張紅軍

（東光縣醫(yī)院，河北 滄州 061600）

一、相關(guān)概念

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主要責任主體，為全民提供基本醫(yī)療服務(wù)，不以營利為目的。公立醫(yī)院在發(fā)展過程中需要投入一定的資金，要注重投入產(chǎn)出比。全面預(yù)算工作貫穿于醫(yī)院各環(huán)節(jié)的工作，因此預(yù)算管理的系統(tǒng)性較強。公立醫(yī)院通過全面預(yù)算管理體系的應(yīng)用，能夠促使各項資源得到有效分配。為了確保各環(huán)節(jié)工作都順利完成公立醫(yī)院預(yù)算管理要求，需要針對全面預(yù)算管理進行深入研究，通過事前編制、事中執(zhí)行、事后考核三個環(huán)節(jié)的體系，實現(xiàn)對預(yù)算全過程的監(jiān)督管理。只有確保預(yù)算各環(huán)節(jié)的管理機制趨于科學(xué)，才能為醫(yī)院的健康發(fā)展保駕護航。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的問題

（一）預(yù)算管理的制度與組織體系不完善

第一，很多公立醫(yī)院內(nèi)部沒有結(jié)合預(yù)算編制、執(zhí)行、考核等各環(huán)節(jié)建立管理制度，各環(huán)節(jié)的工作較為混亂。

第二，很多公立醫(yī)院的預(yù)算管理工作僅由醫(yī)院的財務(wù)部門負責。很多公立醫(yī)院內(nèi)部各層級人員不了解自身在預(yù)算管理中的任務(wù)，沒有結(jié)合自身的職責參與到預(yù)算管理中，不利于預(yù)算工作的全員參與。同時，很多公立醫(yī)院管理者不了解預(yù)算項目的特點，沒有對預(yù)算開展統(tǒng)籌規(guī)劃，預(yù)算管理的相關(guān)管控規(guī)定沒有得到執(zhí)行。

（二）預(yù)算編制的方法不科學(xué)

部分公立醫(yī)院在編制預(yù)算時僅采用增量預(yù)算編制方法，沒有結(jié)合不同項目的特點采用零基預(yù)算，導(dǎo)致所編制的預(yù)算不符合醫(yī)院實際要求。主要原因是很多醫(yī)院在編制預(yù)算時存在敷衍了事的問題，沒有認識到預(yù)算編制是預(yù)算管理工作的重點，導(dǎo)致后續(xù)預(yù)算執(zhí)行的依據(jù)不夠科學(xué)。

（三）預(yù)算執(zhí)行、分析不力

第一，在預(yù)算執(zhí)行過程中，很多公立醫(yī)院沒有建立針對預(yù)算執(zhí)行的動態(tài)監(jiān)控機制，僅在預(yù)算超支時才對其原因進行分析。

第二，在預(yù)算分析環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院沒有建立多維度的分析體系，分析機制過于關(guān)注財務(wù)指標，忽視了非財務(wù)指標。很多醫(yī)院內(nèi)部的各部門沒有定期判斷預(yù)算資金支出的進度，員工無法在預(yù)算執(zhí)行中調(diào)整自身工作。

（四）預(yù)算考核不合理

很多公立醫(yī)院的預(yù)算考核工作沒有結(jié)合不同維度的指標，在考核中過于關(guān)注產(chǎn)出指標，忽視了其他維度的指標，不利于促使員工重視各環(huán)節(jié)的工作。醫(yī)院沒有分析預(yù)算的各維度指標，導(dǎo)致預(yù)算考核工作不夠合理。同時，很多公立醫(yī)院在構(gòu)建預(yù)算考核體系的過程中，沒有使醫(yī)院的預(yù)算管理和績效考核相關(guān)聯(lián)，預(yù)算考核的結(jié)果未與人員的獎懲掛鉤，不利于提高人員參與預(yù)算管理的積極性。

（五）預(yù)算管理的信息化水平不高

預(yù)算管理工作強調(diào)全員參與、全過程管理，涉及醫(yī)院內(nèi)部的全體成員與各項管理活動，對各類數(shù)據(jù)的要求較高，需要公立醫(yī)院通過信息技術(shù)實現(xiàn)對預(yù)算各環(huán)節(jié)的優(yōu)化。但是很多公立醫(yī)院在開展預(yù)算編制時，仍使用Excel表格，沒有通過信息系統(tǒng)建立預(yù)算編制體系，不利于提高預(yù)算編制的合理性。因此醫(yī)院在實施全面預(yù)算管理的過程中，無法依托醫(yī)院的信息化管理平臺提高預(yù)算管理工作的質(zhì)量和效率。

三、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的對策

（一）改進預(yù)算制度與組織體系

1.優(yōu)化公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理制度

公立醫(yī)院需要制定《全面預(yù)算管理辦法》，對預(yù)算工作進行統(tǒng)籌管理［1］。公立醫(yī)院需要明確預(yù)算管理的基本內(nèi)容，規(guī)范預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、考評的標準與要求，明確預(yù)算的組織架構(gòu)與管理范圍。醫(yī)院需要針對全面預(yù)算管理落實管理要求與標準，通過制定預(yù)算編制、執(zhí)行、控制、考核等方面的實施細則，規(guī)范各項工作的流程。

2.完善公立醫(yī)院預(yù)算管理組織

第一，成立預(yù)算管理辦公室。公立醫(yī)院需要對預(yù)算管理辦公室的職責進行細分，分解為管理機構(gòu)和考核機構(gòu)。預(yù)算管理辦公室負責預(yù)算管理協(xié)同，促使各部門在預(yù)算工作中實現(xiàn)平衡與協(xié)調(diào)，以減少預(yù)算的風險。預(yù)算管理考核機構(gòu)包括人力資源部、審計部等部門，負責監(jiān)督預(yù)算管理的執(zhí)行情況，從醫(yī)院整體的角度分析預(yù)算管理工作的效果，對醫(yī)院內(nèi)各層級人員工作情況進行考核。

第二，建立預(yù)算的歸口管理機制。公立醫(yī)院要針對歸口部門定期開展考核，分析歸口部門工作情況，形成預(yù)算管理脈絡(luò)，從而促使各管理部門的預(yù)算管理工作要求貼近公立醫(yī)院的管理實際，減少信息不對稱帶來的不利影響。

（二）優(yōu)化預(yù)算編制方法

1.優(yōu)化收入預(yù)算編制方法

針對醫(yī)院內(nèi)部和業(yè)務(wù)次數(shù)相關(guān)的收入，需要分析交易次數(shù)及次均費用，例如住院收入、床位收入，結(jié)合次均費用和業(yè)務(wù)量開展預(yù)算編制。針對無法結(jié)合業(yè)務(wù)量來預(yù)測的收入，可以按照收入占科室總收入的比例，對不同科室進行分析，以此開展預(yù)算編制。

2.優(yōu)化支出預(yù)算編制方法

為了確保公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理制度更加細致，公立醫(yī)院要制定合理的預(yù)算編制方法，在編制預(yù)算時要結(jié)合不同醫(yī)療工作的特點對預(yù)算要求進行分析。預(yù)算編制方法包括增量預(yù)算、零基預(yù)算等，支出預(yù)算的種類較多，公立醫(yī)院在編制支出預(yù)算時，需要結(jié)合不同的支出進行恰當編制。

首先，在公立醫(yī)院規(guī)模變動不大的情況下，對不隨著業(yè)務(wù)量變動而變動的人員經(jīng)費、無形資產(chǎn)攤銷、固定資產(chǎn)折舊等方面的費用，采用增量預(yù)算，在此基礎(chǔ)上開展預(yù)算編制。

其次，對和業(yè)務(wù)量支出相關(guān)的材料費用、藥品費用、人員績效等方面的支出，要結(jié)合公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)量，以彈性預(yù)算的方法開展預(yù)算編制。

最后，酌量性費用是否支出，對公立醫(yī)院的長期競爭力有重要影響，但是并不影響當前業(yè)務(wù)開展，包括人員進修費、差旅費以及設(shè)備維修保養(yǎng)費等費用，在編制酌量性費用預(yù)算時需要結(jié)合歷史數(shù)據(jù)以及公立醫(yī)院下一年度的工作安排，采用零基預(yù)算的方法。醫(yī)院要認識到，當前越來越多公立醫(yī)院借助零基預(yù)算的方法提高了預(yù)算編制水平，但零基預(yù)算對預(yù)算編制工作要求較高，且編制工作量較大。因此，在編制預(yù)算時，只有有必要使用零基預(yù)算的項目才使用零基預(yù)算法，對具有規(guī)律性的項目可以采用增量預(yù)算的方法。

（三）強化預(yù)算執(zhí)行與分析

在預(yù)算執(zhí)行過程中要強調(diào)剛性要求，實現(xiàn)對預(yù)算的有力控制。

1.明確醫(yī)院內(nèi)部各主體的要求

醫(yī)院內(nèi)部各主體是全面預(yù)算管理的參與者，公立醫(yī)院要通過明確醫(yī)院內(nèi)部各主體的責任，落實預(yù)算管理工作的要求，確保各層級人員能夠結(jié)合自身的職責完成預(yù)算工作任務(wù)。公立醫(yī)院在建立預(yù)算執(zhí)行體系時，需要明確內(nèi)部各主體的要求。各部門在編制預(yù)算時，需要針對預(yù)算目標形成規(guī)劃方案，由院長辦公室牽頭確定預(yù)算目標，落實具體的管理規(guī)劃。公立醫(yī)院需要加強預(yù)算管理，將執(zhí)行要求細化到具體的項目維度，由醫(yī)院的項目負責人對預(yù)算工作負責，實現(xiàn)對預(yù)算的規(guī)范管理，防范醫(yī)院內(nèi)部產(chǎn)生預(yù)算超支、浪費等問題，以確保預(yù)算目標的順利達成［2］。

2.對公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行過程進行有效監(jiān)控

第一，加強事前監(jiān)控。事前監(jiān)控指的是在預(yù)算發(fā)生之前，對預(yù)算支出進行審批，通過提前控制，在偏差發(fā)生之前進行管理。公立醫(yī)院在各項費用支出之前需要進行審批，審批過程中需要分析預(yù)算是否超支、相關(guān)經(jīng)濟活動是否合理，做到無預(yù)算不支出，通過預(yù)算規(guī)范支出，防范浪費現(xiàn)象的出現(xiàn)，以確保預(yù)算目標的達成。

第二，加強對預(yù)算的事中管理。事中管理要求公立醫(yī)院在開展預(yù)算工作時，對執(zhí)行情況進行定期分析，出具預(yù)算分析報告，將預(yù)算執(zhí)行情況與目標進行對比，分析醫(yī)院內(nèi)部各歸口部門在預(yù)算執(zhí)行過程中是否存在重大差異。當預(yù)算執(zhí)行存在重大差異時，要求公立醫(yī)院分析預(yù)算工作進度，從而實現(xiàn)對預(yù)算的把控，確保預(yù)算工作的有效性，實現(xiàn)對預(yù)算的規(guī)范管理。

3.健全公立醫(yī)院的預(yù)算分析流程

第一，公立醫(yī)院需要完善預(yù)算分析流程，預(yù)算分析流程需要實現(xiàn)對預(yù)算管理的有效分析。近年來，我國公立醫(yī)院的收入成本結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大變化，一系列政策的實施對醫(yī)院的各項工作產(chǎn)生了巨大影響，因此公立醫(yī)院需要在預(yù)算執(zhí)行過程中開展分析，為預(yù)算考核、獎懲提供依據(jù)。

公立醫(yī)院的預(yù)算分析按照分析對象的不同，可以分為院級、部門級、項目級。每個季度公立醫(yī)院內(nèi)部各部門都需要將自身的工作情況上報，由預(yù)算管理辦公室進行匯總與分析，預(yù)算管理辦公室在統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)院整體情況的基礎(chǔ)上，判斷預(yù)算是否存在差異，然后將預(yù)算分析報告提交給醫(yī)院的管理層進行審議，管理層審議之后召開預(yù)算回顧會，分析各部門預(yù)算工作的完成情況以及資金執(zhí)行進度，從而優(yōu)化各部門下一季度的預(yù)算工作。在預(yù)算分析中需要注重預(yù)算目標值與預(yù)算實際值，結(jié)合預(yù)算存在的差異改進下一階段的預(yù)算管理機制，通過對預(yù)算的分析工作，落實管理要求。

第二，公立醫(yī)院的預(yù)算分析需要注重預(yù)算工作的重點，即預(yù)算工作的任務(wù)完成度、資金執(zhí)行情況、目標完成情況等，需要分析預(yù)算執(zhí)行的有效性。在分析過程中不僅要重視財務(wù)指標，還要重視非財務(wù)指標，例如患者滿意度、藥物占比等非財務(wù)指標。各職能部門在每個季度的預(yù)算回顧會上匯報預(yù)算的執(zhí)行情況，分析自身是否完成了工作計劃。

（四）改進預(yù)算考核

1.分析投入環(huán)節(jié)

針對投入環(huán)節(jié)需要從預(yù)算編制合理性、預(yù)算上報及時性、項目立項科學(xué)性等方面進行分析，分析醫(yī)院的預(yù)算項目立項是否有效，判斷預(yù)算執(zhí)行過程中各層面的工作執(zhí)行情況，確保預(yù)算編制更具有科學(xué)性。需要分析預(yù)算編制過程中相關(guān)資料是否充分、依據(jù)是否合理，避免預(yù)算上報不及時、預(yù)算格式不規(guī)范等問題。

2.分析過程環(huán)節(jié)

過程環(huán)節(jié)需要判斷在預(yù)算執(zhí)行過程中，是否及時對自身預(yù)算執(zhí)行工作進行分析，在存在較大偏差時及時調(diào)整自身的工作，判斷預(yù)算調(diào)整時調(diào)整的依據(jù)是否充分，是否將預(yù)算監(jiān)督的要求落實到具體的歸口部門。

3.分析產(chǎn)出環(huán)節(jié)

產(chǎn)出環(huán)節(jié)要求分析預(yù)算完成率、項目執(zhí)行率等方面的指標。

4.分析效果環(huán)節(jié)

效果環(huán)節(jié)要求分析社會效益、公眾滿意度、經(jīng)濟效益等方面的指標，從經(jīng)濟效益指標來看，需要判斷醫(yī)院的各項設(shè)備回報率。例如，A公立醫(yī)院在全面預(yù)算績效評價的過程中，結(jié)合不同維度的指標體系，細化具體的二級指標，并通過德爾菲法確定不同二級指標的權(quán)重，以此來對預(yù)算進行細致評價（見表1）。

表1 A公立醫(yī)院預(yù)算績效考核表

公立醫(yī)院建立一套完善的預(yù)算績效考核體系，能夠促使醫(yī)院的管理者更加細致地了解預(yù)算執(zhí)行的效果，檢驗預(yù)算工作的完成情況，將預(yù)算管理工作的效果和員工激勵機制掛鉤，促使預(yù)算更加科學(xué)，改善傳統(tǒng)模式下“重分配、輕管理”的問題，督促醫(yī)院內(nèi)部全體成員主動參與到醫(yī)院預(yù)算管理的過程中。

（五）提高預(yù)算管理信息化水平

全面預(yù)算管理工作涉及公立醫(yī)院內(nèi)部各項工作的管理流程，可通過以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的信息化建設(shè)，實現(xiàn)對預(yù)算工作各環(huán)節(jié)的細致管理。公立醫(yī)院要結(jié)合自身的組織特點，加強信息系統(tǒng)建設(shè)，通過應(yīng)用大數(shù)據(jù)、云計算等技術(shù)，為預(yù)算管理工作的開展提供有效支持，促使預(yù)算工作更加規(guī)范。公立醫(yī)院需結(jié)合自身的實際情況，對預(yù)算管理工作進行細致分析［3］。

第一，公立醫(yī)院需要在醫(yī)院的物資管理系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)等管理系統(tǒng)之間建立數(shù)據(jù)接口，為醫(yī)院內(nèi)部各項數(shù)據(jù)流通提供支持。

第二，公立醫(yī)院內(nèi)部需要建立預(yù)算編制、控制、執(zhí)行等各環(huán)節(jié)的信息化管理系統(tǒng)。針對預(yù)算編制，建立在線編報模塊，各歸口部門可以通過信息系統(tǒng)開展預(yù)算編制。在預(yù)算執(zhí)行中，建立預(yù)算監(jiān)控機制，當預(yù)算項目資金超支時發(fā)出預(yù)警，使其無法通過相關(guān)的支出申請。在執(zhí)行過程中，各主體可以通過預(yù)算管理系統(tǒng)分析預(yù)算執(zhí)行進度等數(shù)據(jù)，不斷改進預(yù)算工作。在預(yù)算考評中，借助信息系統(tǒng)實現(xiàn)對考評數(shù)據(jù)的采集與分析，進行自動化考評，有效解決傳統(tǒng)管理模式下數(shù)據(jù)采集不及時、部門溝通不暢等一系列問題，從而使公立醫(yī)院實現(xiàn)對預(yù)算進度的實時掌控。

四、結(jié)語

本文以公立醫(yī)院為研究對象，對公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作進行研究，認為公立醫(yī)院的預(yù)算管理體系對醫(yī)院至關(guān)重要。公立醫(yī)院在未來要建立完善的管理機制，促使預(yù)算管理體系貫穿醫(yī)院的各環(huán)節(jié)、各流程，實現(xiàn)對預(yù)算的科學(xué)化與規(guī)范化管理。通過優(yōu)化醫(yī)院全面預(yù)算管理的各項管理機制，幫助公立醫(yī)院實現(xiàn)健康發(fā)展的目標。