趙延發(fā)

汶上縣人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272500

0 引言

靜脈用藥是臨床治療時(shí)常見的一種途徑，而藥物配置是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不僅關(guān)系到用藥效果和安全，也會影響醫(yī)院的聲譽(yù)形象[1]。兒科患者由于身體發(fā)育不成熟，用藥必須更加謹(jǐn)慎，提高藥物配置的精細(xì)化程度，在保證治療效果的同時(shí)，減少不良反應(yīng)情況，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。在高桃美[2]的研究中，藥物配置時(shí)開展品管圈活動，采用“建圈—選定主題—設(shè)定目標(biāo)—收集數(shù)據(jù)—原因分析—制定對策—信息反饋”的流程，結(jié)果證明能降低藥物配置差錯率，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，患者及家屬的保健意識增強(qiáng)，對靜脈用藥及管理提出更高要求，降低靜脈用藥配置差錯率是工作基礎(chǔ)。本研究選取本院兒科診治的400例患兒為對象，分析了靜脈藥物配置的差錯及控制對策，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院兒科于2020年1月起，對靜脈藥物配置工作加強(qiáng)管理力度。從2019年7～12月選取靜脈用藥患兒400例作為研究對象，其中男217例，女183例；年齡3個(gè)月至12歲，平均（5.83±2.49）歲；用藥時(shí)間3～8d，平均（5.72±2.06）d；配藥次數(shù)每日2～4次，累計(jì)1236次。另選取2020年1～7月靜脈用藥患兒400例作為對照，其中男225例，女175例；年齡4個(gè)月至11歲，平均（5.74±2.60）歲；用藥時(shí)間3～9d，平均（5.53±2.42）d；配藥次數(shù)每日2～4次，累計(jì)1255次。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，兩組患兒的臨床資料無明顯差異（P＞0.05），可進(jìn)行比較。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》[3]，入組患兒經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室等檢查確診，符合靜脈用藥指征。納入要求：提供的病歷資料完整屬實(shí)；家長對本研究有正確認(rèn)識，能積極配合診療過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能損害患兒，血液和免疫系統(tǒng)疾病患兒，無法正常溝通患兒，存在藥物過敏或禁忌等。

1.3 方法

依據(jù)《基本藥物管理制度》《臨床用藥須知》等，對400例患兒的靜脈用藥配置進(jìn)行回顧分析，統(tǒng)計(jì)配置差錯事件并分析原因，然后制定針對性的控制措施，加強(qiáng)靜脈藥物配置管理工作，管理干預(yù)內(nèi)容如下。

（1）規(guī)范配置方法。①用藥前，核對患兒信息和藥品名稱，觀察瓶簽上的提示，根據(jù)溶媒量多少選擇相應(yīng)規(guī)格的空針。以固體藥液為例，溶媒量+藥量得到總量，也就是醫(yī)囑量。②對不同藥品種類進(jìn)行配置時(shí)，操作臺上的液體要少于5類；未調(diào)配藥物、調(diào)配成品，分別放置在指定位置，例如：未調(diào)配藥物置于治療車的下層，成品置于首層。③調(diào)配藥物時(shí)，按照“核對→查看→計(jì)算→配置”的流程進(jìn)行操作；檢查成品時(shí)，遵守“先對、再看、后掃描”的規(guī)程。要求醫(yī)務(wù)人員集中精力，不交談工作之外的話題。④在排藥間，對于名稱相近、包裝類似的藥物，相同名稱但不同規(guī)格的藥物，以及通用名稱相同但商品名不同的藥物，均要分開放置；設(shè)置單獨(dú)區(qū)域存放高危藥品，并使用警示標(biāo)識起到提醒作用。⑤為避免推泵漏液，在配置前準(zhǔn)備空針、針頭和針?biāo)ㄒ?guī)范連接；配置完成的成品，將其放置在藥箱內(nèi)，注意不能堆積過滿。若藥品容易產(chǎn)氣，應(yīng)回抽2mL空氣，靜置3～5min，配送途中減少晃動、顛簸。⑥嚴(yán)格單組配置，禁止同時(shí)配置兩組甚至多組TPN；配置完成后，在藥單后方做出標(biāo)識“√”，出倉前復(fù)查顏色、劑量、簽名、有無標(biāo)識。⑦合理改進(jìn)標(biāo)簽，如靜滴藥物使用大標(biāo)簽，靜推藥物使用小標(biāo)簽；標(biāo)簽中的內(nèi)容，突出劑量和用途，對字體進(jìn)行加粗，保證配置人員能清晰看到。

（2）落實(shí)管理制度。結(jié)合兒科工作特點(diǎn)，制定科學(xué)完善的管理制度，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核。在靜脈用藥集中調(diào)配中心，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)操作，常見如穿脫隔離衣、六步洗手法、佩戴無菌手套、消毒生物安全柜、無菌操作技術(shù)等。一般情況，以季度或半年度為單位考核1次，考核通過者方可上崗，未通過者繼續(xù)學(xué)習(xí)，并將考核結(jié)果通報(bào)全院。連續(xù)兩次考核未通過者，由護(hù)士長進(jìn)行談話，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行批評、懲罰。

（3）強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，主要從三個(gè)方面入手：①臨床知識。在臨床醫(yī)師的配合下，制定臨床疾病知識學(xué)習(xí)計(jì)劃，每周學(xué)習(xí)1～2個(gè)病種知識。學(xué)習(xí)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員參與查房、會診、治療等操作，和患兒及家屬加強(qiáng)溝通，詢問用藥后的自覺感受，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并處理。②藥學(xué)知識。每月組織1次科內(nèi)業(yè)務(wù)會議，對近期藥物配置工作進(jìn)行匯總，明確差錯事件和原因，提出改進(jìn)措施。在科主任的牽頭下，組建微信群用于學(xué)習(xí)藥學(xué)知識，關(guān)注藥學(xué)前沿發(fā)展情況，掌握新藥的作用機(jī)制、用法用量，提高用藥合理性和安全性。③護(hù)理技巧。因患兒比較特殊，護(hù)理服務(wù)中應(yīng)掌握一定溝通技巧，例如熟練使用肢體語言，通過微笑、撫觸、按摩、擁抱等傳遞信息，拉近護(hù)士和患兒之間的距離，避免患兒哭鬧、不配合，提高臨床依從性。

（4）開展安全教育。組織醫(yī)務(wù)人員開展安全教育活動，尤其是剛?cè)肼毴藛T、經(jīng)驗(yàn)欠缺人員必須參加。學(xué)習(xí)安全管理制度、相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合實(shí)際案例認(rèn)識到藥物配置差錯的危害，從而解決注意力不集中、易受環(huán)境干擾等問題，樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。具體工作中，遵循誰簽字、誰負(fù)責(zé)的原則，對出現(xiàn)的配置差錯事件，溯源、追究責(zé)任、進(jìn)行懲罰。通過安全教育，要求醫(yī)務(wù)人員多一些愛心、關(guān)心、同情心，為患兒提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

（5）注重院感環(huán)節(jié)。靜脈藥物配置中心潔凈環(huán)境是防控院感的重要一環(huán)，要想實(shí)現(xiàn)無菌管理，應(yīng)對工作人員進(jìn)行無菌宣傳，增強(qiáng)無菌觀念，嚴(yán)格按照消毒清潔制度開展操作。以一次性注射器為例，使用前檢查包裝是否完好，開封后檢查有無損壞，用后及時(shí)毀形處理。在配置間，監(jiān)測空氣中的微生物含量，定期對物品設(shè)備進(jìn)行檢查，將細(xì)菌含量控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。工作人員不能留長指甲，不涂指甲油，進(jìn)入配置間前規(guī)范洗手，對配置過程進(jìn)行監(jiān)管，對引起院感的危險(xiǎn)因素進(jìn)行識別、防范和應(yīng)對。

（6）優(yōu)化人員配置。對人力資源進(jìn)行合理調(diào)配，采用彈性排班制度，臨床護(hù)理服務(wù)人員數(shù)量適宜，不同層級的護(hù)士比例適當(dāng)，避免護(hù)士過度疲勞，違反操作規(guī)范而造成配置差錯。與此同時(shí)，在護(hù)士長的組織領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)理人員之間積極協(xié)作，保證藥物配置的連續(xù)性，避免發(fā)生中斷而造成差錯。另外，護(hù)士還要做好個(gè)人防護(hù)工作，參與培訓(xùn)活動、學(xué)習(xí)防護(hù)知識，在藥物配置過程中樹立預(yù)防保健意識，如正確佩戴一次性口罩，穿好防護(hù)衣，使用乳膠雙層手套等。

（7）差錯反向管理。在護(hù)理管理中，管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，對工作方式方法進(jìn)行創(chuàng)新。從政策角度看，對于藥物配置差錯問題，應(yīng)采用非懲罰性的制度，減輕工作人員的壓力負(fù)擔(dān)，鼓勵對差錯事件及時(shí)上報(bào)，營造成良好的管理氛圍。藥物配置差錯事件上報(bào)后，對事不對人，尋找問題原因，制定改進(jìn)措施，并進(jìn)行跟蹤反饋，在今后工作中積極防范，避免再次發(fā)生。另外，結(jié)合靜脈用藥特點(diǎn)和需求，對工作流程進(jìn)行優(yōu)化，減少外界環(huán)境中的干擾因素，降低藥物配置差錯發(fā)生率，保證用藥安全。

（8）重點(diǎn)對象管理。這里的重點(diǎn)對象，指的是實(shí)習(xí)生和新入職護(hù)士，他們剛進(jìn)入工作崗位，因缺少經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)險(xiǎn)意識薄弱，發(fā)生藥物配置差錯的概率高。對于他們的管理，一是擇優(yōu)帶教，對護(hù)理人員進(jìn)行帶教時(shí)，帶教老師應(yīng)增強(qiáng)責(zé)任心，“放手不放眼”，落實(shí)規(guī)章制度和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，幫助護(hù)士積累經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識。二是護(hù)士發(fā)揮主觀能動性，工作中做到三多：重點(diǎn)環(huán)節(jié)多提醒，制度落實(shí)情況多檢查，對護(hù)理服務(wù)和技術(shù)操作多學(xué)習(xí)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)藥物配置差錯類型和構(gòu)成比。

（2）強(qiáng)化管理干預(yù)前后，比較藥物配置差錯率、物品表面細(xì)菌陽性率。從工作態(tài)度、專業(yè)技術(shù)、醫(yī)患溝通、用藥管理等方面評估工作質(zhì)量，滿分100分[4]。

（3）通過調(diào)查問卷，測評患兒對用藥服務(wù)的滿意度，分為非常滿意、基本滿意、不滿意3個(gè)層級[5]?？倽M意度=（非常滿意+基本滿意）/400×100%。患兒無法獨(dú)立完成評估的，由家長協(xié)助完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用Excel表格記錄數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算采用SPSS 25.0軟件。差錯率、細(xì)菌陽性率和滿意率的表示形式是（例數(shù)，百分率），質(zhì)量評分的表示形式是（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差），分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。P＜0.05代表有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 藥物配置差錯類型

數(shù)據(jù)顯示，400例患兒中出現(xiàn)藥物配置差錯12例，以配置品項(xiàng)錯誤（33.33%）和數(shù)量錯誤（25.00%）為主，見表1。

表1 藥物配置差錯類型統(tǒng)計(jì)表（n，%）

2.2 藥物配置差錯率和工作質(zhì)量評分比較

數(shù)據(jù)顯示，強(qiáng)化管理干預(yù)后，藥物配置差錯率從3.00%降低至0.50%，物品表面細(xì)菌陽性率從8.75%降低至4.25%，工作質(zhì)量評分明顯提高，有顯著性差異（P＜0.05），見表2。

表2 藥物配置差錯率、細(xì)菌陽性率和工作質(zhì)量評分比較

2.3 用藥服務(wù)滿意度比較

數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)前有377例患兒對用藥服務(wù)給出滿意評價(jià)，干預(yù)后有390例患兒給出滿意評價(jià)，可見強(qiáng)化管理干預(yù)后的用藥服務(wù)滿意率明顯提高，有顯著性差異（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后患兒用藥服務(wù)滿意度比較[n（%）]

3 討論

兒科患者靜脈藥物治療時(shí)，要充分考慮小兒的身心特點(diǎn)，不僅器官組織發(fā)育不成熟，而且無法準(zhǔn)確表達(dá)自身想法和感受，因此提高了臨床治護(hù)難度。尤其是藥物配置時(shí)，必須樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，才能保證用藥安全。本研究對藥物配置差錯常見類型進(jìn)行總結(jié)，分析了差錯原因，并采取針對性的管理干預(yù)措施。

3.1 藥物配置差錯常見類型

結(jié)合大量實(shí)踐，兒科靜脈藥物配置差錯的常見類型有：①拿錯藥物，主要是外包裝相似造成藥品混淆，例如10%氯化鉀和氯化鈉針劑；②劑量計(jì)算錯誤，兒童用藥劑量一般根據(jù)體重或體表面積計(jì)算，多采用常量計(jì)算法、十字相乘法，缺點(diǎn)是口算易出錯，筆算耽誤時(shí)間；③溶媒選擇錯誤，一些藥品需用專用溶劑進(jìn)行溶解，pH值不當(dāng)會引起藥物沉淀、分解加快，影響用藥安全[6]；④配伍不當(dāng)，雖然外觀上沒有異常，但藥物功效已經(jīng)受到影響；⑤藥量抽取不準(zhǔn)確，主要是廣譜抗生素、生物制劑等，藥量不足無法達(dá)到有效濃度；⑥出現(xiàn)污染，主要是技術(shù)操作不規(guī)范引起，例如沒有正確佩戴口罩，切割安瓿時(shí)未對瓶頸鋸痕和砂輪消毒，加藥時(shí)反復(fù)穿刺輸液瓶塞等；⑦職業(yè)暴露，護(hù)士配置藥物時(shí)，需要暴露在藥品污染環(huán)境中，而且存在針刺風(fēng)險(xiǎn)，尤其是接觸細(xì)胞毒性藥物時(shí)，會威脅身體健康。

本研究以400例患兒為對象，結(jié)果顯示藥物配置差錯12例，配置品項(xiàng)錯誤占比33.33%，配置數(shù)量錯誤占比25.00%，配送錯誤占比16.67%，放回錯誤占比13.67%，標(biāo)簽缺失占比8.33%。

3.2 藥物配置差錯原因分析

兒科靜脈藥物配置差錯的原因，可以歸結(jié)為人和物兩個(gè)方面。

在人的原因上，主要是醫(yī)務(wù)人員馬虎大意，藥物配置時(shí)注意力不集中；或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不足，技術(shù)操作不熟練、不規(guī)范。①溶媒量計(jì)算錯誤。兒科用藥量低于成人，經(jīng)常出現(xiàn)1/2瓶、1/3支的情況，易造成多余的溶媒未排、排多、排少的情況[7]。例如：溶媒量看錯，溶媒規(guī)格的標(biāo)簽貼錯，非整瓶溶媒抽取不準(zhǔn)確等。②漏加藥物或加藥不準(zhǔn)確。瓶蓋未去就送至病房，有顏色的成品無色或顏色不正。例如：在治療車上，成品未放在第一層；同時(shí)加多組藥時(shí)，出現(xiàn)藥品漏加的情況；排藥錯誤但沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)等。

在物的原因上，主要和方法、制度、管理等有關(guān)。①推注泵漏液。兒童作為特殊患者群體，藥品用量、輸注速率均要嚴(yán)格控制。對新生兒、病情嚴(yán)重的患兒，經(jīng)常采用靜脈推注泵。推注泵漏液的原因有：針頭和針?biāo)ㄟB接不緊密，成品裝籃數(shù)量多造成擠壓，人工輸送過程導(dǎo)致成品顛簸，配置時(shí)反復(fù)穿刺瓶塞等。②配置給藥途徑錯誤。靜脈藥物配置時(shí)，主要分為靜脈滴注、靜脈推注兩種類型。醫(yī)護(hù)人員在藥物配置時(shí)，將這兩種方法配反。③相似藥品未嚴(yán)格查對。相似藥品包括外觀相似、用途相似、顏色相似等，排藥或調(diào)配時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行流程，導(dǎo)致相似藥品混放，繼而造成配置差錯，例如多巴胺和多巴胺丁胺，地塞米松和酚妥拉明，維生素B6和肌酐等。④未嚴(yán)格復(fù)核查對。成品藥物使用前，需要進(jìn)行復(fù)核查對。醫(yī)務(wù)人員復(fù)核查對時(shí)項(xiàng)目不全，只看包裝、不看藥名，看頭不看尾等，盲目追求速度，忽視了質(zhì)量。⑤制度管理不合理?，F(xiàn)行規(guī)章制度或排班模式下，因患者數(shù)量多、護(hù)理人員數(shù)量少，普遍存在較大壓力。而且兒科患兒因年齡小、認(rèn)知不足，護(hù)理難度相比于成人更高，更容易出現(xiàn)糾紛和矛盾[8-9]。在此背景下，靜脈藥物配置差錯發(fā)生率高。

3.3 藥物配置質(zhì)量控制措施

出現(xiàn)藥物配置差錯事件，輕則影響正常的治療效果，重則威脅生命安全，必須加強(qiáng)管理力度，提升工作質(zhì)量。在嵇利芹[10]的研究中，從人員、制度、藥品等多個(gè)層面入手，制定嚴(yán)格合理的質(zhì)量管理措施，結(jié)果顯示能保證兒童的用藥安全，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象，緩解家庭負(fù)擔(dān)。賀京京[11]在細(xì)胞毒藥物的配置中開展品管圈活動，分別在活動前、后選取60份細(xì)胞毒藥物進(jìn)行對比，結(jié)果顯示品管圈活動開展后，審方時(shí)間、排藥時(shí)間、配置時(shí)間、周轉(zhuǎn)天數(shù)均縮短，配置差錯率明顯降低，相關(guān)工作質(zhì)量得以改善。張瑩[12]則將基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的全面質(zhì)量管理，運(yùn)用在新生兒科高危藥品的使用中，結(jié)果顯示不良事件發(fā)生率降低，提高了醫(yī)務(wù)人員的用藥知識水平，促使臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量不斷提升。

本研究中的管理干預(yù)對策，包括規(guī)范配置方法、落實(shí)管理制度、強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)、開展安全教育、注重院感環(huán)節(jié)、優(yōu)化人員配置、差錯反向管理、重點(diǎn)對象管理8個(gè)方面。通過管理干預(yù)，首先提升醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，樹立安全意識和責(zé)任心，為崗位工作開展奠定基礎(chǔ)。其次，嚴(yán)格落實(shí)管理制度，尤其是規(guī)范藥物配置操作，從源頭上避免發(fā)生差錯事件[13-14]。最后，改進(jìn)人力資源管理水平，對實(shí)習(xí)生、新護(hù)士加強(qiáng)管理與指導(dǎo)，鼓勵上報(bào)差錯，發(fā)揮管理工作的積極作用。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，干預(yù)后藥物配置差錯率、細(xì)菌陽性率明顯降低，工作質(zhì)量評分明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），和嵇利芹的研究結(jié)果相近，說明以上管理干預(yù)措施具有一定成效，是避免藥物配置差錯、提升工作質(zhì)量的有效途徑。滿意度作為一項(xiàng)常見的評價(jià)指標(biāo)，能真實(shí)反映出患者及家屬的主觀感受[15]。本研究干預(yù)后患兒用藥服務(wù)滿意度明顯增高（P＜0.05），說明管理干預(yù)方案能獲得患兒及家長的認(rèn)可支持，有助于相關(guān)操作順利實(shí)施，構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系，規(guī)避醫(yī)療糾紛，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平持續(xù)提升。

綜上所述，兒科靜脈藥物配置差錯多見于品項(xiàng)錯誤和數(shù)量錯誤，通過加強(qiáng)管理控制，可降低差錯率、提高用藥服務(wù)水平。