崔方圓

吉林省前衛(wèi)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130021

0 引言

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是臨床上常見的腦血管病之一，是指因腦部血供突然中斷而導(dǎo)致的腦組織壞死。本病的致殘率與致死率較高，嚴(yán)重威脅人們的生命安全和生活質(zhì)量。ACI的主要發(fā)病人群是老年人。近年來我國老年人口不斷增多，腦血管疾病尤其是腦梗死的發(fā)病率逐年升高。相關(guān)的研究指出，ACI發(fā)病后的6h內(nèi)為最佳的溶栓治療時(shí)間。在ACI的治療中，開通梗死血管的方法主要是靜脈溶栓和機(jī)械取栓。靜脈溶栓治療ACI主要是通過在靜脈中注射溶栓藥物溶解血栓，時(shí)間窗較窄[1]。而機(jī)械取栓時(shí)間窗相對較寬，是指用醫(yī)療器械經(jīng)過血管把血栓取出來，使血流恢復(fù)。目前臨床取栓的器械主要是支架。但支架取栓的過程中會造成血管內(nèi)皮損傷、小栓子易進(jìn)入遠(yuǎn)端小血管[2]。因此臨床應(yīng)選用藥物來彌補(bǔ)支架取栓的缺點(diǎn)。本次研究中我們?yōu)橛^察ACI患者在支架取栓時(shí)配合使用替羅非班，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均從本院就診的ACI患者中選取，均符合ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。時(shí)間為2019年7月-2020年6月。挑選原則遵循納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終入選120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同意參與研究；②病程不足6h；③首次發(fā)病，梗死類型為急性前循環(huán)腦梗死；④具有支架取栓的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②其他器官嚴(yán)重疾??；③惡性腫瘤；④造影劑過敏等治療禁忌；⑤精神疾病；⑥對本研究中藥物過敏。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的共120例。隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組60例，其中男37例，女23例；年齡47～75歲，平均（62.77±3.51）歲；發(fā)病至治療的時(shí)間0.8～5.9h，平均（2.92±0.61）h；其中頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞者7例（11.67%），大腦中動(dòng)脈閉塞者45例（75.00%），大腦前動(dòng)脈閉塞者8例（13.33%）。觀察組60例，其中男38例，女22例；年齡49～75歲，平均（62.73±3.181）歲；發(fā)病至治療的時(shí)間0.7～5.8h，平均（2.93±0.59）h；其中頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞者6例（10.00%），大腦中動(dòng)脈閉塞者46例（76.67%），大腦前動(dòng)脈閉塞者8例（13.33%）。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)對比，結(jié)果為P＞0.05。本研究的開展符合《赫爾辛宣言》的要求，已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核和批準(zhǔn)，且納入對象均已簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者應(yīng)用支架取栓治療。觀察組應(yīng)用支架取栓+替羅非班治療。支架取栓：將患者在手術(shù)床上擺放成仰臥位。在局部麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾。實(shí)施股動(dòng)脈穿刺，穿刺技術(shù)為Seldinger技術(shù)。置入血管鞘，實(shí)施腦血管造影，確定血栓的位置和側(cè)支代償情況。在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下送導(dǎo)管到達(dá)閉塞的血栓部位。沿著微導(dǎo)管置入支架，釋放支架。5min后同時(shí)撤回支架和微導(dǎo)管。再次實(shí)施血管造影，觀察血管是否通暢，對血管未通患者再次實(shí)施支架取栓。但同一閉塞血管機(jī)械取栓次數(shù)不得超過3次。對同一閉塞血管機(jī)械取栓次數(shù)達(dá)到3次后未達(dá)到良好效果，則需要放棄支架取栓治療。術(shù)后給予硫酸氫氯吡格雷片和阿司匹林腸溶片治療90d。硫酸氫氯吡格雷片1次/d，75mg/次。阿司匹林腸溶片1次/d，100mg/次。替羅非班治療：釋放支架后，對再灌注差和急性血栓形成的患者經(jīng)血管鞘注射替羅非班8μg/kg，3min注射完畢。之后靜脈泵注替羅非班24h，速度為每分鐘0.1μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中血管痙攣：手術(shù)過程中觀察患者是否發(fā)生顱內(nèi)血管持續(xù)性收縮。

（2）血管再通：術(shù)后24h行血管造影，再通情況根據(jù)造影劑通過目標(biāo)血管的情況判定；造影劑能充盈血管遠(yuǎn)端，造影劑充盈和清除的速度較快或比正常速度略小均可判定為血管再通。

（3）術(shù)后血管再閉塞：術(shù)后24h行血管造影，造影劑通過目標(biāo)血管的情況不符合上述再通標(biāo)準(zhǔn)的為血管再閉塞。

（4）術(shù)后腦出血：術(shù)后24h行血管造影，梗死范圍內(nèi)散在出血灶、存在血腫、硬膜下出血等均可判定術(shù)后腦出血。

（5）預(yù)后：治療后隨訪90d，根據(jù)改良Rankin量表判定衡量患者腦卒中后的功能恢復(fù)的結(jié)果，分?jǐn)?shù)高表示恢復(fù)差。＜3分為預(yù)后良好。

（6）血小板聚集率：使用血小板聚集分析儀測定。

（7）神經(jīng)功能：術(shù)前和術(shù)后27d用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（national institute of healthstroke scale，NIHSS）評價(jià)。分?jǐn)?shù)高表示神經(jīng)功能差。

（8）日?；顒?dòng)能力：術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后7d、術(shù)后30d以Barthel指數(shù)評分表評價(jià)，分?jǐn)?shù)高表示日?；顒?dòng)能力強(qiáng)。

（9）治療效果：以無效、好轉(zhuǎn)、顯效評估患者的治療效果。治療后患者的臨床癥狀和體征無改善或加重，生命體征不平穩(wěn)，神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重為無效。治療后患者的臨床癥狀和體征有一定改善，生命體征較穩(wěn)定，神經(jīng)功能損傷中度為好轉(zhuǎn)。治療后患者的臨床癥狀和體征有明顯改善，生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)功能損傷輕度為顯效?？傆行?（顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/60×100%。

（10）對比兩組患者術(shù)后7d的凝血指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示、行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示、以卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中血管痙攣、血管再通、術(shù)后血管再閉塞、術(shù)后腦出血發(fā)生率及預(yù)后情況的統(tǒng)計(jì)學(xué)對比

兩組患者術(shù)中血管痙攣、血管再通、術(shù)后血管再閉塞、術(shù)后腦出血的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的預(yù)后良好率為50.00%，對照組患者的預(yù)后良好率為25.00%，組間相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中血管痙攣、血管再通、術(shù)后血管再閉塞、術(shù)后腦出血發(fā)生率及預(yù)后情況的統(tǒng)計(jì)學(xué)對比[n（%）]

2.2 患者術(shù)前和術(shù)后27d血小板聚集率、NIHSS評分的統(tǒng)計(jì)學(xué)對比

兩組患者術(shù)前組間血小板聚集率、NIHSS評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后27d的血小板聚集率、NIHSS評分均優(yōu)于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后27d的血小板聚集率、NIHSS評分均優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后27 d 血小板聚集率、NIHSS 評分的統(tǒng)計(jì)學(xué)對比（）

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后27 d 血小板聚集率、NIHSS 評分的統(tǒng)計(jì)學(xué)對比（）

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后7d、術(shù)后30d生活活動(dòng)能力評分的統(tǒng)計(jì)學(xué)對比

兩組患者術(shù)前組間的生活活動(dòng)能力評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后1d、術(shù)后7d、術(shù)后30d生活活動(dòng)能力評分均高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后1d、術(shù)后7d、術(shù)后30d生活活動(dòng)能力評分均高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后7d、術(shù)后30d 生活活動(dòng)能力評分的統(tǒng)計(jì)學(xué)對比（）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后7d、術(shù)后30d 生活活動(dòng)能力評分的統(tǒng)計(jì)學(xué)對比（）

2.4 兩組治療效果的統(tǒng)計(jì)學(xué)對比

觀察組中治療顯效者有30例（50.00%），好轉(zhuǎn)者24例（40.00%），無效者有6例（10.00%），治療的總有效率達(dá)90.00%；對照組中治療顯效者19例（31.67%），好轉(zhuǎn)者26例（43.33%），無效者15例（25.00%），治療的總有效率為75.00%。在治療的總有效率方面，觀察組患者優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療效果的統(tǒng)計(jì)學(xué)對比[n（%）]

2.5 兩組術(shù)后7d凝血功能指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)對比

觀察組患者術(shù)后7 d 的凝血酶原時(shí)間（12.50±1.6 3）s，活化部分凝血活酶時(shí)間（29.93±2.35）s，凝血酶時(shí)間（16.28±2.06）s；對照組患者術(shù)后7d的凝血酶原時(shí)間（10.83±1.75）s，活化部分凝血活酶時(shí)間（27.25±2.33）s，凝血酶時(shí)間（14.80±2.41）s。與對照組相比，觀察組患者術(shù)后7d的凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間均更優(yōu)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

ACI是指各種原因?qū)е履X部血液供應(yīng)障礙，引起腦組織缺血、缺氧性壞死，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損，導(dǎo)致患者殘疾或死亡。顱內(nèi)大血管閉塞會導(dǎo)致ACI的發(fā)生，ACI患者占全部卒中患者的70%～80%[3]。ACI的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，涉及血管、血液、血液動(dòng)力學(xué)等多方面因素。以發(fā)病原因區(qū)分，可將ACI分為三類，即小動(dòng)脈閉塞性腦梗死、動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死和心源性栓塞性腦梗死，其中動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死最為常見。ACI患者在腦缺血后10min內(nèi)，缺血腦組織的神經(jīng)元就會發(fā)生不可逆性壞死，導(dǎo)致患者出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。越早恢復(fù)梗死血管的血流，患者的預(yù)后越能得到改善。支架取栓能比較快地開通梗死血管，恢復(fù)血流灌注。支架取栓是目前較為先進(jìn)、有效的ACI治療方式。支架取栓時(shí)，通過股動(dòng)脈穿刺將導(dǎo)絲、導(dǎo)管置于病變血管內(nèi)，置入并釋放支架，可快速疏通堵塞的腦血管，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，恢復(fù)腦缺血半暗帶的血供，改善患者的神經(jīng)功能和臨床癥狀[4-7]。2013年美國心臟學(xué)會/美國卒中學(xué)會發(fā)布的《缺血性卒中患者血管內(nèi)治療指南》指出，患者若存在以下情況，可行支架取栓治療：腦卒中前改良Rankin量表（mRS）評分為0～1分；病因?yàn)轭i內(nèi)動(dòng)脈或近端大腦中動(dòng)脈（MCA）閉塞；NIHSS評分≥6分；Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分（ASPECTS）≥6分等。支架取栓術(shù)后，患者僅需口服硫酸氫氯吡格雷片和阿司匹林腸溶片來維持治療效果，不需要像靜脈溶栓那樣使用大量的抗凝、溶栓藥物。因此支架取栓后通常不會發(fā)生出血癥狀。但是支架取栓需輔助藥物來提高治療效果。

替羅非班是一種非肽類酪氨酸衍生物，可占據(jù)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的交聯(lián)位點(diǎn)，阻止纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的結(jié)合過程，干擾血小板的交聯(lián)和聚集，起到防止血栓形成的作用。此外，替羅非班的半衰期短，起效的速度快，在停藥后數(shù)小時(shí)即可使血小板的功能恢復(fù)，不會增加出血的風(fēng)險(xiǎn)性[8]。本次研究中兩次以不同的方式使用替羅非班。釋放支架后，向動(dòng)脈內(nèi)推注負(fù)荷量的替羅非班可以防止新的血栓形成，并溶解小血栓。術(shù)后持續(xù)用藥24h，則可以進(jìn)一步起到抑制血栓形成的作用。支架取栓會對血管的內(nèi)皮造成損傷。替羅非班具有一定的促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)作用，能在一定程度上彌補(bǔ)機(jī)械取栓的缺點(diǎn)。ACI患者缺血、缺氧導(dǎo)致的神經(jīng)功能受損是導(dǎo)致其發(fā)生多種后遺癥、喪失活動(dòng)能力、預(yù)后不佳的主要原因。在治療ACI時(shí)，臨床上也將恢復(fù)患者的神經(jīng)功能作為治療重點(diǎn)。替羅非班具有一定的保護(hù)神經(jīng)元的作用，能提高內(nèi)源性、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的水平，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[9-10]。

本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者的預(yù)后良好率為50.00%，對照組患者的預(yù)后良好率為25.00%，組間相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后27d的血小板聚集率、NIHSS評分均優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后1d、術(shù)后7d、術(shù)后30d生活活動(dòng)能力評分均高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在治療的總有效率方面，觀察組患者優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組相比，觀察組患者術(shù)后7d的凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間均更優(yōu)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示ACI患者行支架取栓后應(yīng)用替羅非班在改善預(yù)后、預(yù)防血小板聚集、提高神經(jīng)功能、改善生活活動(dòng)能力方面效果明顯。