盡可能延長(zhǎng)產(chǎn)婦孕周[6]。此外，胎膜早破作為妊娠后期常見(jiàn)的不良并發(fā)癥，伴隨臨床研究的不斷深入，醫(yī)學(xué)研究者發(fā)現(xiàn)疾病與產(chǎn)婦孕期發(fā)生的羊膜腔感染聯(lián)系緊密。發(fā)生胎膜早破后，產(chǎn)婦胎膜將失去既有的保護(hù)屏障作用，病原菌可直接經(jīng)宮頸口進(jìn)入產(chǎn)婦陰道，最終到達(dá)羊膜腔，導(dǎo)誘發(fā)宮腔感染[7]?；诖?，臨床上應(yīng)加強(qiáng)妊娠后期產(chǎn)婦體征和宮腔情況的監(jiān)測(cè)，在患者胎膜相對(duì)完整時(shí)，及時(shí)采取保護(hù)措施，阻止羊膜腔感染。近年來(lái)，臨床研究發(fā)現(xiàn)除了羊膜腔感染因素，胎膜早破還與其他因素有關(guān)，即感染因素[8]。細(xì)菌在陰道內(nèi)持續(xù)存活，上行感染也會(huì)誘發(fā)胎膜早破，而這一現(xiàn)象在臨床上并不罕見(jiàn)，產(chǎn)婦妊娠過(guò)程中受微生物影響，會(huì)產(chǎn)生大量的蛋白水解酶，降低胎膜抵抗力，增加胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)[9]。

現(xiàn)階段，胎膜早破臨床治療爭(zhēng)議較少，普遍認(rèn)為妊娠超33周，產(chǎn)婦發(fā)生胎膜早破，應(yīng)主動(dòng)終止妊娠；即使在低于33周的妊娠周期，羊膜腔感染，胎兒窘迫，臍帶脫垂也明顯存在，建議在終止妊娠的基礎(chǔ)上盡量完成注射地塞米松（6mg/12h，總共4次），以促進(jìn)胎兒肺成熟。然而，對(duì)于沒(méi)有明顯宮內(nèi)感染跡象的胎膜早破、胎盤(pán)早剝、孕周小于34的胎兒窘迫處理仍有爭(zhēng)議[10]。國(guó)內(nèi)研究文獻(xiàn)建議小于34周，可延長(zhǎng)胎齡。建議觀察母體內(nèi)胎兒肺成熟，及時(shí)終止妊娠，其中，保胎藥的使用只對(duì)肺成熟起促進(jìn)作用[11-12]。

本次研究表明：產(chǎn)婦孕周為31～33周的，產(chǎn)婦各項(xiàng)數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)對(duì)比，終止組新生兒發(fā)生窒息、腦損的概率更大，產(chǎn)婦感染、發(fā)炎概率更低，組間差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦孕周33～35周的，終止組新生兒發(fā)生窒息的概率更大，產(chǎn)婦感染、發(fā)炎概率更低，組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；新生兒發(fā)生肺炎、腦損的發(fā)生率對(duì)比無(wú)意義（P＞0.05）。

綜上所述，產(chǎn)婦指征為孕周≤31周，此時(shí)發(fā)生胎膜早破，應(yīng)盡可能延長(zhǎng)孕周，預(yù)防新生兒生后并發(fā)癥，產(chǎn)婦指征為孕31～33周，應(yīng)先予胎肺成熟促進(jìn)治療，后續(xù)治療可順其自然。