劉俊平，魯雅琴，緱毛毛，王紫胭

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 康復(fù)科，甘肅 蘭州 730000

0 引言

失眠是一種主觀的體驗(yàn)，當(dāng)獲得了適宜的睡眠機(jī)會(huì)和良好的睡眠條件時(shí)，仍然會(huì)感覺(jué)睡眠缺乏和/或睡眠質(zhì)量下降，并會(huì)對(duì)日間工作和生活產(chǎn)生不利的影響。目前，我國(guó)失眠癥的發(fā)病率逐年遞增，尤其在今年新型冠狀病毒肺炎疫情期間，一部分人出現(xiàn)了明顯的焦慮抑郁癥狀[1]，直接影響其睡眠。一項(xiàng)以中國(guó)人群為基礎(chǔ)的研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)人在新型冠狀病毒肺炎疫情影響下心理癥狀的患病率很高，抑郁發(fā)生率為27.9%，焦慮發(fā)生率為31.6%，失眠發(fā)生率為29.2%[8]。鑒于本院開(kāi)展了多項(xiàng)針對(duì)失眠的治療技術(shù)，我們采取了漸進(jìn)式催眠放松法與重復(fù)經(jīng)顱磁刺激相結(jié)合的治療方式，小樣本的臨床研究發(fā)現(xiàn)兩者相聯(lián)合的治療方法能更好地改善患者的睡眠狀況，減緩焦慮和抑郁情緒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)選取本院康復(fù)科2020年1月-2020年6月收治的40例失眠癥患者，將患者隨機(jī)分成兩組，20例作為對(duì)照組，20例作為觀察組。觀察組中男10例，女10例；平均（48.35±14.62）歲，漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評(píng)分＞8分的18例，而漢密爾頓焦慮量表（HAMA-14）評(píng)分＞7分的19例。對(duì)照組中男8例，女12例；平均（48.85±8.70）歲，HAMD-24評(píng)分＞8分的19例，HAMA-14評(píng)分＞7分的19例。兩組病人性別、年齡等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部均達(dá)到《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版中失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②18～80歲；③匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)＞7；④初中及以上學(xué)歷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①HAMD-24＞35分或HAMA-14＞29分的人；②有重大應(yīng)激事件、酒精成癮、濫用藥物、人格及精神障礙引起失眠者；③聽(tīng)力障礙、認(rèn)知障礙或聽(tīng)不懂普通話者；④將金屬物植入體內(nèi)或置入心臟起搏器的人；⑤OSAS、夢(mèng)魘、睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙。

1.3 治療方法

武漢依瑞德公司研發(fā)的CCY-11磁性刺激器用于rTMS治療，采用“8”字型線圈，用1Hz頻率刺激右前額背外側(cè)，強(qiáng)度達(dá)到80%的靜息運(yùn)動(dòng)閾值，30次為1個(gè)序列，每個(gè)序列40次脈沖，序列間隔10s，每天40個(gè)序列，連續(xù)給予，每次20min，1次/d，連續(xù)10d。

漸進(jìn)式催眠放松法治療實(shí)施2次，每次治療時(shí)長(zhǎng)為30～45min，2次治療的間隔為5d。催眠放松實(shí)施步驟：第一步，通過(guò)與患者的面對(duì)面交流，了解患者的基本狀況，并與患者建立信任。第二步，囑其摘掉眼鏡、去掉身上飾品，躺在躺椅上，雙手自然放下，閉上眼睛，聽(tīng)著背景音樂(lè)，跟著催眠師的引導(dǎo)語(yǔ)，調(diào)整呼吸節(jié)律。第三步，從頭到腳逐漸放松，先放松頭部，接著放松面部、頸肩部、上臂、前臂、雙手，然后從前胸向下，先放松胸腔臟器、接著腹腔臟器、盆腔器官，然后從背部向下、腰部、臀部、大腿、小腿直至雙足。第四步，引導(dǎo)進(jìn)入美好的情境。第五步，從1數(shù)到20的數(shù)字加深法。第六步，加入暗示性的治療指令。要點(diǎn)：你的身體越來(lái)越放松，焦慮、不安、緊張、壓抑的心情已經(jīng)完全消除了，你現(xiàn)在很放松，你完全能掌控你的情緒和身體，面對(duì)挫折，你能勇敢選擇向前方邁進(jìn)，你變得自信、開(kāi)朗、有活力，今晚你會(huì)睡得很好，明早你醒來(lái)時(shí)會(huì)感覺(jué)身體非常輕松。第七步，喚醒。

在接受治療前，兩組患者均接受了睡眠衛(wèi)生教育，確保其有良好的睡眠衛(wèi)生。對(duì)照組給予rTMS，觀察組應(yīng)用漸進(jìn)性催眠放松和rTMS。

1.4 觀察指標(biāo)與療效判定

①比較觀察組與對(duì)照組的睡眠質(zhì)量差異：用PSQI量表評(píng)分，總得分0～21分，總分值愈高，則患者的睡眠質(zhì)量愈差；②評(píng)估治療前后兩組的HAMD-24及HAMA-14評(píng)分，觀察治療前后患者的情緒變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)分析中的數(shù)據(jù)進(jìn)行了處理。若計(jì)量資料數(shù)據(jù)滿足正常分布，則用（）表示，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)兩組進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，兩組間的比較使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表明兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PSQI評(píng)分

治療前兩組PSQI得分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PSQI評(píng)分在治療10d后進(jìn)行了兩組間的對(duì)比，結(jié)果顯示兩組PSQI得分均低于治療前（P＜0.05），而觀察組治療后的得分（7.80±1.61）分較對(duì)照組（11.10±2.92）分低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組PSQI 評(píng)分比較（）

表1 兩組PSQI 評(píng)分比較（）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

2.2 HAMA-14評(píng)分、HAMD-24評(píng)分

HAMA-14和HAMD-24得分在治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；10d后，兩組患者的HAMA-14得分和HAMD-24得分均較治療前低，而HAMA-14得分（9.85±3.80）分較對(duì)照組（13.10±5.16）分低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組HAMA-14 評(píng)分、HAMD-24評(píng)分比較（）

表2 兩組HAMA-14 評(píng)分、HAMD-24評(píng)分比較（）

注：與治療前相比較，*P＜0.05；與對(duì)照組相比較，#P＜0.05。

3 討論

失眠的危險(xiǎn)因素有很多，其中負(fù)性生活事件是導(dǎo)致失眠的重要原因，也是導(dǎo)致長(zhǎng)期失眠的原因。故很多失眠癥患者的身上會(huì)同時(shí)出現(xiàn)焦慮癥狀和抑郁癥狀，而焦慮和抑郁又會(huì)反過(guò)來(lái)加重失眠癥狀。目前失眠有多種治療方式：一是藥物治療，二是非藥物治療。非藥物療法包括心理療法、理療、中醫(yī)療法等[2-3]。治療失眠癥的首選方案是心理與行為療法。漸進(jìn)式催眠放松法屬于心理治療的一種治療方法，指的是在特定環(huán)境下通過(guò)逐步放松肌肉來(lái)減少精神壓力和緩解與心理壓力相關(guān)癥狀的治療方法。在進(jìn)行漸進(jìn)式催眠放松治療的時(shí)候，患者的注意力高度集中，能夠準(zhǔn)確感應(yīng)到催眠師的動(dòng)向和指引，從而減輕甚至消除其內(nèi)心深處的緊張和不安，接受催眠師的暗示性話語(yǔ)，并讓這些語(yǔ)句進(jìn)入自己的意識(shí)層，當(dāng)作自己本身的觀念去吸收，存儲(chǔ)在腦海中，應(yīng)用于生活。Pifarré P等[4]研究發(fā)現(xiàn)在壓力狀態(tài)下，由生理/心理程序誘導(dǎo)的放松可以與抗焦慮藥一樣有效地減少大腦活動(dòng)。

近年來(lái)，失眠的治療方法可謂是百花齊放，其中物理治療因其無(wú)創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越受到大家的重視[9]。rTMS是近年來(lái)比較受歡迎的一種療法，其機(jī)理是通過(guò)高強(qiáng)度的脈沖磁場(chǎng)來(lái)影響中樞神經(jīng)，由此產(chǎn)生電磁場(chǎng)，調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)的代謝及電生理活動(dòng)，更安全、耐受性更好。rTMS按頻率劃分：高頻＞1Hz和低頻＜1Hz。低頻rTMS對(duì)右前額葉背外側(cè)皮質(zhì)（DLPFC）和后頂葉皮質(zhì)（PPC）有明顯的抑制作用，增加5-羥色胺（5-HT）和γ-氨基丁酸（GABA）在大腦中釋放，其中5-羥色胺參與了睡眠，GABA是一種重要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑[10-11]，所以通過(guò)控制這兩種神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，就能提高睡眠質(zhì)量。一項(xiàng)包含120例慢性失眠患者的rTMS、藥物治療或心理治療的研究發(fā)現(xiàn)，rTMS治療改善了III期睡眠和REM睡眠周期[5]，表明rTMS在改善睡眠結(jié)構(gòu)方面有較好的作用。此外Nardone R[6]等通過(guò)PubMed和EMBASE檢索納入了15篇關(guān)于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)睡眠障礙患者的影響文章，表明rTMS作為一種非藥物療法，對(duì)長(zhǎng)期失眠具有良好的療效。

本文將漸進(jìn)性睡眠松弛和rTMS聯(lián)合應(yīng)用于失眠，與治療前相比，治療后PSQI得分明顯降低，且治療組的PSQI評(píng)分比對(duì)照組更低，提示漸進(jìn)式催眠放松法與rTMS治療相結(jié)合的治療方式能顯著改善失眠癥患者的PSQI評(píng)分，提高臨床治療效果[7]。失眠會(huì)使人產(chǎn)生負(fù)性的情緒變化，出現(xiàn)焦慮、抑郁的癥狀，而焦慮、抑郁的癥狀又會(huì)導(dǎo)致失眠癥患者夜不能寐，兩者相互促進(jìn)。本文對(duì)40名失眠癥患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中95%的患者治療前HAMA-14評(píng)分＞7分，HAMD-24分值＞8分的病人占92.5%，提示失眠者多有焦慮和抑郁的表現(xiàn)。本文中觀察組和對(duì)照組的患者經(jīng)漸進(jìn)式催眠放松法與rTMS相結(jié)合的方式治療，治療后HAMA-14、HAMD-24與治療前相比明顯降低，其中治療組的HAMA-14評(píng)分下降更顯著，可能與失眠癥狀的改善有關(guān)，也有可能是漸進(jìn)式催眠放松法有減緩焦慮情緒的作用，為進(jìn)一步驗(yàn)證此推測(cè)，我們需要在臨床工作中將該治療方式推廣應(yīng)用，深入研究和探討。