王雅麗

華亭市第二人民醫(yī)院 兒科，甘肅 華亭 744100

0 引言

呼吸暫停早產(chǎn)兒在臨床中主要指新生兒娩出后呼吸暫停時間超過20s，心率每分鐘低于100次，表現(xiàn)出肌張力低下、血氧飽和度低下以及青紫等臨床癥狀。早產(chǎn)兒胎齡通常小于37周，呼吸暫停早產(chǎn)兒并發(fā)心率減退和低氧血癥，病情普遍嚴重，若患兒病情反復(fù)出現(xiàn)，則可能導(dǎo)致腦缺氧性損害，繼而誘發(fā)多種并發(fā)癥，比如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、認知障礙、壞死性小腸結(jié)腸炎、激發(fā)腦室周圍白質(zhì)軟化、腦癱等，甚至導(dǎo)致患兒死亡。在呼吸暫停早產(chǎn)兒實施治療時，以促進氣體交換平衡，保持呼吸道暢通為主要治療原則，臨床用藥可包括枸櫞酸咖啡因、氨茶堿等。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒越來越多，呼吸暫停是很多早產(chǎn)兒容易出現(xiàn)的情況，成為常見疾病一種，胎齡越小發(fā)生的可能性就越高，該情況比較危急，對小兒的生命安全產(chǎn)生極大威脅，需要及時開展治療。在治療期間，嬰兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)等發(fā)育不完全，需要輔以對應(yīng)的護理，改善患兒的疾病。鳥巢式護理應(yīng)用較廣，在開展中，能給患兒提供更為舒適的生長環(huán)境，模擬宮內(nèi)環(huán)境。自制鳥巢式水囊床是鳥巢式護理的重要部分，在護理中，聯(lián)合俯臥位能提升護理的效果，避免腦部損傷或者猝死等情況的發(fā)生，加快患兒的發(fā)育速度，改善疾病的狀況[1]。本課題探討自制鳥巢式水囊床聯(lián)合俯臥位對呼吸暫停早產(chǎn)兒的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院在2019年6月-2020年6月診治的26例呼吸暫停早產(chǎn)兒作為對象，隨機擲骰子法分組，每組13例。觀察組男7例，女6例，日齡2～8d，平均（4.2±1.3）d，胎齡27～35周，平均（30.1±1.2）周。對照組男8例，女5例，日齡3～7d，平均（4.3±1.2）d，胎齡28～34周，平均（30.2±1.1）周?；純旱囊话阗Y料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

納入標準：①所選呼吸暫停早產(chǎn)兒通過病理證實滿足早產(chǎn)兒呼吸暫停相關(guān)診斷標準；②詳細告知家長患兒具體情況，且患兒家長均簽署知情同意書；③所選呼吸暫停早產(chǎn)兒均在出生后24h內(nèi)出現(xiàn)呼吸暫停，且次數(shù)在6次以上。④所選呼吸暫停早產(chǎn)兒均符合《實用新生兒學(xué)》[2]診斷標準。

排除標準：①所選呼吸暫停早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生原因為中樞神經(jīng)疾病或原發(fā)性肺部疾病；②所選呼吸暫停早產(chǎn)兒伴隨存在心肺疾病、低血糖以及缺血缺氧性腦疾??；③所選呼吸暫停早產(chǎn)兒伴隨存在的肝腎功能障礙；④所選呼吸暫停早產(chǎn)兒伴隨存在先天性心臟疾??；⑤所選呼吸暫停早產(chǎn)兒伴隨存在消化系統(tǒng)疾病和腦出血。

1.2 方法

對照組和觀察組患兒入院前均實施常規(guī)治療，密切監(jiān)測患兒的心率、經(jīng)皮血氧飽和度，同時予以胃腸道喂養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)。在患兒發(fā)生呼吸暫停后及時予以物理刺激，比如彈足底、托背，維持患兒呼吸道暢通，及時予以吸痰處理，或采用氣囊面罩實施加壓給氧，積極恢復(fù)患兒的心率和呼吸，維持血氧飽和度在90%～95%之間。針對發(fā)生AOP的患兒，積極增加興奮呼吸中樞藥物。

兩組患兒均放置在暖箱中，室溫調(diào)節(jié)25℃左右，濕度55%左右，暖箱溫度33℃，定期對暖箱的溫度和濕度等指標進行檢查和調(diào)節(jié)，保證溫濕度，床頭適當抬高15°～30°，對患兒開展對應(yīng)的心電監(jiān)護等工作，觀察血氧飽和度等指標，在出現(xiàn)異常及時尋找醫(yī)生處理；做好抗感染、補液低流量氧氣支持等治療；對患兒開展氣道管理、對患兒的喂養(yǎng)等方面進行指導(dǎo)。

鳥巢式水囊床的制作：溫水溫度38℃左右，使用無菌橡膠手套將溫水加入水囊床一半位置，排空氣體，開口打死結(jié)，對水囊進行擠壓，不出現(xiàn)滲水為成功水袋，水袋指端相對，結(jié)端向外，放在保鮮袋子中，袋口使用透明膠固定，放在暖箱中。鳥巢：使用防水布制作成圓筒狀套套，填滿棉花，縫好口部，將其折成“U”形，放在枕頭套中，將其放置在水囊床上，頭部偏向一側(cè)，抬高15°～30°。在護理期間，要盡可能地提升環(huán)境的舒適度，對溫度等參數(shù)可以進行對應(yīng)調(diào)節(jié)，四周環(huán)境保持安靜，不出現(xiàn)嘈雜等情況，對周圍光線進行管理，降低對患兒視網(wǎng)膜的損傷。對照組患兒仰臥位。觀察組為俯臥位，雙上肢上舉，盡量靠近臉部，實現(xiàn)對觸覺的刺激，頭偏向一側(cè)，雙下肢自然屈曲，定期對患兒的體位進行調(diào)整，減輕身體局部受壓的程度，對患兒的體位等做好相應(yīng)的護理，俯臥位時間10h左右。在護理期間，在出現(xiàn)呼吸暫停報警時，需要及時處理，觀察患兒的面部狀態(tài)等情況，及時彈背、彈足底等進行刺激，如果無法改善，需要及時尋找醫(yī)生，并做好加壓給氧，對患兒的口腔、鼻腔、氣道等位置進行清除，并做好對應(yīng)的監(jiān)察。

1.3 觀察指標

在護理過程中，記錄每天呼吸暫停發(fā)生次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時間、心率、氧飽和度指標。

觀察兩組患兒發(fā)生不良反應(yīng)的情況，不良反應(yīng)包括：心動過速、電解質(zhì)紊亂、高血糖，計算發(fā)生率。

治療效果：可分為無效、有效以及顯效三個評價等級，其中顯效主要指經(jīng)治療后呼吸暫停未再次發(fā)生，呼吸節(jié)律平穩(wěn)；有效主要指治療后呼吸暫停發(fā)生次數(shù)在3次以下；無效主要指治療后呼吸暫停發(fā)生次數(shù)無改善，甚至加重。治療總有效率=顯效率+有效率。

氧合指數(shù)：治療前（入組時）、治療后（接受治療1星期后）評估患者的PaO2/FiO2。

血氣指數(shù)：治療前（入組時）、治療后（接受治療1星期后）評估患者的心率（HR）、血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（Sp02）。檢測儀器為丹麥雷度公司生產(chǎn)的ABL90血氣分析儀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者指標對比

觀察組每天呼吸暫停發(fā)生次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時間數(shù)據(jù)小于對照組，心率、氧飽和度指標高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者指標對比（）

表1 兩組患者指標對比（）

2.2 兩組患者不良反應(yīng)對比

觀察組和對照組患兒發(fā)生不良反應(yīng)的情況不存在較大差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)對比[n（%）]

2.3 兩組治療效果比較

觀察組治療后治療總有效率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.727，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療效果對比[n（%）]

2.4 兩組血氣指標改善情況對比

干預(yù)前心率（HR）、血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（Sp02）等血氣指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.022、0.552、0.246，均P＞0.05）。干預(yù)后觀察組HR、PaO2、Sp02相比對照組明顯更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.834、2.908、4.161，均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前、后血氣指標對比（）

表4 兩組患者治療前、后血氣指標對比（）

2.5 兩組氧合指數(shù)改善情況對比

干預(yù)前PaO2/FiO2氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.639，P＞0.05）。干預(yù)后觀察組PaO2/FiO2氧合指數(shù)相比對照組明顯更高，其中對照組PaO2/FiO2氧合指數(shù)為（194.92±33.62）分，觀察組PaO2/FiO2氧合指數(shù)為（256.81±28.22）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.084，P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前、后氧合指數(shù)對比（）

表5 兩組患者治療前、后氧合指數(shù)對比（）

3 討論

對于早產(chǎn)兒而言，可能并發(fā)多種疾病，其中呼吸暫停則屬于一種十分常見的并發(fā)癥，誘發(fā)早產(chǎn)兒呼吸暫停的主要原因包括早產(chǎn)兒免疫力低下、肺泡發(fā)育不全、呼吸肌無力、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完全。相關(guān)研究指出，呼吸暫停早產(chǎn)兒的胎齡越小、體重越輕則越有可能導(dǎo)致呼吸暫停的情況發(fā)生。若早產(chǎn)兒反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停的情況，則可能導(dǎo)致缺氧在延髓吸氣神經(jīng)元或腦橋區(qū)神經(jīng)元產(chǎn)生作用，促使大腦β-內(nèi)啡肽釋放量持續(xù)上升，加劇了呼吸暫停，并誘發(fā)惡性循環(huán)。導(dǎo)致顱內(nèi)出血和腦積水，嚴重傷害了患兒的遠期預(yù)后效果。

呼吸暫停發(fā)生率與胎齡之間的聯(lián)系較大，在研究中發(fā)現(xiàn)，胎齡小于28周，呼吸暫停的發(fā)生率90%左右，而30～32周胎齡，發(fā)生率下降為50%左右，36周以上，該事件的發(fā)生率明顯下降，呼吸暫?；純旱臅r間能達到15～20s，在出現(xiàn)呼吸暫停之后，身體出現(xiàn)的變化比較明顯，心率減慢，臉色發(fā)紫，四肢肌張力明顯下降，對早產(chǎn)兒的負面危害非常明顯，早產(chǎn)兒呼吸中樞等發(fā)育還不完全，對缺氧的抵抗能力不足，會增加損傷的程度，導(dǎo)致腦部損傷，出現(xiàn)殘疾，甚至死亡[3]。對此需要對患兒采取及時的治療和護理，盡可能地改善患兒的實際情況，降低疾病的負面?zhèn)?。在治療中方法主要為氧氣支持、呼吸中樞控制藥物等，在治療中，單一開展藥物治療，起到的作用不是非常明顯，所以需要對患兒提供對應(yīng)的護理，實現(xiàn)對治療的補充。鳥巢式水囊床在實際應(yīng)用中受到重視，在水囊床上，有規(guī)律水波，能對患兒的內(nèi)耳前庭等部位產(chǎn)生刺激，對呼吸規(guī)律產(chǎn)生反作用，加快神經(jīng)傳導(dǎo)的速度，提升中樞神經(jīng)的興奮程度，改善患兒的呼吸狀況，減少屏氣出現(xiàn)的次數(shù)，減少呼吸暫停情況的出現(xiàn)，而且在水囊床中，舒適度比較高，在對外界環(huán)境進行調(diào)整之后，能顯著提升舒適度，更好地營造出優(yōu)質(zhì)的環(huán)境，更趨近于子宮，能為患兒的成長等創(chuàng)造更為良好的條件，在患兒四周形似鳥巢將患兒包裹，患兒位置處在中線。在水囊床中，患兒的姿勢對護理效果也會產(chǎn)生影響。而且體位護理起到的補充作用非常明顯，在實際治療中，對體位的重視程度在不斷提升，舒適的體位能實現(xiàn)患兒的自我安慰和行為調(diào)整，更有利于神經(jīng)系統(tǒng)等的發(fā)展。在傳統(tǒng)護理體位中，仰臥位為主要姿勢，頸部放置軟枕，墊高，對頸部的調(diào)整，實現(xiàn)通氣的改善，提升氣道的通暢度，隨著研究的不斷進展，發(fā)現(xiàn)俯臥位在實際應(yīng)用中，也能改善患兒的疾病狀況，增強心肺功能，俯臥位在實際應(yīng)用中，對患兒的潮氣量及肺順應(yīng)性能進行改善，能提升氧飽和度，減少呼吸暫停的出現(xiàn)，在該體位下，能提升胃腸蠕動的效率，加快胃部的排空速度，減少食管反流的出現(xiàn)；減輕心臟對肺部的壓迫，讓心臟不再受重力的影響，能改善通氣狀況[4-6]。對早產(chǎn)兒來說，肋弓比較軟，在仰臥位姿勢下，出現(xiàn)內(nèi)陷的可能性較高，影響到肺部的擴張狀況，導(dǎo)致早產(chǎn)兒腹內(nèi)容物對膈肌產(chǎn)生壓迫，影響到肺部通氣的狀況，提升通氣的能力，在俯臥位姿勢下，出現(xiàn)肋弓內(nèi)陷的情況非常少，基本不會出現(xiàn)，這樣能增加潮氣量，改善肺部的通氣狀況，實現(xiàn)功能的提升；對于早產(chǎn)兒來說，俯臥位更為符合心理特點，胎兒在宮內(nèi)發(fā)育中，姿勢前屈，與俯臥位姿勢更為相近，四肢在胸腹前交叉，所以在分娩之后，該姿勢能降低胎兒對外界環(huán)境的應(yīng)激反應(yīng)，減少條件反射的出現(xiàn)，同時更為快速地適應(yīng)外部環(huán)境[7-11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的每天呼吸暫停發(fā)生次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時間、心率、氧飽和度指標均優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組患兒的不良反應(yīng)指標不存在較大差異。

綜上所述，自制鳥巢式水囊床聯(lián)合俯臥位對呼吸暫停早產(chǎn)兒的積極影響比較明顯，能改善患兒的疾病狀況，要重視。