陸石娣

廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院 病案室，廣東 中山 528429

0 引言

病案首頁(yè)是整份病案內(nèi)容和信息的濃縮，是患者相關(guān)信息的重要展示，可明確展示整份病案的主要內(nèi)容及其包含的重要信息。病案首頁(yè)共包括三個(gè)部分，其一是患者的基本情況；其二是患者的醫(yī)療情況，涉及患者的病情診斷、手術(shù)名稱等；其三是重要的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)或管理指標(biāo)。由此可見(jiàn)，病案首頁(yè)的內(nèi)容是醫(yī)院管理和決策中最基本、最重要的醫(yī)療信息，可為醫(yī)院提供各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，為醫(yī)院管理部門制訂醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)以及擬定實(shí)施方案提供準(zhǔn)確信息[1-2]。病案首頁(yè)的內(nèi)容，反映了患者的就醫(yī)信息。本研究選取某二甲醫(yī)院住院病案25835份病例，按各科比例每月選取75%病案檢查病案首頁(yè)，共檢查19376份病案并對(duì)其進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)住院病案首頁(yè)問(wèn)題的分布情況，并分析病案首頁(yè)出現(xiàn)錯(cuò)誤的原因，提出對(duì)應(yīng)的管理辦法，旨在提高住院病案首頁(yè)的書寫規(guī)范性，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取某二甲醫(yī)院2019年1～12月住院病案首頁(yè)25835份病例，按各科比例每月選取75%檢查并進(jìn)行問(wèn)題登記，2019年共檢查19376份病案，統(tǒng)計(jì)并分析其結(jié)果。

1.2 研究方法

根據(jù)國(guó)家發(fā)布的《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》中的標(biāo)準(zhǔn)，檢查2019年住院病案首頁(yè)情況，將有問(wèn)題的病案按具體原因用表格進(jìn)行錄入并統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄抽查的病案中出現(xiàn)問(wèn)題的病例，并計(jì)算出對(duì)應(yīng)的錯(cuò)誤率，包括病案首頁(yè)總體錯(cuò)誤率及病案基本信息錯(cuò)誤率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 21.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并以率（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2019年1～12月病案首頁(yè)總體問(wèn)題情況

抽查病案19376份，其中基本信息錯(cuò)誤5168份，錯(cuò)誤率為26.67%，見(jiàn)表1。

表1 2019 年1～12 月病案首頁(yè)總體錯(cuò)誤率情況

2.2 2019年1～12月病案基本信息錯(cuò)誤構(gòu)成情況

病案基本信息問(wèn)題，見(jiàn)表2。

表2 2019 年1～12 月病案基本信息錯(cuò)誤構(gòu)成情況

3 討論

病案記載著患者的醫(yī)療信息，是醫(yī)院的重要信息資料，而病案首頁(yè)則是整份病案信息的濃縮與概要，體現(xiàn)了整份病案最關(guān)鍵和最重要的內(nèi)容，是醫(yī)院進(jìn)行住院病案登記、疾病分類、審查等的主要依據(jù)。我國(guó)要求各級(jí)醫(yī)院都在住院病案首頁(yè)記錄病人的基本情況、住院醫(yī)療及診斷情況、住院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)情況等信息，它也是我們醫(yī)保經(jīng)辦工作辦理相關(guān)業(yè)務(wù)的重要依據(jù)。因此，病案首頁(yè)質(zhì)量是否合格關(guān)系重大，不僅是一個(gè)醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平的有效體現(xiàn)，同時(shí)也是影響國(guó)際疾病分類質(zhì)量、國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)質(zhì)量、疾病預(yù)測(cè)的一個(gè)重要因素?？梢酝ㄟ^(guò)病案首頁(yè)中基本情況與疾病情況兩部分的數(shù)據(jù)編制的住院病人疾病譜分析不同地區(qū)、不同性別、不同年齡、不同人群中疾病的發(fā)生和波動(dòng)情況，從而研究疾病發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律，預(yù)測(cè)疾病的發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)，達(dá)到疾病預(yù)防和監(jiān)控的目的。病案首頁(yè)的住院醫(yī)療信息數(shù)據(jù)分析與利用更是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、工作效率管理中的一個(gè)重要內(nèi)容，在病案首頁(yè)數(shù)據(jù)中，適用于病種醫(yī)療質(zhì)量分析的指標(biāo)約有30余項(xiàng)，這是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來(lái)源。病案首頁(yè)內(nèi)容填寫得完整、準(zhǔn)確，對(duì)于充分發(fā)揮病案資源和數(shù)據(jù)的價(jià)值和作用有重要意義。因此加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)量管理，使其信息及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，具有重要意義。鑒于此，需積極地分析掌握當(dāng)前病案首頁(yè)存在的問(wèn)題，并在此基礎(chǔ)上積極地探索有效的解決對(duì)策，才能夠促進(jìn)病案首頁(yè)質(zhì)量的不斷提升。本次研究中，通過(guò)對(duì)某二甲醫(yī)院的25835份住院病案首頁(yè)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，住院病案首頁(yè)存在的問(wèn)題包括如下幾類。

3.1 錯(cuò)誤原因分析

（1）患者基本信息：患者基本信息填寫不準(zhǔn)確，主要包括患者的身份證信息、付款方式、家庭住址以及聯(lián)系電話漏填或錯(cuò)填。對(duì)郵編未進(jìn)行核實(shí)，常與現(xiàn)實(shí)不相符；付款方式與費(fèi)用邏輯校驗(yàn)不過(guò)，對(duì)患者的基本信息沒(méi)有進(jìn)行二次核對(duì)，造成較多的基本信息資料的缺失，并且醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system,HIS）對(duì)于信息的審核以及處理并不全面，在醫(yī)療系統(tǒng)更新相關(guān)的數(shù)據(jù)后，系統(tǒng)后臺(tái)并沒(méi)有及時(shí)更新，導(dǎo)致相關(guān)的審核功能不全，對(duì)空缺的數(shù)據(jù)沒(méi)有嚴(yán)格地審查，等等，都是誘發(fā)出現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題的因素[3-4]。

（2）診斷、手術(shù)信息：通過(guò)本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，常見(jiàn)的主要診斷或主要手術(shù)及操作的相關(guān)數(shù)據(jù)填寫不當(dāng)，或?qū)⑷朐涸\斷列為主要診斷，或按照手術(shù)及操作發(fā)生順序填寫手術(shù)操作信息，使得第一個(gè)做的手術(shù)被選為主要操作。部分醫(yī)生在填寫臨床診斷時(shí)不嚴(yán)謹(jǐn)，概念不清晰，并且沒(méi)有統(tǒng)一的疾病診斷與手術(shù)及操作的對(duì)應(yīng)關(guān)系，導(dǎo)致病案首頁(yè)質(zhì)量存在較大的問(wèn)題。部分醫(yī)生對(duì)手術(shù)的級(jí)別、切口的愈合情況、是否擇期手術(shù)、麻醉方式等指標(biāo)的填寫概念不清，往往填寫不規(guī)范。

（3）病例分型：病例分型是指依據(jù)患者的病情將病例劃分，部分醫(yī)生在填寫病例分型時(shí)概念不清，很多病人住院后出現(xiàn)危急搶救的情況都填寫為B級(jí)的情況。

（4）病案管理：其一，醫(yī)院更加重視對(duì)患者的治療與護(hù)理，而忽視了對(duì)病案質(zhì)控，在對(duì)病案的質(zhì)控工作中，負(fù)責(zé)人僅僅一眼掃過(guò)，簽名即可，使病案的質(zhì)控工作流于形式，難以發(fā)現(xiàn)其中問(wèn)題；其二，缺乏對(duì)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)的重視，雖然醫(yī)院開(kāi)展了相關(guān)的培訓(xùn)課程，但針對(duì)性不強(qiáng)，不能有效地解決其中的關(guān)鍵問(wèn)題，且培訓(xùn)課時(shí)較短，難以進(jìn)行全面的培訓(xùn)；其三，不具備科學(xué)的反饋機(jī)制，當(dāng)病案首頁(yè)被檢查出存在問(wèn)題后，相關(guān)醫(yī)師并沒(méi)有在第一時(shí)間進(jìn)行改正，導(dǎo)致問(wèn)題病案長(zhǎng)期被積壓。

（5）醫(yī)護(hù)人員分布不均：正是由于醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員分布不均，醫(yī)師需負(fù)責(zé)多位住院患者的診治工作，其在病案首頁(yè)的書寫上花費(fèi)的時(shí)間較少，可能會(huì)出現(xiàn)某些選項(xiàng)書寫遺漏等問(wèn)題[5-6]。

3.2 管理對(duì)策

（1）加強(qiáng)病案首頁(yè)的質(zhì)量，定期進(jìn)行培訓(xùn)。根據(jù)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》，培訓(xùn)醫(yī)師正確填寫病案首頁(yè)的各個(gè)指標(biāo)。特別是將經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行一定的統(tǒng)計(jì)分析，比如有些項(xiàng)目是必填項(xiàng)和條件必填項(xiàng)，且不能用“-”表達(dá)，有些是邏輯校驗(yàn)，針對(duì)性提高病案首頁(yè)質(zhì)量。每一指標(biāo)的制定均有明確的意義，如提高住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進(jìn)精細(xì)化、信息化管理，為醫(yī)院提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全等。另外，還需培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的工作素養(yǎng)，尤其是職業(yè)道德以及工作責(zé)任心的培養(yǎng)，要求其盡量用心填寫病案首頁(yè)，減少出錯(cuò)次數(shù)。在此基礎(chǔ)上，要加強(qiáng)新入職醫(yī)護(hù)人員的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容主要包括病案書寫的基本知識(shí)、病案書寫規(guī)范、醫(yī)保知識(shí)等。通過(guò)規(guī)范化的崗前培訓(xùn)，使新入職的醫(yī)護(hù)人員能夠掌握病案的正確書寫方法，提升其病案書寫規(guī)范化意識(shí)，從而不斷提高病案首頁(yè)的填寫質(zhì)量。

（2）病案首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)控。嚴(yán)格把控病案首頁(yè)相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，主要診斷、主要手術(shù)、主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)以及相關(guān)記錄，每日將錄入后的首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行核查。質(zhì)控專員或臨床科室主任將病歷和首頁(yè)系統(tǒng)隨機(jī)進(jìn)行抽查，進(jìn)行重點(diǎn)審核。在醫(yī)院強(qiáng)化信息化建設(shè)方面，對(duì)于基本信息以及邏輯性的審核等處理更加智能化，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性[7-8]。

（3）獎(jiǎng)懲分明。將住院病案首頁(yè)問(wèn)題病歷加入績(jī)效考核中，使臨床醫(yī)師對(duì)其重視。為督促臨床醫(yī)師做到醫(yī)治患者的同時(shí)，及時(shí)、規(guī)范地完成病歷書寫，每月可不定期派專人進(jìn)行檢查，對(duì)臨床醫(yī)師的運(yùn)行病歷書寫進(jìn)行綜合檢查。

獎(jiǎng)勵(lì)方法：每季度末對(duì)每月抽查病歷檢查結(jié)果進(jìn)行累加，并進(jìn)行季度排名，對(duì)前三名優(yōu)秀科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。懲罰方法：每月對(duì)抽查病歷進(jìn)行匯總，對(duì)其問(wèn)題實(shí)行扣分制，扣分大于10分則對(duì)科室進(jìn)行懲罰。

（4）優(yōu)化病歷書寫。通過(guò)信息化管理，不僅可以簡(jiǎn)化病案書寫的流程，也能夠節(jié)約醫(yī)務(wù)人員時(shí)間，還能夠保證病案首頁(yè)的準(zhǔn)確性。應(yīng)用電子設(shè)備完成對(duì)病案首頁(yè)的電子化書寫[9-10]。通過(guò)計(jì)算機(jī)編程，要求病案首頁(yè)具備較高的邏輯性，其中的一些患者基本信息等重要內(nèi)容設(shè)置為必填選項(xiàng)，假如醫(yī)師出現(xiàn)遺漏，不能保存并提示錯(cuò)誤信息。另外由于病案首頁(yè)的填寫中會(huì)用到較多的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，為了保證專業(yè)術(shù)語(yǔ)的準(zhǔn)確性以及減少填寫的時(shí)間，可將專業(yè)術(shù)語(yǔ)設(shè)計(jì)成為專有菜單，醫(yī)務(wù)人員在填寫專業(yè)術(shù)語(yǔ)時(shí)，可直接從下拉菜單中選擇，大大簡(jiǎn)化了填寫流程，使其更加簡(jiǎn)便。在書寫病案首頁(yè)的頁(yè)面下方，嵌入《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》中住院病案首頁(yè)每個(gè)指標(biāo)的填寫說(shuō)明，方便醫(yī)師不確定如何書寫時(shí)點(diǎn)擊查詢。對(duì)于電子化病案而言，其優(yōu)勢(shì)在于擁有較高的準(zhǔn)確性，在出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)還能夠及時(shí)修改[11-12]。

（5）構(gòu)建信息化平臺(tái)。醫(yī)院需構(gòu)建信息化平臺(tái)，優(yōu)化電子病歷、醫(yī)院信息系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)等，使病案首頁(yè)所需要的信息能夠直接從以上的系統(tǒng)中導(dǎo)入，極大縮短病案首頁(yè)的填寫時(shí)間，也能夠有效避免人為失誤，準(zhǔn)確率大大提高。

（6）建立查對(duì)流程。針對(duì)病案首頁(yè)的書寫建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟閷?duì)流程，可采取三次查對(duì)流程。第一次由第一次書寫者在完成書寫后自己進(jìn)行查對(duì)，第二次由接班人員再次進(jìn)行查對(duì)，第三次在病案被送到病案室后，由上級(jí)護(hù)士再進(jìn)行一次查對(duì)。以上查對(duì)過(guò)程中，每一次查對(duì)后，如果發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)存在問(wèn)題，則要及時(shí)進(jìn)行登記，并與書寫者進(jìn)行溝通，及時(shí)根據(jù)錯(cuò)誤情況進(jìn)行更正。而上級(jí)護(hù)士則要對(duì)病案首頁(yè)出現(xiàn)的錯(cuò)誤、問(wèn)題進(jìn)行匯總、分析，并提出整改措施，然后組織全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，共同對(duì)整改措施進(jìn)行完善，形成有效的解決方案。通過(guò)以上三次查對(duì)流程的干預(yù)，可使病案首頁(yè)的書寫錯(cuò)誤得到有效的控制。

（7）加強(qiáng)法制教育，提升質(zhì)量控制意識(shí)。在醫(yī)院內(nèi)部積極地開(kāi)展相關(guān)的法制教育，組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病例書寫基本規(guī)范》等內(nèi)容，提升醫(yī)護(hù)人員的法治觀念，使其從根本上意識(shí)到病案首頁(yè)質(zhì)量控制的重要性。通過(guò)法治教育能夠使醫(yī)護(hù)人員明確地掌握自己的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，以及發(fā)生醫(yī)療事故的重大責(zé)任，以此來(lái)提升醫(yī)護(hù)人員的自我保護(hù)法律意識(shí)，提升其病案書寫質(zhì)量控制意識(shí)，從而督促其以更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度完成每一份病案首頁(yè)的書寫工作和管理工作。

綜上所述，住院病案病歷質(zhì)量的有效管理，可有效地防止醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全，完善各項(xiàng)病歷管理制度，對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷的書寫，確保提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。